[科普中國]-胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性的破壞。這是最常見的脊柱損傷。在青壯年患者中，高能量損傷是其主要致傷因素，如車禍，高處墜落傷等。老年患者由于本身存在骨質(zhì)疏松，致傷因素多為低暴力損傷，如滑倒、跌倒等。胸腰椎骨折患者常合并神經(jīng)功能損傷，且由于致傷因素基本為高能損傷，常合并其他臟器損傷，這為治療帶來了極大的困難和挑戰(zhàn)。

病因脊柱受到外力時，可能有多種外力共同作用，但多數(shù)情況下，只是其中一種或兩種外力產(chǎn)生脊柱損害。作用于胸腰椎的外力包括壓縮，屈曲，側(cè)方壓縮，屈曲-旋轉(zhuǎn)，剪切，屈曲-分離，伸展。

1.軸向壓縮

在胸椎因為生理后凸的存在，軸向壓縮應(yīng)力主要在椎體產(chǎn)生前側(cè)屈曲負荷。在胸腰段主要產(chǎn)生相對垂直的壓縮負荷。這將導(dǎo)致終板的破壞，進而導(dǎo)致椎體壓縮。在作用力足夠大的情況下，將會產(chǎn)生椎體爆散骨折。這樣的力量將會導(dǎo)致椎體之后側(cè)皮質(zhì)的中間部分骨折，這種中心脫位的應(yīng)力將會導(dǎo)致椎弓根椎體結(jié)合部位的骨折，從而導(dǎo)致椎弓根間距增寬，如果有屈曲力量的存在時，將會導(dǎo)致椎板骨折。如果作用力很大時，將會導(dǎo)致后側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞。

2.屈曲

屈曲暴力將會導(dǎo)致椎體、間盤前緣壓縮，同時椎體后緣產(chǎn)生張應(yīng)力。后側(cè)韌帶可能沒有撕裂，但是可能會產(chǎn)生撕脫骨折。在椎體前側(cè)，隨著椎體骨折及成角的的增加，作用力在逐漸吸收。中間結(jié)構(gòu)通常保持完整。但是，當(dāng)后側(cè)韌帶和關(guān)節(jié)囊破壞后，將會產(chǎn)生局部不穩(wěn)定。如果椎體前柱壓縮超過40%～50%，將可能會導(dǎo)致后側(cè)韌帶、關(guān)節(jié)囊的損壞，后期將會出現(xiàn)不穩(wěn)定及進行性后凸畸形。屈曲壓縮損傷伴有中柱結(jié)構(gòu)的破壞將會導(dǎo)致脊柱的機械不穩(wěn)定，進行加重的畸形，以及神經(jīng)損害。

3.側(cè)方壓縮

側(cè)方壓縮的作用機制類似于椎體前側(cè)的壓縮損傷，只不過作用力于椎體的側(cè)方。

4.屈曲-旋轉(zhuǎn)

屈曲-旋轉(zhuǎn)損傷機制包括屈曲和旋轉(zhuǎn)兩種作用力。單純屈曲外力的作用，主要損傷可能是前側(cè)骨結(jié)構(gòu)破裂。隨著旋轉(zhuǎn)暴力的增加，韌帶和關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)將會受到破壞，這將會導(dǎo)致前柱和后柱結(jié)構(gòu)的損壞。伴隨著后側(cè)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)和前柱間盤、椎體的破壞，高度不穩(wěn)定的損傷類型將會產(chǎn)生。在胸椎或腰椎，單純脫位是很少見的，這決定于關(guān)節(jié)突的結(jié)構(gòu)。當(dāng)關(guān)節(jié)突受到屈曲-旋轉(zhuǎn)暴力作用的時候，關(guān)節(jié)突發(fā)生骨折，繼而才可能出現(xiàn)脊柱的脫位。

5.屈曲-分離

在這種損傷里屈曲軸向前移位（通常靠近前腹壁），脊柱受到較大的張力。椎體，間盤，韌帶將會被撕裂或損壞，這可能會導(dǎo)致單純骨損害。骨與韌帶結(jié)構(gòu)同時受損，或者單純軟組織損傷。這種單純的骨損傷通常發(fā)生于L1-L3椎體，雖然在早期是急性損傷造成的不穩(wěn)定，但是其后期的骨愈合能力強，穩(wěn)定重建好。骨韌帶損傷或單純的軟組織損傷通常發(fā)生于T12-L2水平，這種損傷應(yīng)被認為是不穩(wěn)定的，自行愈合機會很少。屈曲分離損傷在胸椎和胸腰段可以產(chǎn)生雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫位，韌帶、關(guān)節(jié)囊、間盤被撕裂，但前縱韌帶通常保留完整；如果軸向屈曲外力足夠大，前縱韌帶將會被撕裂從而導(dǎo)致嚴(yán)重的不穩(wěn)定。

6.剪切

其作用機理類似于屈曲-旋轉(zhuǎn)作用。這可以產(chǎn)生脊柱的前、側(cè)、后滑椎畸形。創(chuàng)傷性前滑椎是最常見的損傷類型，常伴有嚴(yán)重的脊髓損傷。

7.過伸損傷

過伸損傷產(chǎn)生于軀體上部向后過伸外力作用。其受傷機理與屈曲損傷正好相反。外力作用于前縱韌帶和纖維環(huán)的前部，同時后部結(jié)構(gòu)受到壓縮應(yīng)力。這將會導(dǎo)致關(guān)節(jié)突、椎板和脊突的骨折。椎體的前下部將會發(fā)生撕脫骨折，多數(shù)情況下這種損傷是穩(wěn)定的，除非上位椎體相對于下位椎體發(fā)生后滑移。

臨床表現(xiàn)1.損傷的局部表現(xiàn)

外傷后局部劇烈的疼痛，伴有損傷部位的壓痛

2.神經(jīng)損害的表現(xiàn)

傷后軀干以及雙下肢感覺麻木，無力，或者刀割樣疼痛，大小便功能障礙（無法自行排便或者二便失禁），嚴(yán)重者可以雙下肢感覺運動完全消失。

3.合并損傷的表現(xiàn)

腹痛，呼吸困難，休克，意識喪失等。

檢查1.X線片檢查

懷疑胸腰椎骨折時，常規(guī)的正位和側(cè)位平片是最基本的檢查方法。胸腰段及腰椎的順列可以在正側(cè)位平片上很好的觀察出來。許多胸腰椎骨折不僅存在椎體的骨折同時還存在損傷區(qū)域的后凸畸形。正位平片可以了解脊柱的順列，側(cè)凸的存在與否，棘突的位置。如果同一椎體椎弓根間距離增寬，則提示椎體受到壓縮外力，產(chǎn)生椎體壓縮或爆散骨折。如果正位片上出現(xiàn)椎體側(cè)方移位，椎間隙變窄或消失，則提示經(jīng)過椎間盤的損傷，側(cè)方移位明顯提示關(guān)節(jié)突脫位或骨折存在的可能，預(yù)示著損傷節(jié)段的不穩(wěn)定。側(cè)位平片可了解椎體的順列，腰椎生理前凸的存在，椎體高度的丟失與否，有無脫位，局部的后凸角度。

2.CT檢查

胸腰椎骨折患者如有神經(jīng)損害或懷疑有不穩(wěn)定均應(yīng)行CT檢查。CT在區(qū)分胸腰椎椎體壓縮骨折與爆散骨折方面CT比平片更具有明顯的優(yōu)勢，CT可以顯示出椎板骨折，關(guān)節(jié)突骨折，椎弓根的損傷，這些在普通平片上是難以確診的。軸位平面上，CT可以用來評估椎體骨折塊對椎管的侵占情況，三維重建CT用來觀察脊柱的序列情況，從各個平面了解脊柱的結(jié)構(gòu)及損傷情況。

3.MRI檢查

胸腰椎骨折患者如有神經(jīng)損害或懷疑有間盤損傷或后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷時應(yīng)行MRI檢查。MRI可以清楚的顯示脊髓和軟組織圖像，MRI檢查可以幫助我們辨別椎間盤損傷，硬膜外血腫，脊髓水腫，軟組織損傷情況，這在其他影像學(xué)檢查時不能替代的。通常T1像了解基本的解剖結(jié)構(gòu)，T2像反映病理過程和韌帶結(jié)構(gòu)；矢狀位了解血腫的存在狀況及區(qū)分骨塊與脊髓的關(guān)系及間盤與韌帶有無損傷；軸位T1像評估硬膜外空間，脊髓，和椎間孔等結(jié)構(gòu)。

治療1.保守治療

僅限于A1及A2型骨折，其指征為：①無神經(jīng)病損者；②脊柱三柱中至少兩柱未受損；③后凸角度小于20°；④椎管侵占小于30%；⑤椎體壓縮不超過50%。

保守治療是胸腰椎骨折的一種基本治療方法，主要方法是支具外固定或者臥床休息治療，包括一段時間的臥床休息直到全身癥狀的緩解，接著應(yīng)用支具固定10～12周，并逐步進行功能鍛煉。

2.手術(shù)治療

（1）手術(shù)指征①有神經(jīng)損傷；②所有C型骨折；③A3型及B型中成角超過30°、椎體壓縮超過50%、椎管侵占超過30%；④MRI證實有椎間盤損傷。

與支具外固定或者臥床治療相比，手術(shù)治療有幾方面的優(yōu)點。首先，對于那些不能耐受支具或者臥床的患者可以提供即刻的穩(wěn)定。在一個多發(fā)創(chuàng)傷的患者，長期的臥床將可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的危及生命的并發(fā)癥。及時的外科手術(shù)穩(wěn)定可以允許患者早期坐起和康復(fù)治療；其次，外科手術(shù)可以很好的恢復(fù)脊柱的序列，糾正畸形；最后，解除對神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫。

（2）手術(shù)目的①為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造最佳條件；②恢復(fù)和維持脊柱的高度和曲線；③減少脊柱活動度的丟失；④保持脊柱的穩(wěn)定性；⑤堅強固定以利早期護理和康復(fù)；⑥防止創(chuàng)傷后后凸畸形及神經(jīng)病損。

（3）手術(shù)時機對脊髓或馬尾損傷的患者進行手術(shù)干預(yù)（減壓和穩(wěn)定）的時機還不十分明確。盡管人體臨床研究沒有足夠的證據(jù)，但是可能存在一個重要的時間窗（可能