[科普中國(guó)]-心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇

心臟驟停是指各種原因引起的心臟突然停止跳動(dòng)，有效泵血功能消失，引起全身嚴(yán)重缺氧、缺血，臨床表現(xiàn)為捫不到大動(dòng)脈搏動(dòng)和心音消失；繼之意識(shí)喪失，呼吸停止，瞳孔散大，若不及時(shí)搶救可引起死亡。一般認(rèn)為，心臟停搏5～10秒可出現(xiàn)眩暈或暈厥，超過(guò)15秒可出現(xiàn)暈厥和抽搐，超過(guò)20秒可出現(xiàn)昏迷；若心搏停止超過(guò)5分鐘?？稍斐纱竽X嚴(yán)重?fù)p傷或死亡，即使復(fù)跳也往往會(huì)遺留不同程度的后遺癥。因此，心臟驟停是臨床上最危重的急癥，必須爭(zhēng)分奪秒積極搶救。

病因1.冠狀動(dòng)脈疾病

（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠心病是心臟性猝死中最常見的病因。

（2）冠狀動(dòng)脈痙攣 是由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致，而缺少顯著的、明確的冠狀動(dòng)脈病變，目前已較肯定，嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)阋允筍T段抬高，且可以是無(wú)癥狀性的，也可以伴有嚴(yán)重的心律失常，自發(fā)性ST段抬高與嚴(yán)重心律失常在變異型心絞痛患者同時(shí)出現(xiàn)，常提示預(yù)后不良。

（3）其他 如冠狀動(dòng)脈起源異常。

2.非冠狀動(dòng)脈性疾病

（1）原發(fā)性心肌病 肥厚性心肌病常發(fā)生猝死，其中半數(shù)以上發(fā)生于20歲以前，但亦可發(fā)生于任何年齡。室間隔肥厚≥25mm者猝死的危險(xiǎn)性增加。

（2）瓣膜病 風(fēng)濕性心臟病有主動(dòng)脈瓣狹窄的患者少部分可致猝死，此可能與冠狀動(dòng)脈供血不足致室顫，心臟傳導(dǎo)阻滯等有關(guān)。

（3）先天性心臟病 發(fā)紺型先天性心臟病中以法洛四聯(lián)癥，尤其是術(shù)前有嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣狹窄者猝死多見，其次為艾生曼格綜合征。近年來(lái)對(duì)致心律失常性右室發(fā)育不全在發(fā)生猝死上引起重視。致心律失常性右室發(fā)育不全常表現(xiàn)為“健康”成人，在活動(dòng)時(shí)有不適或心悸，活動(dòng)?？梢鹗倚孕膭?dòng)過(guò)速。一半的患者原先體檢可正常，部分患者右室多極度擴(kuò)大，胸壁呈現(xiàn)不對(duì)稱。年輕人在運(yùn)動(dòng)后發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，包括多形性室性心動(dòng)過(guò)速、多發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速和原發(fā)性室顫，臨床表現(xiàn)暈厥或心搏驟停以致猝死。

（4）其他 心肌炎多發(fā)生于兒童及青少年，急性彌漫性心肌炎引起猝死的危險(xiǎn)性很大。心肌炎為猝死的第2位病因，多系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病不少見，少數(shù)病例可有心臟受累，是猝死的一種原因，心臟性結(jié)節(jié)病時(shí)可有心臟肥大，病變廣泛時(shí)可發(fā)生各種傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室早，室速及折返性復(fù)雜性心律失常等，少數(shù)可引發(fā)猝死，其他如心臟腫瘤等（黏液瘤）亦可發(fā)生猝死。

3.電生理異常

先天性或獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征；預(yù)激綜合征；傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。

臨床表現(xiàn)心臟性猝死的發(fā)生具有上午發(fā)生率增高的節(jié)律變化。上午發(fā)生率增高可能與患者此時(shí)體力和精神活動(dòng)增加有關(guān)，心肌缺血、心室纖顫及血栓形成等是上午易發(fā)生心臟性猝死的可能原因。猝死發(fā)生前患者可無(wú)任何癥狀，甚至可無(wú)明確器質(zhì)性心臟病史。約半數(shù)以上的猝死患者在2周內(nèi)常有胸痛、心悸、恐懼、漸重的疲乏無(wú)力等先兆癥狀。心臟喪失有效收縮4～15秒，即出現(xiàn)臨床體征。主要有：突然意識(shí)不清或抽搐，呼吸迅速變淺、變慢或停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，瞳孔散大，皮膚出現(xiàn)發(fā)紺，神經(jīng)反射消失，有些患者在睡眠中安靜死去。

檢查可出現(xiàn)由于缺氧所致的代謝性酸中毒，血pH值下降；血糖，淀粉酶增高等表現(xiàn)。

必須指出，確立心臟驟停的診斷主要靠臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室和器械檢查是次要的。

1.心電圖

心臟驟停時(shí)做的心電圖常有3種類型：

（1）心室顫動(dòng) 最常見，占絕大多數(shù)；表現(xiàn)為QRS波消失，代之以規(guī)則或不規(guī)則的心室撲動(dòng)或顫動(dòng)波；

（2）心室停頓 占極少數(shù)，因心室電活動(dòng)停止，心電圖呈一直線或尚有心房波；

（3）電-機(jī)械分離 占少部分，表現(xiàn)為緩慢，寬大，低幅的QRS波，但不產(chǎn)生有效的心室機(jī)械性收縮，一般認(rèn)為，心室停頓和電機(jī)械分離復(fù)蘇成功率較低。

2.腦電圖

腦電波低平。

診斷心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)PQRS波消失而出現(xiàn)粗細(xì)不等的室顫波形，或心電圖呈緩慢畸形的QRS波，但不產(chǎn)生有效的心肌機(jī)械性收縮，心室停搏心電圖呈直線或僅有房波。

1.臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

①突然意識(shí)喪失或抽搐；②大動(dòng)脈搏動(dòng)（股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈）消失；③聽不到心音，測(cè)不到血壓；④急性蒼白或發(fā)紺，繼之呼吸停止，瞳孔散大、固定，肛門括約肌松弛。其中，以①和②項(xiàng)最為重要。

2.實(shí)驗(yàn)室和器械檢查

心電圖出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心室停搏或室性自搏心律等；腦電圖的表現(xiàn)為腦電波低平。

事實(shí)上只要患者有急性意識(shí)喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失兩項(xiàng)，就足以確立心臟驟停的診斷，不必依靠心電圖和其他檢查，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

鑒別診斷心臟驟停時(shí)，常出現(xiàn)喘息性呼吸或呼吸停止，但有時(shí)呼吸仍正常。在心臟驟停的過(guò)程中，如復(fù)蘇迅速和有效，自動(dòng)呼吸可以一直保持良好。心臟驟停時(shí)，常出現(xiàn)皮膚和黏膜蒼白和發(fā)紺，但在燈光下易忽略。在心臟驟停前如有嚴(yán)重的窒息或缺氧，則發(fā)紺常很明顯。心臟驟停因可引起突然意識(shí)喪失應(yīng)與許多疾病，如昏厥、癲癇、腦血管疾病、大出血、肺栓塞等進(jìn)行鑒別。

并發(fā)癥由于心臟呼吸驟停所導(dǎo)致的缺氧，二氧化碳潴留及酸中毒，電解質(zhì)紊亂尚未糾正，機(jī)體各重要臟器細(xì)胞損傷后其功能尚未恢復(fù)，經(jīng)常會(huì)在自主循環(huán)恢復(fù)后出現(xiàn)心血管功能和血流動(dòng)力學(xué)等方面的紊亂，常出現(xiàn)休克，心律失常，腦水腫，腎功能不全及繼發(fā)感染等并發(fā)癥。

治療1.心肺腦復(fù)蘇

心肺腦復(fù)蘇（CPR）是針對(duì)心臟驟停而采取的盡快建立有效循環(huán)，提高心輸出量的一系列措施。心臟停搏時(shí)間越長(zhǎng)，全身組織（特別是腦組織）經(jīng)受缺氧的損害越嚴(yán)重，維持生命的可能性就越小。因此，心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵是開始搶救時(shí)間的早晚。

整個(gè)復(fù)蘇搶救過(guò)程大致可以分為3個(gè)階段：一是基本的生命支持；二是進(jìn)一步的支持生命活動(dòng)，爭(zhēng)取恢復(fù)心跳；三是復(fù)蘇后處理。無(wú)論何種原因引起的心臟驟停，其處理原則大致相同，首要任務(wù)是盡快建立有效循環(huán)，保持呼吸道通暢，提高心輸出量，給予有效的生命支持。在現(xiàn)場(chǎng)一般可先按照Gordon等提出的A、B、C、D方案進(jìn)行搶救。即呼吸道（airway，A）保持通暢，進(jìn)行人工呼吸（breathing，B），人工循環(huán)（circulation，C），在建立有效循環(huán)和人工呼吸的基礎(chǔ)上，再轉(zhuǎn)院或確定進(jìn)一步治療（definite treatment，D），處理心臟復(fù)跳后的各種后遺癥及原發(fā)病。心臟驟停的復(fù)蘇處理大致可分為3期：

（1）第1期 給予基本的生命支持：①胸外心臟按壓法：是現(xiàn)場(chǎng)搶救最基本的首選方法，必須立即進(jìn)行，且效果良好，是心臟復(fù)蘇關(guān)鍵措施之一；②心前區(qū)捶擊（拳擊）：目前認(rèn)為心前區(qū)捶擊不宜常規(guī)列為心臟復(fù)蘇的第一項(xiàng)措施。③人工呼吸：現(xiàn)場(chǎng)搶救最簡(jiǎn)便的方法是口對(duì)口吹氣或口對(duì)鼻吹氣，在施行前首先要保持呼吸道通暢，患者仰臥，雙肩墊高，解松衣領(lǐng)及褲帶，挖出口中污物、義齒及嘔吐物。然后術(shù)者用一手托起患者下頜使其頭部后仰，另一手捏緊患者鼻孔，深吸一口氣，緊貼患者口部用力吹入，使患者胸廓擴(kuò)張；吹畢立即松開鼻孔，讓患者胸廓及肺部自行回縮而將氣排出，如此反復(fù)進(jìn)行，口對(duì)口或口對(duì)鼻吹氣的主要缺點(diǎn)是可能引起胃擴(kuò)張，避免的方法是在吹氣時(shí)用手在患者上腹部中度加壓，或預(yù)先插入食管阻塞器，以免將氣吹入胃內(nèi)。一旦有關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)即作氣管插管加壓給氧，必要時(shí)施行氣管切開術(shù)；④胸內(nèi)心臟按壓：近年來(lái)胸內(nèi)心臟按壓術(shù)又重新被重視，通過(guò)胸內(nèi)心臟按壓與胸外按壓的對(duì)照，前者效果確切，心排血量增加程度和心、腦血液灌注量均優(yōu)于后者，且較少遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

（2）第2期 進(jìn)一步的支持生命活動(dòng)，恢復(fù)自動(dòng)心跳。在基本生命支持基礎(chǔ)上，還必須進(jìn)行決定性診治，概括起來(lái)可稱為3D，即明確診斷（diagnosis）、除顫（defibrillation）和藥物（drug）治療。

（3）第3期 復(fù)蘇后的處理。由于心臟驟?？梢鹉X、心、腎等重要臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，因此，治療原發(fā)病，維持有效循環(huán)和呼吸功能，防止再度發(fā)生心臟驟停，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，防治腦水腫和急性腎功能衰竭以及防止繼發(fā)感染和加強(qiáng)護(hù)理是處理的重點(diǎn)。

此外，在心肺復(fù)蘇過(guò)程中加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防壓瘡，注意營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)及熱量平衡，以及對(duì)癥和支持療法，均十分重要。

2.心臟驟停高?；颊?/p>

包括心臟驟停復(fù)蘇的患者，預(yù)防發(fā)生心臟驟停，可進(jìn)行以下預(yù)防措施：

（1）藥物治療 長(zhǎng)期使用抗心律失常藥物的患者猝死發(fā)生率未見顯著降低，主要原因在于不正確地選用藥物和抗心律失常藥物的致心律失常作用。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為器質(zhì)性心臟病患者伴4級(jí)以上室性期前收縮時(shí)應(yīng)積極治療，最好根據(jù)電生理藥物試驗(yàn)結(jié)果合理選用藥物。①β受體阻滯藥：為第Ⅱ類藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用該藥可減少心絞痛發(fā)作，增強(qiáng)患者體力，降低抬高的ST段，減少心肌梗死早期的心律失常并縮小梗死范圍，減少猝死。此外，可降低高血壓和擴(kuò)張型心肌病的猝死發(fā)生率。但有心力衰竭和低血壓患者禁忌長(zhǎng)期使用。②利多卡因：為ⅠB類藥，對(duì)急性心肌梗死早期防治猝死有意義。③普羅帕酮（心律平）：為ⅠC類藥物，對(duì)室性心律失常有較好療效。④胺碘酮：為第Ⅲ類藥物。若用一般的抗心律失常藥不能抑制患者的心律失常，應(yīng)考慮胺碘酮治療。此藥亦有強(qiáng)的致心律失常作用，故應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。

（2）非藥物治療 藥物治療室速無(wú)效，不能控制復(fù)發(fā)又危及生命屬猝死高危者宜選用非藥物治療。①手術(shù)治療：精確標(biāo)測(cè)室速起源點(diǎn)，進(jìn)行室速灶或室壁瘤的切除，或室速灶心內(nèi)膜全部或部分環(huán)切等手術(shù)治療。先天性多形性室速伴長(zhǎng)QT間期綜合征，藥物治療暈厥不能控制時(shí)可進(jìn)行高位左胸交感神經(jīng)節(jié)（胸1～5）切除，術(shù)后可明顯降低死亡率。②消融治療：對(duì)頑固性室速可用直流電、射頻及化學(xué)等方法。③植入埋藏式自動(dòng)心臟除顫器：原理是當(dāng)發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或室顫時(shí)，植入的自動(dòng)心臟除顫器的電極可根據(jù)感知的心電，發(fā)生25J的電能進(jìn)行電復(fù)律。應(yīng)用該項(xiàng)自動(dòng)心臟除顫器后，心臟猝死率有所下降，目前的安置技術(shù)也由原先的開胸手術(shù)改為經(jīng)靜脈置放電極，無(wú)關(guān)電極置入心前皮下。持續(xù)性室速發(fā)作先用猝發(fā)脈沖或連續(xù)遞減性刺激使其終止，如無(wú)效則發(fā)作低能量復(fù)律。室顫時(shí)則發(fā)放高能除顫脈沖，除顫后如出現(xiàn)心臟停搏或緩慢自搏心律，則發(fā)放脈沖維持正常心率，故此為理想的糾律器，但目前該項(xiàng)儀器尚在使用早期。

3.終止復(fù)蘇的指征

對(duì)于原無(wú)心臟病的心臟驟停（如溺水、電擊、創(chuàng)傷等）的患者，應(yīng)千方百計(jì)盡力搶救，其復(fù)蘇成功率相對(duì)較高。相反，原有嚴(yán)重心臟病或疾病晚期的患者，其復(fù)蘇成功率較低，也應(yīng)實(shí)事求是。一般認(rèn)為，若已出現(xiàn)腦死亡，如完全而持續(xù)意識(shí)喪失，瞳孔散大、固定，對(duì)光和角膜反射消失達(dá)20min以上，腦電圖電活動(dòng)消失；或心搏停止30分鐘以上，或經(jīng)積極心肺復(fù)蘇處理半小時(shí)仍不能復(fù)跳者，可考慮終止復(fù)蘇。