[科普中國]-多胎妊娠

一次妊娠子宮腔內(nèi)同時有兩個或兩個以上胎兒，稱為多胎妊娠。多胎妊娠的發(fā)生率與種族、年齡及遺傳等因素有關(guān)。

病因1.遺傳因素

多胎妊娠有家庭性傾向，凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者，多胎的發(fā)生率增加。單卵雙胎與遺傳無關(guān)。雙卵雙胎有明顯遺傳史，若婦女本身為雙卵雙胎之一，分娩雙胎的概率比丈夫為雙卵雙胎之一者更高，提示母親的基因型影響較父親大。

2.年齡及產(chǎn)次

隨著產(chǎn)婦年齡增高、產(chǎn)次增多，多胎發(fā)生率可能增加，但這樣的影響不明顯。

3.內(nèi)源性促性腺激素

自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)促卵泡激素（FSH）水平較高有關(guān)。

4.促排卵藥物的應(yīng)用

多胎妊娠是藥物誘發(fā)排卵的主要并發(fā)癥，與個體反應(yīng)差異、劑量過大有關(guān)。應(yīng)用人類絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）治療過程中易發(fā)生卵巢過度刺激，以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機會將增加20%～40%。

臨床表現(xiàn)雙胎妊娠多有家族史、孕前應(yīng)用促排卵藥物或體外受精多個胚胎移植史。早孕反應(yīng)往往較重，持續(xù)時間較長；子宮體積明顯大于單胎妊娠；妊娠晚期，因過度增大的子宮，使橫膈升高，呼吸困難，胃部飽滿，行走不便，下肢靜脈曲張和水腫等壓迫癥狀。

檢查1.B超檢查

在妊娠早期可以見到兩個胎囊；妊娠中晚期依據(jù)胎兒顱骨及脊柱等聲像圖，B超診斷符合率達100%。膜性的診斷主要依靠妊娠14周前的超聲檢查：早孕期妊娠囊分開很遠，如果在各自的妊娠囊中各有1個羊膜腔，則是雙絨毛膜雙羊膜雙胎；如果在胎膜相接部位有“λ”或“雙峰”征為雙絨毛膜。一個妊娠囊中觀察到兩個羊膜腔，或在一個絨毛膜腔中同時顯示兩個卵黃囊，則為單絨毛膜雙羊膜雙胎。如在一個絨毛膜腔中僅顯示一個卵黃囊，則為單絨毛膜單羊膜雙胎。中孕期胎兒性別不同的雙胎通常是雙絨毛膜（雙卵雙胎）。妊娠早期進行絨毛膜性診斷對以后圍產(chǎn)保健非常重要。

2.多普勒超聲檢查

在妊娠12周后聽到兩個頻率不同的胎心音。

3.產(chǎn)科檢查

如有以下情況應(yīng)考慮雙胎：子宮大于孕周；在妊娠中及晚期腹部觸及多個肢體及兩個或多個胎頭；子宮較大，胎頭較小，不成比例；在不同部位聽到兩個不同頻率的胎心，或計數(shù)1分鐘同時聽胎心率，兩音相差10次或以上。

診斷結(jié)合臨床癥狀及影像、產(chǎn)科檢查可進行診斷。

并發(fā)癥1.孕期并發(fā)癥

（1）貧血雙胎妊娠孕婦對鐵及葉酸的需要量增加，加上其體內(nèi)血漿容量較單胎妊娠時明顯增加而引起血液相對稀釋而導(dǎo)致貧血。雙胎妊娠并發(fā)貧血是單胎妊娠的2.4倍。妊娠期貧血對孕婦及胎兒均可造成不良影響，如貧血性心臟病、妊娠期高血壓疾病、胎兒生長遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥。

（2）先兆子癇雙胎妊娠并發(fā)妊娠期高血壓疾病高達40%，是單胎妊娠的4倍。往往發(fā)生時間早、病情較嚴重。由于多胎妊娠孕婦血容量增多，子宮張力大，更容易出現(xiàn)胎盤早剝及孕婦心力衰竭等并發(fā)癥。

（3）羊水過多雙胎中羊水過多的發(fā)生率約為10%，其中單卵雙胎比雙卵雙胎高4倍。出現(xiàn)羊水過多應(yīng)注意排除神經(jīng)系統(tǒng)及胎兒消化道等畸形。

2.分娩期并發(fā)癥

單純雙胎妊娠不是剖宮產(chǎn)分娩的指征，可以根據(jù)個體情況在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇分娩方式。但雙胎妊娠易發(fā)生如下并發(fā)癥：

（1）雙胎妊娠由于子宮過于膨大，子宮肌纖維過度延伸，產(chǎn)程中易致子宮收縮乏力而導(dǎo)致產(chǎn)程延長，易發(fā)生產(chǎn)后出血；

（2）當合并羊水過多時，由于子宮腔內(nèi)壓力增高，容易發(fā)生胎膜早破及臍帶脫垂；

（3）雙胎妊娠時，每個胎兒常較單胎胎兒小，易發(fā)生胎位異常，第一個胎兒娩出后，而第二個胎兒活動范圍大，容易轉(zhuǎn)成橫位；

（4）分娩時，當?shù)谝粋€胎兒娩出后，宮腔容積突然縮小，胎盤附著面驟然縮小，故可能發(fā)生胎盤早剝，直接威脅第二個胎兒的生命和產(chǎn)婦的安全；

（5）當?shù)谝粋€胎兒為臀位，第二個胎兒為頭位分娩時，第一個胎頭尚未娩出，第二個胎頭已降至骨盆腔內(nèi)時，易發(fā)生兩個胎頭的頸部交鎖而造成難產(chǎn)，但臨床少見。

上述情況，多發(fā)生在胎兒較小而骨盆腔較大者，或單羊膜囊雙胎或者第二個胎兒胎膜早破者。

3.圍產(chǎn)兒并發(fā)癥

雙胎妊娠圍產(chǎn)兒死亡率較高，與早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒畸形以及臍帶異常有關(guān)。而單絨毛膜雙胎妊娠具有發(fā)生其特殊并發(fā)癥的風(fēng)險，如雙胎輸血綜合征、雙胎的丟失、雙胎逆轉(zhuǎn)動脈灌流等。

（1）雙胎輸血綜合征雙胎胎盤的血管吻合：單絨毛膜雙胎胎盤中血管吻合率高達85%～100%。包括動脈間、靜脈間及動靜脈吻合三種。胎盤的胎兒面淺表部多以動脈間方式吻合，少數(shù)是靜脈間吻合。而在胎盤組織深部的胎盤小葉的動脈-靜脈吻合則存在血壓差別。大約有15%的單絨毛膜多胎妊娠發(fā)生雙胎輸血綜合征（TTTS）。受血者胎兒表現(xiàn)為循環(huán)血量增加，羊水過多，心臟擴大或心衰伴有水腫；而供血者循環(huán)血量減少，羊水過少、生長受限。如果不進行干預(yù)，嚴重雙胎輸血綜合征的病死率高達80%～100%。

（2）雙胎中一胎死亡在早孕期如雙胎的一胎發(fā)生胎死宮內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)其對幸存者有任何影響。但在中孕的晚期如果發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)，則有導(dǎo)致晚期流產(chǎn)發(fā)生的可能性，90%發(fā)生在3周內(nèi)。需要提醒注意的是臨床觀察中發(fā)現(xiàn)妊娠晚期健存胎兒發(fā)生胎死宮內(nèi)的風(fēng)險增加，可能與胎盤血栓形成影響胎盤功能異常有關(guān)，因此需要嚴密加強監(jiān)護。在雙絨毛膜雙胎中，幸存者的預(yù)后主要受孕周的影響；而單絨毛膜雙胎中一胎宮內(nèi)死亡，另一胎兒胎死宮內(nèi)的風(fēng)險約20%的，存活胎兒腦損傷的風(fēng)險約為25%。

**（3）雙胎逆轉(zhuǎn)動脈灌流（無心畸形）**是單絨毛膜雙胎妊娠的并發(fā)癥。一胎心臟停跳，而從另一胎心血管系統(tǒng)中仍可得到部分血液灌注。這種情況的發(fā)生機率很低，但由于受血者胎兒的宮內(nèi)心衰等原因胎死宮內(nèi)的風(fēng)險很高。通常應(yīng)用臍帶結(jié)扎來分開雙胎。

（4）雙胎生長不一致是指同一妊娠的兩個胎兒間體重差異≥20%。可能與胎盤因素(胎盤發(fā)育異常如過小等)、染色體異常及雙胎輸血綜合征等有關(guān)，其中有4%的原因是由于胎兒性別不一致所致。

（5）完全葡萄胎和共存胎兒即一個胎兒伴有正常胎盤，而另一個則是完全性葡萄胎。大約60%的完全性葡萄胎與正常胎兒共存的雙胎婦女，將會因持續(xù)性滋養(yǎng)細胞腫瘤而需要化療。目前尚無理想的處理方法，但應(yīng)監(jiān)測孕婦血清HCG及呼吸道癥狀。[1]

治療1.妊娠期處理

（1）定期產(chǎn)前檢查，雙胎妊娠系高危妊娠，母兒結(jié)局與孕期保健關(guān)系密切，一旦確診，應(yīng)做好保健和管理，加強營養(yǎng)，注意補充足夠的蛋白質(zhì)、鐵劑、維生素、葉酸、鈣劑等。盡量避免過度勞累。妊娠30周后應(yīng)多臥床休息，積極預(yù)防妊娠并發(fā)癥，避免早產(chǎn)的發(fā)生。超聲監(jiān)測胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況。

（2）如果胎兒之一在妊娠早期死亡，死胎可全部吸收，妊娠3個月死亡的胎兒，壓迫成紙樣兒，不需要處理；妊娠晚期死亡，一般不造成母體損害，但如有少量凝血活酶向母體釋放，會引起血管內(nèi)凝血，應(yīng)監(jiān)測母體凝血功能。

（3）雙胎輸血綜合征依據(jù)超聲診斷分為五期，I期可以采取動態(tài)觀察，II-IV期根據(jù)情況可以采取選擇性減胎術(shù)、胎兒鏡下胎盤血管交通支凝固術(shù)、臍帶血管凝固或結(jié)扎、羊水減量術(shù)、羊膜隔造口術(shù)等。其中胎兒鏡下激光阻斷胎盤血管交通支是公認有效的治療方法。但也需要注意胎兒宮內(nèi)治療后相關(guān)并發(fā)癥問題。

2.分娩期處理

雙胎妊娠多能經(jīng)陰道分娩，需做好輸血、輸液及搶救孕婦的應(yīng)急設(shè)備，并熟練掌握新生兒搶救和復(fù)蘇的技術(shù)。

（1）終止妊娠的指征①合并急性羊水過多，引起壓迫癥狀，如呼吸困難，嚴重不適等；②母體合并嚴重并發(fā)癥，如子癇前期或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時；③胎兒畸形；④已達預(yù)產(chǎn)期尚未臨產(chǎn)，胎盤功能逐漸減退或羊水減少者。

（2）分娩方式選擇結(jié)合孕婦年齡、胎次、孕齡、胎先露、不孕史及產(chǎn)科合并癥/并發(fā)癥等因素綜合考慮，原則上陰道試產(chǎn)，適當放寬剖宮產(chǎn)指征。①陰道試產(chǎn)：選擇雙胎均為頭先露或第一胎兒為頭位，第二胎兒為臀位，兩個胎兒的總體重為5000～5500g之間，第2個胎兒體重估計不超過第1個胎兒200～300g。②剖宮產(chǎn)分娩指征：異常胎先露，如第一胎兒為肩先露、臀先露；宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程延長，經(jīng)處理效果不佳；胎兒窘迫短時間不能經(jīng)陰道分娩者。嚴重并發(fā)癥需要立即終止妊娠者，如子癇前期、胎盤早剝或臍帶脫垂者；聯(lián)體畸形無法經(jīng)陰道分娩者。

3.產(chǎn)程中處理

產(chǎn)程中注意宮縮及產(chǎn)程進展和胎心變化，若出現(xiàn)宮縮乏力，可以給予低濃度的縮宮素緩慢點滴。當?shù)谝粋€胎兒娩出后，在胎盤側(cè)臍帶端立即夾緊，以防第二胎兒失血。同時助手在腹部將第2個胎兒固定成縱產(chǎn)式并聽胎心。若無陰道出血，胎心正常，等待自然分娩，一般在20分鐘左右第二胎兒可以娩出。若等待10分鐘仍無宮縮，可以給予人工破膜或給予低濃度縮宮素點滴促進子宮收縮。若發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或可疑胎盤早剝或胎心異常，立即用產(chǎn)鉗或臀牽引，盡快娩出胎兒。

4.防治產(chǎn)后出血

產(chǎn)程中開放靜脈通道，做好輸液及輸血準備；第二胎兒娩出后立即給予縮宮素促進子宮收縮；產(chǎn)后嚴密觀察子宮收縮及陰道出血量，尤其注意產(chǎn)后2～4小時內(nèi)的遲緩性出血。必要時抗生素預(yù)防感染。[2]

參考文獻：

1.原鵬波,魏瑗,姚穎,楊玲玲,趙揚玉,喬杰．輔助生育技術(shù)與自然受孕雙胎妊娠結(jié)局的臨床分析：中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010（18）：107-109．

2.ZHAOYang-yu,XIONGGuang-wu,MACai-hong,WEIYuan,WANGLi-naandQIAOJie．pplicationoffetoscopyinthemanagementofmonochorionicmultiplepregnancies：ChineseMedicalJournal，2010：123（1）:105-107．