[科普中國]-A鏈球菌群感染

A鏈球菌群又稱化膿性鏈球菌，是人類細(xì)菌感染中最重要的病原之一。引起的感染主要有急性咽炎、急性扁桃體炎，也可致肺部感染、猩紅熱、皮膚軟組織感染，并可致全身性感染，該菌也是變態(tài)反應(yīng)性疾病風(fēng)濕熱和急性腎小球腎炎的間接原因，近年來由A組鏈球菌所引起的嚴(yán)重感染，侵襲性A鏈球菌群的發(fā)病率的增長，也引起了人們對該類細(xì)菌感染更大的關(guān)注。

病因A鏈球菌群呈乙型溶血反應(yīng)，故過去稱其為乙型溶血性鏈球菌。生化分類法此菌為化膿鏈球菌。依其表面抗原的不同又可分為90多種血清型。目前對表面抗原R、T、S蛋白成分的作用還不了解，M蛋白則是鏈球菌有致病能力的重要因素。它可抵抗機體白細(xì)胞對它的吞噬作用，如無M蛋白則無毒力。機體感染后可獲得對M蛋白的特異性免疫力，且可保持?jǐn)?shù)年。

細(xì)胞壁有脂磷壁酸質(zhì)也是一種重要毒力因子，能使細(xì)菌附著到宿主黏膜及細(xì)胞膜上。A鏈球菌群的致病力還來自產(chǎn)生的毒素和細(xì)胞外蛋白。鏈球菌溶血素有溶解紅細(xì)胞殺傷白細(xì)胞、血小板以及損傷心臟的作用。有O和S兩種鏈球菌溶血素。O鏈球菌溶血素有抗原性，感染后可產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，可保持?jǐn)?shù)月之久，故可作為鏈球菌新近感染的標(biāo)志之一。

臨床表現(xiàn)A鏈球菌群可引起全身各處的化膿性疾病，最常見的有以下幾種。

1.急性咽喉炎、急性扁桃體炎

患者以兒童為多。多發(fā)生于冬春季節(jié)?；颊呖捎邪l(fā)熱、咽痛、頭痛等癥狀。檢查可見咽部及扁桃體充血、水腫以及膿性滲出物，可形成偽膜?；謴?fù)期部分患者可出現(xiàn)風(fēng)濕病或腎炎。

2.丹毒

皮膚有微小損傷（如足癬）或發(fā)生退化時（老年）易引起丹毒的發(fā)生。細(xì)菌進入破損處后可經(jīng)淋巴擴散?；颊呖捎邪l(fā)熱、頭痛、全身不適等全身性癥狀。數(shù)小時內(nèi)局部皮膚出現(xiàn)紅斑，邊界清楚，且高出正常皮膚。嚴(yán)重者可出現(xiàn)含有膿性液體的大皰和組織壞死，附近淋巴結(jié)可腫大且有壓痛。

3.皮膚及軟組織感染

新生兒臍部感染；嬰幼兒可患膿皰病；手術(shù)傷口感染等。蜂窩織炎?？蓪?dǎo)致菌血癥。最嚴(yán)重的為壞死性筋膜炎，為皮下深部筋膜及脂肪進行性壞死性感染過程。感染多起始于創(chuàng)傷（不顯眼的外傷）或手術(shù)。局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，很快向外擴展，24～48小時病變處顏色由紅變紫，繼而變藍(lán)，形成含有黃色液體的水皰和大皰。在第4～5天時紫色區(qū)開始壞死，7～10天時邊界清楚，壞死的皮膚脫落，顯露出皮下廣泛的壞死組織。患者發(fā)高熱、衰弱、反應(yīng)遲鈍，極易引起菌血癥、敗血癥，實際上TSLS患者多伴有嚴(yán)重的軟組織感染。尚有患者可患肌炎，但多與壞死性筋膜炎并存，單發(fā)者少見。

4.中毒性休克樣綜合征（TSS）

從20世紀(jì)80年代后期，本已少見的嚴(yán)重A群菌感染又明顯增多。患者多為20～50歲身體健康者。病原菌多為A組菌M1和M3型，還有M12和M28型，均能產(chǎn)生外毒素A和B。入侵門戶多為皮膚和軟組織，特別重要的是蜂窩織炎和壞死性筋膜炎（可占70%）。肺部感染亦為重要來源?；颊甙l(fā)冷、高熱，伴有某部位劇烈疼痛，如肢體、胸部、心臟（可似心肌梗死）、關(guān)節(jié)、腹部（像腹膜炎樣）等處。均有低血壓乃至休克，嗜睡，意識模糊甚至精神錯亂，出現(xiàn)幻覺等；腎功能受損甚至急性腎衰竭；肝功能可異常，ALT及血膽紅素可增高；還可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征。不少患者血清蛋白減低、血鈣血鈉減少等。

5.其他感染

A鏈球菌群可引起內(nèi)眼炎、鼻竇炎、陰道炎、子宮內(nèi)膜炎、肺炎等。機體免疫力不足者可發(fā)展成菌血癥，進而出現(xiàn)腦膜炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、產(chǎn)褥熱、血栓性靜脈炎等。

檢查1.細(xì)菌培養(yǎng)

咽拭或傷口等處分泌物或滲出物有A組鏈球菌生長?；謴?fù)期血清可檢測抗鏈球菌溶血素O等抗體。由侵襲性A組鏈球菌所致TSS，其血培養(yǎng)陽性率可高達(dá)60%。

2.尿常規(guī)

高熱患者可出現(xiàn)蛋白尿，并發(fā)腎炎時尿蛋白增加，并出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型，無并發(fā)證者尿液異常在熱退后消失。

3.周圍血象

白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高，有化膿性并發(fā)證者更高，感染嚴(yán)重者，如TSS患者細(xì)胞分類可呈左移，猩紅熱者出疹后嘈酸性粒細(xì)胞可增高至5%～10%。TSS患者血小板計數(shù)起病時可正常，繼而下降。

4.其他檢查

TSS患者可出現(xiàn)肺功能減退，血氧飽和度降低，肝功能、腎功能減退，低蛋白血癥等表現(xiàn)。

診斷主要依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)。除做溶血反應(yīng)外，應(yīng)以血清分類法確定其群別及型別。檢測患者血清中抗鏈球菌溶血素O抗體，效價在1∶400以上有診斷意義。

治療治療藥物首選青霉素，但應(yīng)考慮到可能有耐藥菌株，應(yīng)加大劑量或改用他藥，如紅霉素，克林霉素，第一代、二代頭孢類抗生素等。最好參照當(dāng)?shù)厮幟艚Y(jié)果選用。

由于A組鏈球菌感染與風(fēng)濕熱的密切關(guān)系，風(fēng)濕性心臟病或風(fēng)濕熱患者宜預(yù)防應(yīng)用抗菌藥防止鏈球菌呼吸系感染的發(fā)生青霉素為首選預(yù)防用藥，可應(yīng)用芐星青霉素，成人每月肌內(nèi)注射120萬U小兒60萬～120萬U療程數(shù)年以上，直至病情穩(wěn)定為止。對青霉素過敏者可予紅霉素250mg每天2次長期服用如患者不能堅持長療程者可定期作咽拭培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)A組鏈球菌時則按急性鏈球菌咽炎予青霉素或紅霉素治療一療程劑量同前述。

對猩紅熱患者應(yīng)予以隔離治療以控制傳染源隔離期6天，咽拭培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰無并發(fā)證者即可出院，亦可家庭隔離幼托機構(gòu)或?qū)W校發(fā)生猩紅熱流行時，對急性咽炎和扁桃體炎者均應(yīng)按猩紅熱隔離治療，對易感人群中密切接觸者檢疫7～12天，也有主張給予青霉素預(yù)防用藥者。

對帶菌者亦應(yīng)予青霉素治療直至培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，以控制傳染源，此對幼托機構(gòu)的工作人員尤為重要。