[科普中國]-急性蜂窩織炎

急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性、彌漫性、化膿性感染。常見致病菌為金黃葡萄球菌，有時為溶血性鏈球菌，少數(shù)由厭氧菌和大腸桿菌引起。近年隨著微生物學(xué)的發(fā)展和檢測手段的提高，厭氧菌感染和混合感染受到廣泛的重視。

病因多因皮膚、黏膜損傷后，皮下疏松結(jié)締組織受病菌感染所致。也可由局部化膿性感染直接擴(kuò)散或經(jīng)淋巴、血液傳播而發(fā)生。病菌多為金黃色葡萄球菌，有時為溶血性鏈球菌，也可為厭氧菌、大腸桿菌感染或混合性感染。在免疫缺陷患者中，偶見革蘭陰性菌引起的蜂窩織炎。

臨床表現(xiàn)1.局部癥狀

病變局部紅、腫、熱、痛，并向周圍迅速擴(kuò)大。紅腫的皮膚與周圍正常組織無明顯的界限，中央部顏色較深，周圍顏色較淺。感染部位較淺、組織較松弛者，腫脹明顯且呈彌漫性，疼痛較輕；感染位置較深或組織較致密時，則腫脹不明顯，但疼痛劇烈。

2.全身癥狀

患者多伴有程度不同的全身癥狀，如畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。一般深部蜂窩織炎、厭氧菌和產(chǎn)氣菌引起的捻發(fā)性蜂窩織炎，全身癥狀多較明顯，可有畏寒、高熱、驚厥、譫妄等嚴(yán)重癥狀。口底、頜下和頸部的急性蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息。有時炎癥還可以蔓延到縱隔，引起縱隔炎及縱隔膿腫。

3.體征

病變局部紅腫，有明顯的壓痛。病灶較深者局部紅腫多不明顯，常只有局部水腫和深部壓痛。捻發(fā)性蜂窩織炎多發(fā)生在會陰部、腹部傷口處，查體時可檢捻發(fā)音；疏松結(jié)締組織和筋膜壞死，水腫嚴(yán)重并伴有進(jìn)行性皮膚壞死，膿液有惡臭。

檢查1.外周血象

（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù) 一般感染時，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L升高。若白細(xì)胞計(jì)數(shù)>（20～30）×109/L，或0.1%，或出現(xiàn)毒性顆粒時，應(yīng)警惕并發(fā)感染性休克和膿毒血癥。

（2）白細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高常伴有中性粒細(xì)胞升高。

2.細(xì)菌學(xué)檢查

（1）細(xì)菌培養(yǎng) 對多發(fā)、反復(fù)感染者，可由膿腫直接抽取膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，陽性結(jié)果有助于診斷。

（2）藥物敏感性試驗(yàn) 在膿液細(xì)菌培養(yǎng)的同時，行藥物敏感性試驗(yàn)可為臨床藥物治療提供科學(xué)依據(jù)。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）影像學(xué)檢查 有助于早期病種判斷，了解局部組織破壞程度。①B型超聲 病灶局部組織結(jié)構(gòu)紊亂，中心部呈不均勻中低回聲影，周圍組織水腫明顯，邊界不清。②X線片 口底、頜下、頸部蜂窩織炎蔓延引起縱隔膿腫時，可見縱隔增寬的高密度影像。③CT檢查 周圍組織水腫，中心部液化。捻發(fā)性蜂窩織炎可見有不同程度的皮下積氣及深部軟組織氣腫?？v隔膿腫時，可見縱隔增寬的高密度影像。

（2）動脈血?dú)馀cpH 有助于了解機(jī)體代謝狀況，及時發(fā)現(xiàn)酸堿失衡。

診斷1.臨床表現(xiàn)和體征

根據(jù)典型的局部和全身表現(xiàn)和體征可作出診斷。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，膿液的細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。

3.影像學(xué)檢查

對感染程度及病原菌判斷有幫助。

鑒別診斷1.丹毒

溶血性鏈球菌侵入皮膚及網(wǎng)狀淋巴管引起的感染。局部表現(xiàn)為絳紅色斑塊，指壓后退色，皮膚輕度水腫，邊緣稍隆起，界線清楚。感染蔓延迅速，但不化膿，很少有組織壞死，易反復(fù)發(fā)作。下肢反復(fù)發(fā)作者，可有皮下淋巴管阻塞。

2.壞死性筋膜炎

常為需氧菌和厭氧菌混合感染。發(fā)病急，全身癥狀重，而局部癥狀不明顯。感染沿筋膜迅速蔓延，筋膜與皮下組織大量壞死。患者常有貧血、中毒性休克。皮膚可見潰瘍、膿液稀薄，膿培養(yǎng)可有多種菌生長。

3.氣性壞疽

產(chǎn)氣性蜂窩織炎應(yīng)與氣性壞疽鑒別，后者病前創(chuàng)傷較重，常深及肌肉，伴有傷肢或軀體功能障礙；傷口分泌物有某種腥味。膿液涂片檢查可大致區(qū)分病菌形態(tài)。

并發(fā)癥1.中毒性休克

可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，表現(xiàn)為高熱或體溫不升，心率>90次/分鐘，呼吸急促或過度通氣，PaCO212×109/L或0.1%等。

2.膿毒血癥

驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱可達(dá)40℃～41℃，或低溫。神志異常，脈細(xì)速，肝脾可腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸或皮下出血。

治療1.局部治療

（1）藥物涂布早期局部無波動時，可用50%硫酸鎂做局部濕熱敷，或用金黃散外敷

（2）物理治療早期應(yīng)用紫外線、紅外線可促進(jìn)膿腫局限，消炎；膿液排出后可選擇透熱法，如超短波、微波等，促進(jìn)局部血液循環(huán)，肉芽組織生長，加快創(chuàng)口愈合。

（3）切開引流一旦膿腫形成，應(yīng)切開引流。對于口底及頜下的蜂窩織炎，經(jīng)短期積極抗感染治療無效時，應(yīng)及早切開減壓，以防喉頭水腫壓迫氣管造成窒息。手指部的蜂窩織炎，亦應(yīng)早期切開減壓，防止指骨壞死。對于捻發(fā)性蜂窩織炎，應(yīng)作廣泛切開引流，切除壞死組織，用3%過氧化氫溶液沖洗傷口。若有大量皮下組織壞死時，待壞死組織脫落后可植皮以促愈合。

2.全身治療

（1）抗休克治療對感染性休克患者應(yīng)給予積極的補(bǔ)液擴(kuò)容，改善微循環(huán)狀態(tài)及相應(yīng)的對癥治療，密切注意患者的尿量、血壓、心率及末梢循環(huán)情況。對低血壓者選用多巴胺靜脈滴注效果好。

（2）全身支持療法保證患者充分休息。感染嚴(yán)重者應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充熱量及蛋白質(zhì)，適量輸入新鮮血或血漿。人血丙種球蛋白可增強(qiáng)患者抗感染能力。

（3）應(yīng)用抗生素抗生素是治療蜂窩織炎的最重要措施之一。使用原則是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有針對性、敏感的藥物。藥敏結(jié)果出來前，可根據(jù)膿液涂片檢查選擇相對有針對性的廣譜抗生素。對金黃葡萄球菌、鏈球菌感染，首選青霉素和磺胺甲惡唑。嚴(yán)重者選用頭孢菌素類藥物；對革蘭陰性菌采用阿米卡星，因其耐藥菌株少，臨床效果也好；對厭氧菌感染者，甲硝唑列為治療厭氧菌感染的首選藥物。

預(yù)后若無嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)積極、規(guī)范治療后，預(yù)后較好。機(jī)體免疫力低下者、糖尿病患者等有再發(fā)的可能。