[科普中國]-滲出性中耳炎

滲出性中耳炎是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎癥。兒童發(fā)病率較高，是引起小兒聽力下降的常見原因之一。據(jù)國外統(tǒng)計顯示，約50%以上的嬰兒患有本病，兒童的高發(fā)年齡為5歲。在我國，學齡前兒童約90%的兒童患過滲出性中耳炎，多數(shù)在6月～4歲之間。

病因滲出性中耳炎病因復雜，主要包括咽鼓管功能障礙、感染因素及免疫反應。兒童的高發(fā)病率與多種因素有關，首先，小兒的咽鼓管接近水平位，且管腔較短，內徑較寬，故小兒的咽部感染易經(jīng)此管傳入鼓室。其次，腺樣體肥大及與慢性鼻竇炎并存，可壓迫、堵塞咽鼓管咽口。最后，兒童咽鼓管黏液纖毛清除系統(tǒng)不能有效排出中耳及管腔內的分泌物。成人患者則與鼻咽部各種良性或惡性占位病變（如鼻咽癌、鼻咽纖維瘤等），鼻腔和鼻竇疾?。ū侵懈羝?、肥厚性鼻炎、鼻息肉等）關系密切，此外，放療后放射性損傷咽鼓管也是原因之一。

分類分為急性（3周以內）、亞急性（3周～3個月）和慢性（3個月以上）滲出性中耳炎。慢性滲出性中耳炎是由急性滲出性中耳炎未得到及時而恰當?shù)闹委?，或由急性滲出性中耳炎反復發(fā)作、遷延、轉化而來。

臨床表現(xiàn)1.主要癥狀

聽力下降、耳痛、耳內閉塞感，耳鳴。成人和兒童亦有差別，小兒大多無聽力下降的主訴，幼兒可表現(xiàn)為言語發(fā)育延遲，學齡前兒童常表現(xiàn)為對父母的呼喚不理睬，家長誤認為其注意力不集中。

2.學齡兒童

以學習成績下降，看電視時要求過大的音量等為主要表現(xiàn)。如果小兒僅有一耳患病，另側耳聽力正常，可長期不被察覺而于常規(guī)的體檢時方被發(fā)現(xiàn)。

3.成年人

耳內閉塞感或悶脹感是成年人常見的主訴，有力捏鼻鼓氣、按捺耳屏、打呵欠時耳悶癥狀可暫時得以緩解，有時伴耳鳴。一般聽力下降不明顯，患者訴自聲過響，聽力可隨頭位變動而變化，當中耳液體黏稠時，聽力則不因頭位的變動而改變。另外，急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史。以后出現(xiàn)耳痛，疼痛可輕可重，有患兒因耳痛而夜間來急診，慢性者無耳痛。

檢查耳鏡下檢查鼓膜，急性期鼓膜松弛部充血，緊張部周邊有放射狀擴張的血管紋，鼓膜內陷。鼓室積液時，鼓膜色微黃或桔黃色，鼓膜活動受限，可見線形液平面或氣泡。頑固性分泌性中耳炎，可出現(xiàn)“藍鼓膜”樣改變，注意要和外傷后鼓室積血相鑒別。聲導抗圖對滲出性中耳炎的診斷具有重要價值。平坦型（B型）為本病的典型曲線，高負壓型（C型）示咽鼓管功能不良，鼓室負壓>200daPa，大多示鼓室內有積液。

根據(jù)病史及對鼓膜的仔細觀察，結合聲導抗測試結果，滲出性中耳炎診斷一般并不困難。

值得注意的是，由于4個月以內嬰兒機械-聲學傳導機制與大齡兒童不同，故4月以上的兒童作聲導抗時，采用標準226Hz探測音，4月以內的兒童，則采用較高探測音頻率。成人患者，純音測聽可作為常規(guī)檢查項目，純音聽力圖多為輕度傳導性聾。聽力損失以低頻為主。必要時作診斷性鼓膜穿刺術確診。

鑒別診斷成年人單側長期分泌性中耳炎，應行鼻咽部檢查排除鼻咽癌。對于一些患者，難以與其他疾病所引起鼓膜像（如鼓室球瘤）相鑒別，未明確診斷，可暫時試驗性治療或不治療，因不少滲出性中耳炎有自限性，積液可經(jīng)咽鼓管排出或自行吸收，待患者復診時根據(jù)鼓膜有無轉歸再做診斷。

治療1.藥物治療

急性滲出性中耳炎可用抗菌藥物，如阿莫西林、琥乙紅霉素或頭孢拉定，但療程不宜過長。伴有鼻塞癥狀時，可短期使用類固醇鼻噴劑或麻黃素類滴鼻劑。超過14天，可停藥觀察，成人尚可行咽鼓管吹張治療。

2.手術治療

不屬滲出性中耳炎的主要治療手段，由于不少滲出性中耳炎有自限性，所以對無癥狀、聽力正常、病史不長的輕型患兒，可在?？漆t(yī)師的指導下密切觀察，而不急于手術治療。手術醫(yī)師應嚴格掌握手術適應證，術前及術后詳細告知患兒家長術后護理及定期門診隨訪。成人滲出性中耳炎患者首診時，特別是在分泌性中耳炎的急性期，可行鼓膜穿刺術，既可作為滲出性中耳炎的診斷方法之一，又可取得治療效果，必要時可重復進行。當經(jīng)鼓膜穿刺術不能抽吸出積液，中耳積液比較黏稠，則改行鼓膜切開術。因鼓膜穿刺術和鼓膜切開術有創(chuàng)傷性及小兒無法配合，故我們較少用于小兒，而常規(guī)選擇另一種手術方式針對小兒，即置管術。置管術是經(jīng)鼓膜放置一個通氣管于鼓室內，使中耳和外耳道直接相通，從而改善中耳通氣引流的手術。

（1）手術適應證****①慢性滲出性中耳炎抗生素治療無效。雙耳觀察3個月、單耳觀察6個月，如仍未痊愈再考慮置管。②復發(fā)性急性滲出性中耳炎特別是預防性抗生素無效時。過去6個月3次以上，或過去1年4次以上，最近又發(fā)作者。③反復發(fā)作的滲出性中耳炎每次發(fā)作均達不上慢性標準，但各次發(fā)作時間累計較長，例如過去12個月內有6個月滲出性中耳炎發(fā)現(xiàn)或懷疑并發(fā)化膿性中耳炎，鼓膜穿刺或鼓膜切開后置管可以促進中耳液體流出并改善通氣。④咽鼓管功能不良不論是否伴有中耳積液。⑤持續(xù)性或反復發(fā)作用藥不能緩解，或在中耳重建手術時。⑥聽力下降>40dB（通常是波動性）平衡障礙或眩暈、耳鳴、自聽增強，明顯內陷袋。⑦氣壓傷特別是預防復發(fā)，如準備飛行、潛水、高壓氧治療時。⑧不張性中耳炎（特別是后上內陷袋）。⑨中耳積液黏稠或膠耳。

（2）手術方法部分患兒家長心理畏懼、不愿意接受手術，導致患兒治療延誤。有鑒于此，下面我將對置管術的手術方法作一簡要介紹，術前根據(jù)患兒病情選擇合適的通氣管類型，如需長時間留置通氣管，應使用T型管。小兒患者用全身麻醉，對于合作的年長兒童或成人用局部浸潤麻醉，在手術顯微鏡或耳內鏡下，鼓膜前上或前下象限切開，吸引器吸盡鼓室內液體。使用鱷嘴鉗耳科專用器械夾持置管前端插入鼓膜切口內，尾端留置于鼓膜外。吸干積液、滲血。當器械經(jīng)過外耳道時一定避免觸碰外耳道皮膚，減少不必要的損傷，此外，每種通氣管材質不同，決定鼓膜切口大小不同，如斜面硅膠通氣管材質較硬，宜小切口，而T型通氣管前端雙翼較長，材質較軟，鼓膜切口宜大。我術后常在術耳外耳道內置消毒棉纖，以吸收滲血和積液，預防通氣管周圍血痂、阻塞，24小時后取出棉纖。

3.病因治療

病因治療也極其重要，尤其對反復發(fā)作的滲出性中耳炎，鼻內窺鏡檢查證實患兒腺樣體肥大，引起鼻塞、打鼾應作腺樣體切除術，如合并扁桃體炎反復發(fā)作，可一并切除。成人應積極治療鼻腔、鼻竇疾病，包括做鼻息肉摘除術、下鼻甲部分切除術、鼻中隔黏膜下矯正術等。成人頑固性滲出性中耳炎宜行顳骨CT掃描，如發(fā)現(xiàn)鼓室或乳突內有肉芽，應做鼓室探查術或單純乳突鑿開術。

預防大多滲出性中耳炎患者預后較好，能自愈。但易復發(fā)并可發(fā)展為粘連性中耳炎，膽固醇肉芽腫、鼓室硬化甚至中耳膽脂瘤。病程較長而延誤治療的小兒患者，有可能影響言語發(fā)育、學習以及與他人交流能力。故早期發(fā)現(xiàn)，積極合理的治療十分重要。

隨訪小兒術后護理及定期門診隨訪需要家長的配合。在洗澡或洗頭時術耳切勿進水，不宜游泳。術后2周避免感冒。術后每隔三個月，門診隨訪觀察通氣管的位置、有無痂皮阻塞、脫出或感染，如有痂皮應清理。

術后家長最關心的是取管的時間，目前對于取管時間尚無統(tǒng)一規(guī)定，我建議留置時間為1年～1年半，除耳朵不要進水外，通氣管留置對患兒沒有太大影響，在1年左右的時候多數(shù)會自行脫管，這樣鼓膜穿孔愈合率高，并且避開了兒童分泌性中耳炎的好發(fā)階段（2～5歲）。而咽鼓管狹窄、顱底手術后咽鼓管斷裂及良惡性腫瘤則考慮永久性留置。

注意事項出現(xiàn)下列情況時應及時將通氣管取出：

1.肉芽組織形成導致通氣管阻塞，雙氧水洗耳、抗生素滴耳液滴耳仍不能消除。

2.通氣管移行到中耳腔。

3.遷延為慢性中耳炎。

置管術后可能會出現(xiàn)一些問題，需要注意，但即使出現(xiàn)會有解決的辦法。術后耳朵進水或感冒引起急性中耳炎，耳朵流水是常見的問題之一，處理方法是盡早使用滴耳液（如0.3%氧氟沙星滴耳液），根據(jù)癥狀嚴重程度必要時口服抗生素，不僅可以縮短病程，緩解病情，還能避免發(fā)展成慢性化膿性中耳炎。其次，置管脫出于外耳道也較常見，短期內脫管可見于置管時處于急性中耳炎發(fā)作期，故急性中耳炎發(fā)作期置管，術后必須口服敏感抗生素或/和抗生素滴耳液。自行脫管的時間有長有短，術后短期內（比如3、4月）脫管中耳炎易復發(fā)，但為什么會短期內脫落很難說清，可能與通氣管周圍痂皮多有關。通氣管脫落于鼓室罕見，如出現(xiàn)，家長不必慌張，通氣管具有生物相容性，不會引起異物反應，也不會導致中耳炎，通常在鼓膜切口處將通氣管吸出。最后，頑固性滲出性中耳炎因反復長期置管，鼓膜可出現(xiàn)鈣化斑。