[科普中國]-氣管內(nèi)插管術(shù)

氣管內(nèi)插管術(shù)是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，指將一種特制的氣管導(dǎo)管通過口腔或鼻腔，經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)能為解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、防止誤吸、進(jìn)行輔助或控制呼吸等提供最佳條件。常用于氣管內(nèi)麻醉和危重病患者的搶救。

適應(yīng)證1.呼吸功能不全或呼吸衰竭，需加壓給氧和輔助呼吸者。

2.全身麻醉時(shí)便于呼吸道管理和氣管內(nèi)給藥。

3.心跳呼吸驟停行心肺腦復(fù)蘇者。

4.呼吸道分泌物不能自行咳出，需氣管內(nèi)吸引者。

5.胃內(nèi)容物反流誤吸入肺內(nèi)，需氣管內(nèi)吸引者。

6.嬰幼兒氣管切開前需氣管內(nèi)插管定位者[1]。

禁忌證1.絕對禁忌證

喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創(chuàng)傷可引起嚴(yán)重出血，除非患者急救，否則以上情況下禁忌氣管內(nèi)插管。

2.相對禁忌證

（1）呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)證，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。

（2）并存出血性血液?。ㄈ缪巡?、血小板減少性紫癜癥等）者，插管創(chuàng)傷易導(dǎo)致喉頭、聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻。

（3）主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導(dǎo)致動脈瘤破裂，為相對禁忌證。如果需要施行氣管插管，動作需熟練、輕巧，避免意外創(chuàng)傷。

（4）鼻道不通暢鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復(fù)鼻出血史者，禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。

（5）操作者對插管基本知識未掌握、插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善者，應(yīng)列為相對禁忌證[2]。

檢查與評估氣管內(nèi)插管前應(yīng)常規(guī)實(shí)施有關(guān)檢查（鼻腔，牙齒，張口度，頸部活動度，咽喉部情況），并對下列問題作出決定：①選用何種插管途徑（經(jīng)口或經(jīng)鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；②是否存在插管困難問題，需采取何種插管方法解決[3]。

實(shí)施方法1.經(jīng)口明視插管術(shù)

借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。

（1）先將患者頭后仰，若患者口未張開，可用右手拇指對著下牙列，示指對著上齒列，以旋轉(zhuǎn)力量啟開口腔。

（2）左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，徐徐向前推進(jìn)，顯露腭垂（懸雍垂），再略向前深入，使彎形喉鏡窺視片前端進(jìn)入舌根與會厭角內(nèi)，然后依靠左臂力量將喉鏡向上、向前提起，增加舌骨會厭韌帶的張力即可顯露聲門。如系直型喉鏡，其前端應(yīng)挑起會厭軟骨，顯露聲門。

（3）當(dāng)聲門暴露清楚后，以右手拇指、示指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，使其前端自右口角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管接近喉頭時(shí)再將管端移至喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。借助管芯插管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門后，應(yīng)拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm，導(dǎo)管尖端至門齒的距離18～22cm。安置牙墊，退出喉鏡。

2.經(jīng)鼻明視插管術(shù)

本法基本上與經(jīng)口明視插管法相同，但有下列幾點(diǎn)不同之處。

（1）插管前先滴液體石蠟入鼻腔，導(dǎo)管前端外涂以滑潤劑。清醒插管者需作鼻腔內(nèi)表面麻醉。

（2）掌握導(dǎo)管沿下鼻道推進(jìn)的操作要領(lǐng)，即必須將導(dǎo)管與面部作垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，切忌將導(dǎo)管向頭頂方向推進(jìn)，否則極易引起嚴(yán)重出血。

（3）鼻翼至耳垂的距離相當(dāng)于鼻孔至咽后腔的距離。當(dāng)導(dǎo)管推進(jìn)至上述距離后，用左手持喉鏡顯露聲門。右手繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管入聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導(dǎo)管前端送入聲門。

（4）經(jīng)鼻導(dǎo)管容易在鼻后孔位置出現(xiàn)屈折，處理困難。為此，對導(dǎo)管的質(zhì)地應(yīng)事先檢查，選用堅(jiān)韌而有彈性、不易折屈和壓扁的導(dǎo)管。

3.經(jīng)鼻盲探插管術(shù)

將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。

（1）應(yīng)首先檢查鼻腔通暢無異常，插管時(shí)必須保留較大通氣量的自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。

（2）以1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔黏膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。

（3）選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，在導(dǎo)管外部涂上石蠟油或局麻藥膏，右手持管，將導(dǎo)管自鼻孔緩慢送入。需依靠導(dǎo)管內(nèi)的呼吸氣流聲強(qiáng)弱或有無，來判斷導(dǎo)管斜口端與聲門之間的位置和距離；導(dǎo)管口越正對聲門，氣流聲音越響；反之，越偏離聲門，聲音越輕或全無。此時(shí)術(shù)者一邊用左手調(diào)整頭位，并觸診頸前區(qū)的皮膚以了解導(dǎo)管前端的位置；一邊用右手調(diào)整導(dǎo)管前端的位置，同時(shí)用耳傾聽氣流聲響。當(dāng)調(diào)整至聲響最強(qiáng)的部位時(shí)，緩緩?fù)七M(jìn)導(dǎo)管入聲門。

（4）在聲門張開時(shí)將導(dǎo)管迅速推進(jìn)。導(dǎo)管進(jìn)入聲門感到推進(jìn)阻力減小，呼出氣流明顯，有時(shí)患者有咳嗽反射，接麻醉機(jī)可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。

（5）如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失，為插入食管的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，可對準(zhǔn)聲門利于插入。

4.清醒氣管內(nèi)插管術(shù)

利用1%丁卡因噴霧咽喉、氣管施行黏膜表面麻醉，在患者神志清醒的狀態(tài)下進(jìn)行氣管內(nèi)插管，稱“清醒氣管內(nèi)插管”，簡稱“清醒插管”。當(dāng)患者在全身麻醉下插管不夠安全時(shí)，可選用清醒插管。

（1）表面麻醉清醒插管前要求對上呼吸道必須有完善的黏膜表面麻醉，包括咽喉黏膜表面麻醉和氣管黏膜表面麻醉。

（2）鎮(zhèn)靜施行經(jīng)口或經(jīng)鼻清醒插管，要求患者充分鎮(zhèn)靜，全身肌肉松弛，這樣不僅有助于插管的施行，也可基本避免術(shù)后不愉快的回憶。

（3）患者的準(zhǔn)備①對患者必須做好適當(dāng)?shù)慕忉專攸c(diǎn)說明配合的事項(xiàng)，如放松全身肌肉特別是頸、肩、背部肌肉，不使勁，不亂動；保持深慢呼吸，不屏氣，不惡心等，盡量爭取患者全面合作；②使用適當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟?，可使患者分泌物減少和鎮(zhèn)靜咽喉反射減弱，以利于施行清醒插管。

（4）插管咽喉氣管黏膜表麻完成后1～2分鐘，即可按經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管方法施行清醒氣管插管。

確認(rèn)導(dǎo)管位置正確無論采取何種氣管內(nèi)插管方法，插管完成后，均需確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。判斷方法有：

1.壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。

2.人工呼吸時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的呼吸音。

3.如用透明導(dǎo)管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化。

4.患者如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。

5.如能監(jiān)測呼氣末二氧化碳（PETCO2）則更易判斷，PETCO2圖形有顯示則可確認(rèn)無誤。

并發(fā)癥1.呼吸道損傷

喉鏡是金屬器械，氣管內(nèi)導(dǎo)管屬異物，插管時(shí)可致牙脫落，或損傷口、鼻腔和咽喉部黏膜，引起出血和喉頭水腫。導(dǎo)管長時(shí)間留置甚至?xí)霈F(xiàn)喉頭肉芽腫。

2.過度應(yīng)激

在麻醉和手術(shù)過程中，氣管內(nèi)插管對患者是最強(qiáng)的刺激，淺麻醉下進(jìn)行氣管內(nèi)插管，可引起劇烈嗆咳、憋氣或支氣管痙攣，有時(shí)由于自主神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮而產(chǎn)生心動過緩、心律失常，甚至心跳驟?；蛐膭舆^速、血壓升高、室性早搏、心室纖顫。因此，行氣管內(nèi)插管前應(yīng)達(dá)到足夠的麻醉深度，可應(yīng)用肌松弛藥，使咽喉部肌完全松弛，減少導(dǎo)管通過聲門時(shí)對咽喉部的刺激，或行喉頭和氣管表面麻醉，減少插管的應(yīng)激反應(yīng)，這些措施對于高血壓和心臟病患者尤為重要。

3.呼吸道梗阻或肺不張

導(dǎo)管因壓迫、扭折而使導(dǎo)管堵塞，會增加呼吸阻力；呼吸道分泌物較多，未能及時(shí)吸出，時(shí)間稍長后，分泌物在導(dǎo)管內(nèi)積聚、變干，使導(dǎo)管內(nèi)徑變窄，甚至堵塞導(dǎo)管，影響患者正常通氣，導(dǎo)致二氧化碳潴留。氣管內(nèi)導(dǎo)管插管過深，誤入支氣管內(nèi)，一側(cè)肺不通氣，引起通氣不足、缺氧或術(shù)后肺不張。

插管后護(hù)理1.氣管導(dǎo)管的固定

質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。寸帶固定不宜過緊，以防管腔變形，定時(shí)測量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄。同時(shí)用約束帶束縛雙手，防止患者初醒或并發(fā)精神癥狀時(shí)自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護(hù)理。

2.保持氣管導(dǎo)管通暢

及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時(shí)注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15秒。

3.保持氣道內(nèi)濕潤

吸氧濃度不可過大，一般以1～2L/min為宜，吸氧針頭插入氣管導(dǎo)管內(nèi)一半。痰液黏稠時(shí)，每4小時(shí)霧化吸入一次，或向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次2～5ml，24小時(shí)不超過250ml。

4.隨時(shí)了解氣管導(dǎo)管的位置

可通過聽診雙肺呼吸音或X線片了解導(dǎo)管位置和深度，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺，需及時(shí)調(diào)整。

5.氣囊松緊適宜

每4小時(shí)放氣一次5～10分鐘，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導(dǎo)管保留72小時(shí)后應(yīng)考慮氣管切開，防止氣囊長時(shí)間壓迫氣管黏膜，引起黏膜缺血、壞死。

拔管操作1.拔管指征：患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好即可考慮拔出氣管導(dǎo)管。

2.拔管前向患者做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管。

3.吸出口腔分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，并用呼吸囊加壓給氧1分鐘。

4.解除固定氣管導(dǎo)管的寸帶與膠布，置吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。

拔管后護(hù)理1.觀察患者有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)。

2.床旁備氣管切開包。嚴(yán)重喉頭水腫者，霧化吸入20分鐘或靜滴地塞米松仍無緩解者，則立即行氣管切開。

參考資料

1.MillerRD，etal.Miller'sAnesthesia[M].6thed.Philadelphia：ChurchillLivingstone，2005：1629-1646.

2.莊心良等．現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]．第三版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：872-935．

3.王春亭等．現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)[M]．第一版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：149-178.