[科普中國]-肺炎克雷白桿菌肺炎

肺炎克雷白桿菌，又稱肺炎桿菌或Friedlander桿菌，是最早被認(rèn)識可引起肺炎的革蘭陰性桿菌?；颊咂鸩⊥蝗?，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、膿痰，磚紅色膠凍痰具有特征性，部分病人有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。部分病人見有上呼吸道感染癥狀。極少數(shù)病人表現(xiàn)為慢性病程，也可由急性病程遷延而來。

病因肺炎克雷白桿菌為革蘭染色陰性，有莢膜，根據(jù)莢膜抗原成分不同，肺炎桿菌可分75亞型，引起肺炎者以1～6型為主，能很快適應(yīng)宿主環(huán)境而長期生存，對各種抗生素易產(chǎn)生耐藥性。多見于中老年，凡導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損的情況都可成為引起感染的誘因。如激素和免疫抑制藥，以及抗代謝藥物的使用造成全身免疫功能紊亂及各種嚴(yán)重疾??；某些侵入性檢查、創(chuàng)傷性治療和手術(shù)、使用污染的呼吸器、霧化器等都有導(dǎo)致感染發(fā)病的可能。院內(nèi)工作人員的手部傳播、病人及慢性病菌攜帶者均是病菌的來源。

臨床表現(xiàn)1.癥狀

起病突然，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、膿痰，磚紅色膠凍痰具有特征性。病人有胸痛。部分病人有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。全身衰弱，部分病人見有上呼吸道感染癥狀。極少數(shù)病人表現(xiàn)為慢性病程，也可由急性病程遷延而來。

2.體征

急性病容、呼吸困難、發(fā)紺，少數(shù)病人可發(fā)生黃疸、休克。肺部可聞及濕啰音。

檢查1.血常規(guī)檢查

顯示，白細(xì)胞計數(shù)增高，范圍平均在(15～20)×109/L，其中有中毒顆粒及核左移現(xiàn)象，約1/4的病人白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，白細(xì)胞計數(shù)減少常是預(yù)后不良的征兆，病人常合并有貧血。

2.痰或支氣管分泌物涂片和（或）培養(yǎng)

查到肺炎克雷白桿菌，是確診的依據(jù)。

（1）病理情況下，肺炎克雷白桿菌的咽部寄殖率很高，易形成口咽部的標(biāo)本污染。

（2）單一肺炎克雷白桿菌肺炎在減少，多種菌混合感染增多。常無法確定主要作用菌。

診斷中老年男性，長期嗜酒，有慢性支氣管炎或其他肺部疾病、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植或粒細(xì)胞減少癥等免疫抑制，或建有人工氣道機(jī)械通氣的患者，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難及肺部濕性啰音，血中性粒細(xì)胞增加，結(jié)合X線有肺部炎性浸潤表現(xiàn)提示細(xì)菌性肺炎時，均應(yīng)考慮到本病的可能。

合格痰標(biāo)本涂片找見較多革蘭陰性桿菌，尤其大量集聚在膿細(xì)胞和支氣管的假復(fù)層纖毛柱狀上皮細(xì)胞周圍并帶有莢膜者，更應(yīng)考慮克雷白桿菌肺炎的可能，但不是確診依據(jù)。痰培養(yǎng)分離出肺炎克雷白桿菌有利于診斷，但應(yīng)與定植于口咽部的污染菌相鑒別。連續(xù)兩次以上經(jīng)涂片篩選的痰標(biāo)本分離到肺炎克雷白桿菌或痰定量培養(yǎng)分離的肺炎克雷白桿菌濃度>106CFU/ml或半定量濃度為+++或++++，可擬診為肺炎克雷白桿菌肺炎。對重癥、難治或免疫抑制病例，使用防污染下呼吸道標(biāo)本采樣技術(shù)如經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引（TTA）、防污染雙套管毛刷采樣（PSB）、支氣管肺泡灌洗（BAL）和經(jīng)皮肺穿刺吸引（LA）等，有助本病的確診。

治療肺炎克雷白桿菌肺炎的治療包括抗感染治療和支持治療?？垢腥局委熡行c否直接影響疾病的預(yù)后。在抗生素治療下，病死率已有明顯下降，但由于克雷白桿菌耐藥率較高，病死率為20%～30%，仍超過肺炎鏈球菌肺炎。

對肺炎克雷白桿菌有抗菌活性的藥物較多，包括第一至四代頭孢菌素、廣譜青霉素、氨基糖苷類抗生素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類和單環(huán)β內(nèi)酰胺類等。隨著臨床可選藥物品種的擴(kuò)大和多重耐藥菌株的不斷增加，合理的選擇應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗。通常建議第二、三或四代頭孢菌素或聯(lián)合氨基糖苷類藥物，如有藥敏結(jié)果也可單用頭孢菌素。另可用氨曲南、第二代頭孢菌素如頭孢呋辛。新一代的廣譜青霉素如哌拉西林對肺炎克雷白桿菌肺炎有較好的治療效果。

氨基糖苷類可選阿米卡星。對肺部感染特別是重癥感染，氨基糖苷類宜與β內(nèi)酰胺類合用而不主張單獨使用。氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等，頭霉素如頭孢西丁、頭孢美唑，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑如舒他西林（氨芐西林/舒巴坦）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/克拉維酸等，對肺炎克雷白桿菌也具有良好抗菌活性，值得選用。部分地區(qū)尤其在醫(yī)院內(nèi)肺炎中出現(xiàn)肺炎克雷白桿菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株檢出率明顯上升，對這類菌株引起的感染，首選碳青霉烯類藥物如亞胺培南、美羅培南等。頭孢哌酮/舒巴坦對肺炎克雷白桿菌ESBL菌株也有較好的抗菌活性。肺炎克雷白桿菌肺炎的抗感染療程一般為10～14天，病變廣泛特別是出現(xiàn)多發(fā)性小膿腫時，則至少3周。支持治療包括保持氣道通暢，給氧，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，補(bǔ)充營養(yǎng)等，在肺炎克雷白桿菌肺炎的治療中應(yīng)予重視。

預(yù)防1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒與隔離制度

這主要是針對醫(yī)務(wù)人員及院內(nèi)環(huán)境、器械而言，接觸病人前后嚴(yán)格洗手、戴手套操作，定期環(huán)境及室內(nèi)消毒通風(fēng)，按照要求定期清洗、消毒呼吸治療裝置，定期更換機(jī)械通氣及霧化器管路等，采取一整套嚴(yán)格的院內(nèi)感染監(jiān)測和預(yù)防計劃。據(jù)報道，采取這一計劃的醫(yī)院與未采取的醫(yī)院比較，院內(nèi)感染率低20%。

2.胃腸道去污治療

這是歐洲常用的一種預(yù)防措施，主要是針對院內(nèi)感染的易感人群，目的是去除胃腸內(nèi)的菌落寄殖與生長。方法有全胃腸去污和選擇性胃腸去污法，常用的為后者，它通過鼻飼或口服胃腸不吸收的多粘菌素B、妥布霉素（慶大霉素或新霉素等）及二性霉素B，連用5天，并每天系統(tǒng)應(yīng)用頭孢菌素，從口咽部及胃腸道中去除需氧菌而不降低厭氧菌的數(shù)量，其預(yù)防作用在革蘭陰性桿菌方面尤為明顯。

3.保護(hù)胃部酸性屏障

主要是在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時，應(yīng)用硫糖鋁類藥物，它既可以防止應(yīng)激性潰瘍出血，又因它具有吸附胃黏膜、改變胃黏液、增加胃腔中前列腺素E2（PGE2）含量、吸收胃蛋白酶的作用，并不改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，從而有效地起到了防止?jié)兗胺乐垢腥镜淖饔谩?/p>

4.生物預(yù)防

肺炎克雷白桿菌肺炎的生物預(yù)防方法尚處于實驗階段。但成熟的疫苗及抗體尚未應(yīng)用于臨床，需進(jìn)一步研究。