[科普中國]-弓形體病

弓形體病是由弓形體引起的人畜共患性原蟲病，本病為全身性疾病，呈世界性分布，人群普遍易感，但多為隱性感染，發(fā)病者由于弓形體寄生部位及機(jī)體反應(yīng)性的不同，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，有一定病死率及致先天性缺陷率，近年確認(rèn)本病為艾滋病重要的致命性機(jī)會性感染。

病因弓形體為孢子綱球蟲目原蟲，1971年Hutchison確認(rèn)弓形體有雙宿主生活周期，其中間宿主廣泛，包括爬蟲類，魚類，昆蟲類，鳥類，哺乳類等動(dòng)物和人；終宿主則僅有貓和貓科動(dòng)物，按發(fā)育形態(tài)分為滋養(yǎng)體，包囊（在中間宿主和終宿主組織內(nèi)發(fā)育），裂殖體，配子體和卵囊（在終宿主腸腔黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)育），卵囊在貓科體內(nèi)產(chǎn)生，球形或卵圓形，成熟的卵囊內(nèi)含2個(gè)孢子囊，各含4個(gè)子孢子，孢子囊對環(huán)境有較強(qiáng)的耐受，可存活1年以上，被中間宿主吞食后，在腸內(nèi)子孢子逸出，穿過腸壁隨血流或淋巴系擴(kuò)散至全身，可侵入各種組織的有核細(xì)胞內(nèi)，以內(nèi)二裂殖法進(jìn)行增殖，繼則形成多個(gè)蟲體的集合體假囊，內(nèi)含蟲體即滋養(yǎng)體（速殖子），典型者呈新月形，近鈍圓端有一核，另一端有一小副核，為急性感染期常見形態(tài)，當(dāng)宿主細(xì)胞破裂后，可釋放出多個(gè)滋養(yǎng)體，再侵入其他細(xì)胞，如此反復(fù)增殖，所導(dǎo)致的病理損害，可引起臨床發(fā)病，但較多的是宿主免疫力影響其繁殖速度，并因之蟲體分泌形成富彈性囊壁的包囊，內(nèi)含多個(gè)蟲體稱緩殖子，包囊多見于腦及骨骼肌，為弓形體在中間宿主的最終形式，可存活數(shù)月到數(shù)年甚或宿主一生，呈隱性感染狀態(tài)，近年發(fā)現(xiàn)人類弓形體病的弓形體株基因型有三類，Ⅰ型株以先天性弓形體病為多見，Ⅱ型株主要見于一般弓形體病包括艾滋病患者，Ⅲ型株主要見于動(dòng)物。

臨床表現(xiàn)1.先天性弓形體病

孕婦感染弓形體病后，40%左右可傳給胎兒，如妊娠早期受染，則胚胎發(fā)育障礙，可引起流產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎及形成各種畸形；妊娠晚期受染，胎兒雖可正常發(fā)育，出生時(shí)或可存活，但多在生后數(shù)月，數(shù)年或更長時(shí)間，可能出現(xiàn)弓形體感染的癥候，眼損害，腦癱，精神癥狀，癲癇，智力低下常為其重要臨床特征，如有腦積水，腦鈣化和小頭畸形，伴視網(wǎng)膜炎則稱為“弓形體病四聯(lián)”。

2.弓形體眼病

主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，成人發(fā)病可為先天性感染，在免疫功能降低時(shí)的激活，亦可為原發(fā)性感染，臨床以中心性滲出性視網(wǎng)膜炎為常見，由于破壞性炎癥及變態(tài)反應(yīng)關(guān)系，自愈傾向與反復(fù)發(fā)作，?？闪粝掠谰眯择：郏瑖?yán)重地影響視力，并可發(fā)生視網(wǎng)膜剝離，白內(nèi)障，斜視和眼球震顫，繼發(fā)性乳頭萎縮，青光眼等病變，甚至最終失明，先天性弓形體病尚可導(dǎo)致缺眼，小眼球，白內(nèi)障，皮質(zhì)盲等病變。

3.弓形體性腦炎

多見于小兒先天性弓形體感染，亦可發(fā)生于中老年人，為艾滋病患者重要的致命性機(jī)會性感染，占其中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)病大部，急性獲得性弓形體性腦炎多同時(shí)有腦膜炎，脊髓膜炎，常見灶性或全腦性異常，急性發(fā)病，39℃以上高熱，隨即出現(xiàn)以大腦，腦干損害的癥狀。

4.弓形體性淋巴結(jié)炎

極常見，可為急性全身性弓形體病的表現(xiàn)之一，也可為“淋巴結(jié)型弓形體病”，前者常為不定部位或體腔內(nèi)單或多個(gè)淋巴結(jié)腫大，伴持續(xù)高熱，或肝脾腫大等全身癥狀，后者多呈慢性型，頸或其他部位大小不等，無明顯紅熱痛或僅有輕壓痛的腫大淋巴結(jié)，病程數(shù)周，數(shù)月甚至一年以上。

5.弓形體性心血管病

多見于先天性弓形體感染，可致先天性心血管畸形，成人心肌炎型患者可出現(xiàn)心前區(qū)悶塞疼痛，心電圖類似冠狀動(dòng)脈功能不全。

6.弓形體性肝炎

先天性弓形體感染可表現(xiàn)為嬰兒肝炎后綜合征，患兒出生時(shí)或出生后數(shù)天出現(xiàn)黃疸和肝大，亦可伴脾大，獲得性弓形體肝炎可為間質(zhì)性或肝細(xì)胞性，如為原發(fā)性者多急性發(fā)病，常以“腸炎”癥狀開始，較少出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，繼發(fā)性者多發(fā)生于弓形體性淋巴結(jié)炎之后，常漸進(jìn)性發(fā)病，可伴脾腫大，病程較長，易復(fù)發(fā)，間或有發(fā)生肝硬化者，黃疸少見，ALT多輕度增高。

7.全身重癥型弓形體病

多發(fā)生于免疫功能不全的兒童或成人，高熱，大關(guān)節(jié)疼痛，肌肉痙攣疼痛，皮膚斑疹，頭痛及淋巴結(jié)炎，并可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如抽搐昏迷，也可同時(shí)發(fā)生心肌炎，間質(zhì)性肺炎，伴肝脾腫大，蛋白尿，嚴(yán)重貧血等臨床癥候，病程多10～15天，亦可長達(dá)數(shù)月，病情嚴(yán)重者可致死。

8.弓形體性肺炎

弓形體性支氣管炎和肺炎國內(nèi)外均有報(bào)道，臨床亦可見大葉性肺炎樣或阻塞性肺炎表現(xiàn)，在免疫功能缺陷者，可成為其病死原因之一。

9.輸血，器官移植并發(fā)弓形體病

近年已證實(shí)血源（或器官）供者有弓形體感染，可使受者感染或并發(fā)急性弓形體病，由于弓形體有寄生于有核細(xì)胞的特性，在成分輸血，尤其是輸入白細(xì)胞時(shí)，受感染的可能性更大。

10.其他類型

弓形體性免疫復(fù)合物性腎炎已見報(bào)告，皮膚弓形體病可現(xiàn)斑疹，猩紅熱樣皮炎（多見于四肢軀干）或結(jié)節(jié)，余如肌炎，睪丸炎，多發(fā)性神經(jīng)炎亦有文獻(xiàn)報(bào)道。

檢查常規(guī)檢驗(yàn)血象，白細(xì)胞數(shù)略有增高，淋巴細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞比例增高，有時(shí)可見異型淋巴細(xì)胞。

1.病原學(xué)檢查

各種體液濃集厚涂片或淋巴結(jié)穿刺及其他病理組織材料，姬氏染色可檢出弓形體滋養(yǎng)體或假囊，且可在細(xì)胞內(nèi)甚至核內(nèi)查見，檢出率不一，以患者體液或病理組織勻漿，接種小鼠腹腔分離蟲體，如第一代未檢出時(shí)，應(yīng)予轉(zhuǎn)種，每周1次，至少4～5代未見發(fā)病，亦未查見蟲體，方可終止，組織培養(yǎng)法亦可分離出蟲體。

2.免疫學(xué)檢查

如方法得當(dāng)，對結(jié)果判斷確切，可為診斷提供重要依據(jù)，目前弓形體病的血清免疫學(xué)診斷按其使用抗原特點(diǎn)分為兩類。

（1）整蟲抗原檢測 血清中抗蟲體表膜的抗體，如DT，DAT，IFAT，弓形體初次感染后，抗體很快出現(xiàn)，2～3個(gè)月后達(dá)高峰，可保持6個(gè)月，滴度緩降，2～3年后持續(xù)于低滴度穩(wěn)定期，有的患者一生都可能檢出，當(dāng)激活再燃時(shí)抗體復(fù)升高。

（2）用蟲體裂解后的提取物為抗原檢測 胞漿成分的抗體，如IHA，CFT，ELISA等及其改良法，ELISA系列對測定早期感染的抗體應(yīng)答要早于IHA，其對特異性IgM的檢出，一般認(rèn)為是原發(fā)性免疫應(yīng)答早期的特征。循環(huán)抗原的檢出是病原體存在的指征，蟲體在不同病期誘導(dǎo)患者免疫應(yīng)答的抗原，其組分質(zhì)與量不同，可用弓形體特異性組分識別血清抗體譜進(jìn)行早期診斷。

3.PCR技術(shù)

已普遍使用，雖能有效地?cái)U(kuò)增弓形體DNA（可證實(shí)僅含1pg的存在，約相當(dāng)2只蟲體），但須防止污染而致的假陽性；且不宜單憑PCR陽性，即作本病的診斷，必須全面分析臨床癥候，以防誤導(dǎo)。

4.病理組織檢查

石蠟薄切片HE或PAS染色，可查見典型或不典型蟲體或片段；但組織形態(tài)學(xué)變化特異性不明顯。

診斷現(xiàn)尚無弓形體病統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)，如何判斷活動(dòng)性感染，隱性感染和原發(fā)抑復(fù)發(fā)尚待商榷，先天性和獲得感染的認(rèn)定有時(shí)也非易事。

治療世界衛(wèi)生組織推薦用乙胺嘧啶和磺胺甲氧嘧啶聯(lián)合治療，每個(gè)療程1月，間隔1月再進(jìn)行第二療程。弓形體病為防止或減少副作用，應(yīng)同時(shí)加用葉酸。該藥對胎兒可致畸，孕婦應(yīng)慎用。孕婦及耐藥者可服乙酰螺旋霉素，也可用林可霉素。