[科普中國]-假膜性腸炎

假膜性腸炎是一種急性腸道炎癥，多發(fā)生在50～60歲的中年人，女性多于男性。因在小腸或結(jié)腸的壞死黏膜表面覆有一層假膜而得名，本病易發(fā)生在大手術(shù)和應(yīng)用廣譜抗生素后，故又有人稱之為手術(shù)后腸炎、抗生素性腸炎。假膜性腸炎的實質(zhì)是腸道內(nèi)菌群生態(tài)平衡失調(diào)，腸道菌群通過以下機制起到非特異性免疫作用：①H2O2作用；②細菌毒素作用；③占位性保護作用；④有機酸的作用；⑤爭奪營養(yǎng)作用?？梢娪谛菘?、心力衰竭、尿毒癥、結(jié)腸梗阻、糖尿病、白血病、再生障礙性貧血、心肺慢性疾病等。

病因假膜性腸炎是由兩種菌群產(chǎn)生毒素致病。

1.難辨梭狀芽胞桿菌

難辨梭狀芽胞桿菌是與抗生素相關(guān)的假膜性腸炎的重要發(fā)病原因，1935年由Hall等首先從嬰兒的糞便中分離出來的細長的嚴格厭氧的革蘭陽性桿菌。這種細菌是體內(nèi)常駐細菌存在于正常人的腸道中。在未接受抗生素治療的患者中，難辨性梭狀芽胞桿菌數(shù)量僅占厭氧菌的2%～3%，細菌產(chǎn)生的毒素少，甚至不產(chǎn)生對人體致病的毒素。人群中難辨梭狀芽胞桿菌的檢出率為5%～13%，正常情況下這些細菌互相制約，不能大量繁殖，也不會導(dǎo)致發(fā)病。長期使用大量抗生素，能抑制腸道內(nèi)各類細菌的生長，不受抗生素影響的耐藥性難辨梭狀芽胞桿菌則迅速繁殖，大便中的難辨梭狀芽胞桿菌可高達厭氧菌的10%～20%，產(chǎn)生大量的外毒素，引起黏膜壞死、滲出性炎癥伴假膜形成，在所有假膜性腸炎的大便中都幾乎可找到這種外毒素。

2.凝固酶陽性的溶血性耐藥金黃色葡萄球菌

當使用大量廣譜抗生素后（如土霉素、氯霉素、四環(huán)素、氨芐青霉素、先鋒霉素等）抑制了腸道內(nèi)包括大腸桿菌在內(nèi)的各種菌群，耐藥的金黃色葡萄球菌則大量繁殖產(chǎn)生外毒素，導(dǎo)致假膜性腸炎的發(fā)生。把這類患者的糞便涂片做革蘭染色可找到成堆的球菌，如將這種細菌產(chǎn)生的毒素給動物注射也可以發(fā)生假膜性腸炎。

臨床表現(xiàn)本病一般發(fā)生于腫瘤、慢性消耗性疾病及大手術(shù)后應(yīng)用抗生素的過程中，大多數(shù)起病急驟，病情發(fā)展迅速。發(fā)病時間最早的可在開始用藥后幾小時，但也可在停藥后3周左右，約有20%的患者在停抗生素后2～10天內(nèi)起病。

1.發(fā)熱

10%～20%的患者發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高，個別的可呈現(xiàn)類白血病反應(yīng)樣血象。輕型患者多呈中等發(fā)熱，重型患者可出現(xiàn)高熱。

2.腹瀉

是本病突出的癥狀。由于黏膜炎癥及外毒素刺激損害了病變腸管的吸收功能，影響腸道對腸內(nèi)容物的吸收，使腸壁向腸腔內(nèi)分泌的水、鈉增加，液體滲入腸腔，造成大量腸液積聚引起腹瀉。腹瀉的程度取決于細菌的數(shù)量、毒力的大小以及患者的抵抗力。輕者一天數(shù)次稀便或十數(shù)次水樣便，停用原使用的抗生素，投有針對性的藥物后可治愈；重者出現(xiàn)嚴重的腹瀉，排出有腥臭味膿性黏液血便，每天可多達20～30次，每天排便量可達4000ml，甚至多達10000ml。糞便中時有血或斑塊樣假膜出現(xiàn)，感染金黃色葡萄球菌往往是草綠色水樣便，難辨梭狀芽胞桿菌可為黃色蛋花樣稀水便。如出現(xiàn)中毒性腸麻痹不能排除積聚在腸腔內(nèi)的大量液體，腹瀉次數(shù)反而減少，但病情變得更加嚴重。腹瀉一般在停藥后5～8天即停止，個別可持續(xù)2～3周，甚至兩個月。腹瀉可分兩型：一為大量綠色水樣便，可類似霍亂。每天在便量4000～5000ml，致使體液大量丟失，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，再由細菌霉素和壞死組織霉素的吸收而致代謝性中毒?；颊咄霈F(xiàn)休克，此時可有少尿，甚至明功能不全的表現(xiàn)。另一型為黃綠色黏液便，每天3～4次，多至10余次，量少，部分有血便。

3.腹痛、腹脹

在炎癥及腸液毒素的刺激下腸管呈痙攣性收縮從而引起不同程度的腹痛，重者可很劇烈伴有早期的腸鳴音亢進。腸管蠕動功能紊亂后，不能有效地排空積聚腸內(nèi)的液體和氣體導(dǎo)致腹脹。假膜性腸炎是在頻繁腹瀉的同時出現(xiàn)腹脹而不同于一般的腹瀉。嚴重者可有典型的中毒性巨結(jié)腸癥癥狀，重者有腹痛、腹脹、腸型、全腹肌抵抗和壓痛、腸鳴減弱或消失。有腸壞死、穿孔者出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，全腹肌出現(xiàn)明顯的抵抗、壓痛反跳痛，腹脹更為明顯，全身的中毒癥狀更加重，以致陷入感染中毒性休克。有的患者出現(xiàn)腹水。

4.毒血癥和休克

是重癥患者晚期的表現(xiàn)。大量毒素吸收后出現(xiàn)食欲明顯減退、高熱、心動過速、精神萎靡、譫妄、定向力差、意識障礙、呼吸深促、手足發(fā)涼、血壓不穩(wěn)等，最后導(dǎo)致肝、腎功能不全而陷入不可逆性休克。個別患者起病急驟，主要表現(xiàn)為高熱、嚴重腹脹、嘔血、便血，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)休克、死亡。

檢查1.糞便常規(guī)

將糞便涂片鏡檢，若發(fā)現(xiàn)革蘭陽性桿菌及其芽胞將對臨床判斷很有幫助。隨后可進行分階段細菌培養(yǎng)，檢查有無大量革蘭陽性菌。糞便在顯微鏡下見膿細胞和白細胞增多，隱血試驗呈陽性。

如有條件，可用雙酶梭狀芽胞桿菌抗霉素中和法測定糞便中有無難辨梭狀芽胞桿菌霉素的存在。不含細胞的糞便濾液在組織培養(yǎng)中產(chǎn)生的細胞霉素作用可由抗霉素來中和，可用以幫助確定診斷。

2.細菌學(xué)檢查

90%的病例在發(fā)病時糞便中可培養(yǎng)到難辨梭狀芽胞桿菌。

3.細胞毒素的毒性實驗

稀釋的大便或細菌培養(yǎng)濾液，對組織培養(yǎng)細胞（HELA）有特異性的細胞病理效應(yīng)，這種效應(yīng)可被污泥梭狀芽胞桿菌的抗毒素中和，從而證實難辨芽胞桿菌為產(chǎn)毒菌株。

4.毒素A的檢測

可以用對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附實驗、乳膠凝集實驗、單克隆抗體方法等檢查毒素A。

5.其他輔助檢查

（1）結(jié)腸鏡檢 假膜性腸炎同時侵犯結(jié)腸，尤其是乙狀結(jié)腸可借助結(jié)腸鏡進行檢查。典型的表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅水腫，上面有斑塊或融合的假膜，活檢可見黏膜有急性炎癥，假膜內(nèi)含有壞死上皮、纖維蛋白、炎性細菌等。應(yīng)用纖維結(jié)腸鏡檢查時要掌握病程進展的階段，腸炎尚未形成假膜或局部的假膜已經(jīng)脫落時鏡下未必能發(fā)現(xiàn)假膜，所以不一定以假膜為惟一的診斷根據(jù)，未見假膜并不一定能排除本病。假膜性腸炎病變可以呈跳躍式分布，為了防止遺漏小的病變，要求鏡檢的范圍必須包括全結(jié)腸，在有代表性部位采取病變組織，采取活檢時要有一定的深度。

（2）腹部X線平片 常有腸黏膜增厚、小腸脹氣，部分腸麻痹患者表現(xiàn)為腸梗阻。鋇灌腸可能發(fā)現(xiàn)腸管邊呈毛刷狀、指壓跡癥和散在的圓形、不規(guī)則形充盈缺損。氣鋇雙重造影可提供更多的診斷指標，但必須小心操作防止腸穿孔的發(fā)生。

（3）超聲診斷 超聲能發(fā)現(xiàn)局部腸壁假膜、黏膜及黏膜下水腫導(dǎo)致的重度增厚、腸腔變窄或消失，仔細探查可于右下腹發(fā)現(xiàn)似腸結(jié)核或腫瘤的假腎征。條件好的超聲診斷儀還能更準確地分辨病變相關(guān)的層次。除此之外，超聲診斷能發(fā)現(xiàn)疾病伴發(fā)的腹水等。

（4）CT檢查CT的表現(xiàn)不具有特異性，偶可發(fā)現(xiàn)低衰減的增厚的腸壁。

（5）血液生化檢查可見電解質(zhì)紊亂，常有低鉀、低鈉及低蛋白血癥。血清白蛋白要低于3%，白細胞計數(shù)可高達20×109/L以上，且以中性細胞為主。

診斷1.腹瀉前有某些抗生素使用史。

2.有典型的臨床表現(xiàn)如腹瀉、腹脹、發(fā)熱、白細胞計數(shù)增加，嚴重時有便血、中毒性腸麻痹、腸穿孔、中毒性休克。

3.糞便細菌學(xué)分離，鑒定有難辨梭狀芽胞桿菌。

4.糞便過濾液或分離菌株培養(yǎng)的過濾液有毒素，在組織培養(yǎng)中具有細胞病理效應(yīng)，且能被難辨梭狀芽胞桿菌抗毒素或污泥狀芽胞桿菌抗毒素所中和。

鑒別診斷臨床上診斷假膜性腸炎，應(yīng)注意與下列疾病相區(qū)別。

1.腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊復(fù)位術(shù)后

腸扭轉(zhuǎn)或套疊造成腸管缺血、缺氧，在血循環(huán)改善后，由于毒素吸收出現(xiàn)高熱及腹瀉，有時需和假膜性腸炎鑒別。腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)的腹瀉來自于腸道積存的內(nèi)容物，腹瀉的次數(shù)和量少于假膜性腸炎而且不會越來越多，內(nèi)容物中所含的有形成分也多于假膜性腸炎，盡管可以有短暫的全身中毒癥狀但總的趨勢呈逐漸緩解。大便不會出現(xiàn)典型的水樣，更不可能有假膜，細菌涂片或培養(yǎng)不以球菌為主，也無難辨性梭狀芽胞桿菌。

2.潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎往往有長期腹瀉史，嚴重者每天可有十多次水樣便，少數(shù)急性起病者發(fā)病急驟，可有全身嚴重的毒血癥狀，廣泛的結(jié)腸病變可有中毒性巨結(jié)腸表現(xiàn)，直至發(fā)生腸穿孔和彌漫性腹膜炎。潰瘍性結(jié)腸炎的病變以結(jié)腸、直腸為主，缺少假膜性腸炎的致病原因，有反復(fù)發(fā)作的趨勢，糞便檢查沒有假膜和相關(guān)病原體，黏膜所見為多發(fā)性潰瘍及息肉，X線檢查和結(jié)腸鏡檢有助于作出診斷。

3.克羅恩病

多見于20～40歲，男女發(fā)病率大致相等，急性發(fā)病者有回腸充血水腫、腸系膜增厚淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腫塊及穿孔。克羅恩病的病程較長，癥狀時輕時重呈間歇樣發(fā)作，腹瀉不嚴重，大便常為不成形稀便無假膜形成，與使用抗生素藥物無關(guān)。最后確診需要鋇餐和鋇灌腸、結(jié)腸鏡檢查和組織活檢。

4.出血性壞死性腸炎

出血性壞死性腸炎與腸黏膜缺血損傷、細菌感染有關(guān)，多見于嬰幼兒及兒童，男性高于女性，病變以小腸為主，腸黏膜階段性充血、水腫、出血、壞死，可伴腸系膜及所屬淋巴結(jié)炎癥?？捎屑毙愿菇g痛、腹瀉、便血和毒血癥，糞便有特殊的腥臭味。發(fā)病1～2天內(nèi)出現(xiàn)全身衰竭、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高與核左移、出現(xiàn)中毒顆粒等毒血癥表現(xiàn)。輕型出血性壞死性腸炎只出現(xiàn)腹瀉和僅含有少量血性水樣便時不易和假膜性腸炎鑒別?？梢鹬卸拘孕菘恕⒅卸拘跃藿Y(jié)腸、腸麻痹、腸壁出血壞死甚至腸穿孔。

治療治療的目標是消除細菌、消除或減弱細菌毒素的作用、扶植腸道正常菌群、改善全身和腹部消化道的癥狀。

1.病因治療

極為重要，臨床用藥應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，對大量使用廣譜抗生素的要嚴密觀察消化道的變化。一旦懷疑本病或已明確診斷應(yīng)立即停用正在使用的抗生素。停用抗生素以后有利于腸道其他細菌特別是需氧菌的生長，抑制厭氧菌生長，恢復(fù)正常的腸道內(nèi)環(huán)境。

2.抗生素的應(yīng)用

在大便培養(yǎng)及藥物敏感實驗得出結(jié)果之前應(yīng)及時改用抗生素，可使用針對性強的窄譜抗生素。

（1）紅霉素 金黃色葡萄球菌為病原的可口服紅霉素，靜脈滴注，療程為7～10天。

（2）萬古霉素 萬古霉素對難辨梭狀芽胞桿菌有抗菌活性，在腸道內(nèi)很少被吸收，能維持較高的藥物濃度，很少有全身的毒副作用，對金黃色葡萄球菌也有作用，故被臨床確認為治療本病的首選藥物。但有少部分病人癥狀緩解停藥后有復(fù)發(fā)。

（3）甲硝唑 甲硝唑也常被用于本病的治療，得到較滿意的療效。體外實驗中甲硝唑?qū)﹄y辨梭狀芽胞桿菌有很好的抑制作用，缺點是口服時藥物易被吸收，腸道的濃度相對較低，使用時需要加大劑量。對不能口服的可經(jīng)靜脈給藥，個別情況下甲硝唑也可以成為假膜性腸炎的誘因，但仍然不失為很好的治療藥物。

（4）磺胺脒和酞磺噻唑口服7～10天。

（5）桿菌肽也有用桿菌肽、潔霉素治療的報道。桿菌肽是對細胞壁有活性的多肽，體外實驗?zāi)芤种齐y辨梭狀芽胞桿菌。與萬古霉素相同，口服給藥時從胃腸吸收少，糞便中可獲得較大的濃度，全身的毒副作用少。

3.抗毒素抑制毒素的致病作用

（1）消膽胺消膽胺在體外能結(jié)合難辨梭狀芽胞桿菌的細胞毒和腸毒素，此藥在腸道內(nèi)發(fā)揮離子交換樹脂作用與腸道內(nèi)梭狀芽胞桿菌結(jié)合排出腸外，阻斷或降低毒素的組織毒性和活力，促進回腸末端對膽鹽的吸收，減輕癥狀。消膽胺適合輕癥或經(jīng)初期治療成功而復(fù)發(fā)的，以及使用萬古霉素后減少劑量而復(fù)發(fā)的。

（2）氣性壞疽梭狀芽胞桿菌多價抗毒素加于5%葡萄糖液靜脈點滴，直到效果滿意。

（3）考來烯胺此藥能與毒素結(jié)合，減少吸收。

4.扶持正常菌群

由于難辨梭狀芽胞桿菌腸道定植阻力的喪失是假膜性腸炎病理中一個重要因素，所以從理論上講，可以用重建正常菌群的方法治療。乳酶生、維生素C、葉酸、復(fù)合維生素B、維生素B12、谷氨酸等能促進腸內(nèi)球菌正常菌群的繁殖。乳糖、蜂蜜、麥芽糖等促進大腸桿菌的繁殖。

5.對癥及全身支持治療

（1）抗休克和對毒血癥的治療補充血容量并給予全血、血漿或白蛋白，增強抵抗力及抗休克的能力。對毒血癥的治療可以短期應(yīng)用。腎上腺皮質(zhì)激素以期達到減輕毒血癥的作用，有利于糾正休克。但沒有必要大劑量、長期使用。血壓偏低可用多巴胺、間羥胺等血管活性藥物。

（2）糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)腹瀉可以導(dǎo)致脫水，一般為等滲性脫水，應(yīng)根據(jù)生化檢查和尿量補充丟失的水和鉀、鈉鹽。使用堿性藥物糾正酸中毒。單純以靜脈補充液體常難以補足血容量，腸道尚有正常黏膜可以吸收水分時，可以通過口服途徑補充葡萄糖鹽水，葡萄糖在被吸收的同時作為載體將鈉離子吸收，有利于補充鈉的丟失和酸堿平衡的恢復(fù)。

（3）腸外營養(yǎng)（PN）治療本病有嚴重的腹瀉，病程中影響進食，病程長，常易導(dǎo)致氮的負平衡。因此，PN治療可以增強機體的抗御疾病的能力，加速組織的修復(fù)。

（4）治療基礎(chǔ)疾病在治療過程中要注意對于基礎(chǔ)疾病的治療，糾正心力衰竭，改善肝功能等。

****（5）其他治療方法試用解痙劑。個別報告對重癥患者試用激素，必要時可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。有的主張試用消膽胺（cholestyramine）。在腸道內(nèi)發(fā)揮離子交換作用與梭狀芽胞桿菌結(jié)合后排出，并可促進回腸末端對膽鹽的吸收，以改善腹瀉?？诜?g，每6小時1次，連服5天。如有頑固性腹瀉伴有低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂或出現(xiàn)中毒性結(jié)腸擴張，必要時進行手術(shù)減壓，并行橫結(jié)腸造口術(shù)。忌用止瀉劑，以免誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴張。對手術(shù)后嚴重營養(yǎng)不良者，可給予靜脈高營養(yǎng)滴注治療。

6.手術(shù)治療

在非手術(shù)的積極治療下，病程無改善，懷疑腸壞死、腸穿孔或發(fā)生中毒性巨結(jié)腸的可在糾正酸中毒、補足血容量的同時積極手術(shù)探查。

（1）小腸修補或腸切除術(shù)適合于局部或一段腸管病變，腸壁充血水腫、壞死、穿孔者?？勺们樾行扪a或一期切除吻合。

（2）回腸造口和橫結(jié)腸造口術(shù)中毒性巨結(jié)腸或腸穿孔時由于病情危重，全身狀況差，不容易經(jīng)受較大手術(shù)，可行末段回腸造口或橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)，同時可經(jīng)造口灌注萬古霉素或甲硝唑。

預(yù)后大多數(shù)患者治療后可獲病痊愈。輕癥患者，有的可以自愈。極個別患者經(jīng)治療有好轉(zhuǎn)，但可再度發(fā)生腹瀉。重癥者尤其是高齡腸手術(shù)后患者，死亡率可達50%～70%。近年來由于及時診斷和治療，死亡率已降到30%以下。