[科普中國(guó)]-幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（JRA）是小兒時(shí)期一種常見的結(jié)締組織病，以慢性關(guān)節(jié)炎為其主要特點(diǎn)，并伴有全身多系統(tǒng)受累，包括關(guān)節(jié)、皮膚、肌肉、肝臟、脾臟、淋巴結(jié)。年齡較小的患兒往往先有持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱，其全身癥狀較關(guān)節(jié)癥狀更為顯著。年長(zhǎng)兒或成年患者較多限于關(guān)節(jié)癥狀。本病臨床表現(xiàn)差異較大，可分為不同類型。命名眾多，如Still?。?897）、幼年類風(fēng)濕病反復(fù)高熱型（Wissler Fanconi綜合征）、幼年慢性關(guān)節(jié)炎（JCA）、幼年類風(fēng)濕病及幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）等。

病因至今尚未完全清楚。

臨床表現(xiàn)本病臨床表現(xiàn)各型極為不同。嬰幼兒全身癥狀主要表現(xiàn)為弛張熱及皮疹等，較大兒童可出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或僅少數(shù)關(guān)節(jié)受累。根據(jù)起病最初半年的臨床表現(xiàn)，可分三型，對(duì)治療及預(yù)后有指導(dǎo)意義。

1.全身型

又名Still?。ㄟ^去曾用名為變應(yīng)性亞敗血癥），約有10%的JRA患兒表現(xiàn)為全身型，以全身性表現(xiàn)為特征，起病較急。發(fā)熱呈弛張型，每日波動(dòng)于36℃～41℃之間。高熱初可伴寒戰(zhàn)，患兒精神不振，數(shù)小時(shí)熱退后患兒活動(dòng)如常。弛張熱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月而自然緩解，但于數(shù)周或數(shù)月后又復(fù)發(fā)。皮疹也是此型的典型癥狀，常于高熱時(shí)出現(xiàn)，隨體溫的升降而時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。皮疹通常為圓形充血性斑丘疹，0.2～1.0厘米大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近側(cè)。多數(shù)患兒有肝、脾增大及周身淋巴結(jié)腫大，可伴有輕度肝功能異常。約有1/2患者出現(xiàn)胸膜炎及心包炎。心包積液不多，可出現(xiàn)心包摩擦音。心包炎逐漸恢復(fù)，很少發(fā)生縮窄性心包炎。心肌可受累，但罕見心內(nèi)膜炎。此型患兒多數(shù)在發(fā)病時(shí)或數(shù)月后出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，大小關(guān)節(jié)均可受累，起病時(shí)由于全身癥狀重，關(guān)節(jié)炎往往被忽視。有些患者僅有關(guān)節(jié)痛、肌痛或一過性關(guān)節(jié)炎。少數(shù)病兒可于數(shù)月或數(shù)年后才發(fā)生關(guān)節(jié)炎?；純嚎捎休p度貧血，并可出現(xiàn)類白血病樣反應(yīng)。此型病兒約有1/4最終患有嚴(yán)重性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時(shí)有肝脾腫大、漿膜炎、低血漿白蛋白、以及發(fā)病6個(gè)月后仍持續(xù)有全身癥狀及血小板升高≥600×109/L者，易發(fā)生破壞性關(guān)節(jié)炎。

2.多關(guān)節(jié)炎型

特點(diǎn)為慢性對(duì)稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)≥5個(gè)，尤以指趾小關(guān)節(jié)受累比較突出。女孩發(fā)病多于男孩。起病緩慢或急驟，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、腫痛和局部發(fā)熱，一般很少發(fā)紅。通常從大關(guān)節(jié)開始，如膝、踝、肘，逐漸累及小關(guān)節(jié)，出現(xiàn)梭狀指。約1/2病兒頸椎關(guān)節(jié)受累，致頸部活動(dòng)受限。顳頜關(guān)節(jié)受累造成咀嚼困難。少數(shù)發(fā)生環(huán)、杓（喉部軟骨）關(guān)節(jié)炎，致聲啞及喉喘鳴。晚期可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累及股骨頭破壞，發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙。關(guān)節(jié)癥狀反復(fù)發(fā)作、持續(xù)數(shù)年者關(guān)節(jié)僵直變形，關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮。此型全身性癥狀較輕，僅有低熱、食欲不振、乏力、貧血，也可有輕度肝、脾和淋巴結(jié)腫大，但罕有心包炎或虹膜睫狀體炎。此型中約有1/4患兒類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，于兒童晚期發(fā)病，關(guān)節(jié)炎較重，最終有一半以上病兒患嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎。

3.少關(guān)節(jié)炎型

受累關(guān)節(jié)不超過4個(gè)，以大關(guān)節(jié)為主。此型可分為二型：

（1）Ⅰ型 女孩發(fā)病較男孩多，發(fā)病年齡多在1～5歲。膝、踝、肘關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，有的只單一膝關(guān)節(jié)受累，偶爾侵犯顳頜關(guān)節(jié)或個(gè)別指趾關(guān)節(jié)。若發(fā)病6個(gè)月內(nèi)受累關(guān)節(jié)不超過4個(gè)，則一般不發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎型。關(guān)節(jié)炎可反復(fù)發(fā)作，但很少遺留嚴(yán)重功能障礙。此型病兒除關(guān)節(jié)癥狀外主要是慢性虹膜睫狀體炎，約半數(shù)患者受累，早期常無癥狀，用裂隙燈始能檢出，多發(fā)生在關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)之后，甚至見于關(guān)節(jié)炎已靜止時(shí)。慢性虹膜睫狀體炎可致失明，故對(duì)少關(guān)節(jié)炎型患者應(yīng)每3～4月定期進(jìn)行裂隙燈檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。在關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，患者可無關(guān)節(jié)痛，有低熱、乏力、輕度肝脾及淋巴結(jié)腫大和輕度貧血等。

（2）Ⅱ型 男孩發(fā)病多，好發(fā)年齡一般在8歲左右，常有家族史，家中可有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎、Reiter氏綜合征（包括關(guān)節(jié)炎、尿道炎及結(jié)膜炎）或銀屑病的患者。常以下肢大關(guān)節(jié)受累為主，早期即發(fā)生髖關(guān)節(jié)炎及骶髂關(guān)節(jié)炎。多有足跟痛及跟腱炎。偶爾出現(xiàn)一過性踝、腕、肘關(guān)節(jié)炎。經(jīng)過多年以后，患者常出現(xiàn)腰背部強(qiáng)直性脊椎炎。約75%患者人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）為陽(yáng)性。部分患者發(fā)生急性虹膜睫狀體炎，但一般不造成視力障礙。

檢查1.此病缺乏特異性化驗(yàn)檢查

在活動(dòng)期常有貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多（20，000～40，000之間較多見）及血沉明顯增快。白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高可達(dá)60，000，并有核左移。血小板增高，在嚴(yán)重全身型可高達(dá)100萬。血漿白蛋白減低，α2和γ球蛋白增高。C反應(yīng)蛋白大都陽(yáng)性。在多關(guān)節(jié)炎型中類風(fēng)濕因子陰性者大約有25%抗核抗體陽(yáng)性，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性者75%陽(yáng)性，在少關(guān)節(jié)炎型I型中，60%抗核抗體陽(yáng)性。類風(fēng)濕因子是對(duì)IgG具有特異性的抗體，為19S的IgM分子，能凝集致敏的羊紅細(xì)胞，凝集效價(jià)在1：32以上為陽(yáng)性。幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中類風(fēng)濕因子陽(yáng)性率低，僅在多關(guān)節(jié)炎型，發(fā)病年齡較大（約8歲以上）的女孩中，以及關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重者多見陽(yáng)性。血清中IgG、IgM及IgA增高，補(bǔ)體正?；蛟龈?。

2.關(guān)節(jié)滑膜滲出液檢查

外觀混濁，白細(xì)胞增高，可達(dá)5，000～80，000/mm3，以多形核白細(xì)胞為主，蛋白增高，糖正?；驕p低，IgG、IgM增高，補(bǔ)體減低，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

3.X線檢查

早期可見關(guān)節(jié)附近軟組織腫脹，骨骺部骨質(zhì)稀疏。晚期嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎患者可見骨表面破壞，關(guān)節(jié)腔變窄，骨囊性變，骨膜反應(yīng)及關(guān)節(jié)半脫位等。

診斷本病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)。凡全身癥狀或關(guān)節(jié)炎癥狀持續(xù)6周以上，能排除其他疾病者，即應(yīng)考慮為本病。

鑒別診斷早期病例應(yīng)與急性化膿性感染、骨髓炎、敗血癥、化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病、白血病及惡性腫瘤、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、病毒性關(guān)節(jié)炎相鑒別。另外，尚應(yīng)與風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等膠原性疾病鑒別。與風(fēng)濕熱相比，本病關(guān)節(jié)病變大都兩側(cè)對(duì)稱，也比較固定，游走性不如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，皮下小結(jié)的發(fā)生率較少，并且很少發(fā)生心臟瓣膜病變。免疫缺陷病，特別是選擇性IgA缺乏癥和先天性伴性隱性遺傳性低丙種球蛋白血癥可表現(xiàn)為類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)加鑒別。另需與以下疾病鑒別：

1.強(qiáng)直性脊柱炎

這是一種兒童時(shí)期較少見的脊椎疾病。與JRA的區(qū)別點(diǎn)如下：

（1）本病主要累及骶髂、腰背關(guān)節(jié)，JRA的關(guān)節(jié)累及則涉及全身；

（2）往往出現(xiàn)眼癥狀；

（3）男童發(fā)病較多，家族中往往有類似關(guān)節(jié)及眼部癥狀的患者。

2.萊姆病

由于蜱傳播的螺旋體病，出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病，包括暫時(shí)性急性關(guān)節(jié)炎，其癥狀近似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、傳染性單核細(xì)胞增多癥、無菌性腦膜炎及病毒性肝炎，須作鑒別。

治療本癥病程可遷延數(shù)年，急性發(fā)作及緩解交替出現(xiàn)，大多數(shù)到成年期自行緩解。但也有少數(shù)仍持續(xù)發(fā)作。

1.一般治療

急性發(fā)熱期應(yīng)臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，部分病例可進(jìn)行適當(dāng)體療或理療及功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)畸形。

2.腎上腺皮質(zhì)激素

對(duì)全身癥狀較重或合并心肌炎、虹膜睫狀體炎者需早期應(yīng)用潑尼松，待病情好轉(zhuǎn)、血沉正常時(shí)可逐漸減量，并改為隔日頓服或間歇用藥，療程4～6月或更長(zhǎng)。

3.非甾體抗炎藥

如布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉等可作為一線治療。

4.免疫抑制劑

如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等，對(duì)嚴(yán)重病例不僅可抑制炎癥，加強(qiáng)激素療效，并可減少激素用量。