[科普中國]-上干型胸廓出口綜合征

在解剖上，上干位于前、中斜角肌肌腹之間，無卡壓的基礎(chǔ)，而頸5、6神經(jīng)根在出椎間孔處被交叉的前、中斜角肌腱性起始纖維包繞，才是卡壓的基礎(chǔ)所以作者將上干型胸廓出口綜合征稱為頸56神經(jīng)根卡壓。以往一直認(rèn)為上干型胸廓出口綜合征很少見，僅占胸廓出口綜合征的4%～10%，其實(shí)該病在臨床上很常見。主要原因是誤將這類胸廓出口綜合征歸納到神經(jīng)根型頸椎病中兩者的病變均是神經(jīng)根受壓，且受壓部位僅相差數(shù)毫米至一兩厘米，臨床上確實(shí)很難鑒別。隨著對頸肩痛的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)頸5、6神經(jīng)根卡壓不僅可獨(dú)立存在，還可合并有頸5、6以及頸5、6脊髓受壓型頸椎病，也可合并下干型胸廓出口綜合征。

病因是由于頸5、6神經(jīng)根在出椎間孔處被交叉的前、中斜角肌腱性起始纖維包繞所致。

臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者均有較長的頸肩痛病史，并作為頸肩病或肩周炎治療。近半數(shù)被誤診為頸椎病，另有2/5患者被誤診為肩周炎及肩關(guān)節(jié)沖擊癥。

本病的主要表現(xiàn)為頸肩部酸痛和不適，可向肩肘部放射，患肢無力，睡覺時(shí)患肢酸困可伴有頭暈耳鳴等癥。

檢查1.體征檢查

檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察體形、姿勢、雙肩的對稱性及患側(cè)上肢是否有肌萎縮，仔細(xì)檢查頸部、肩部是否有壓痛點(diǎn)，檢查上肢的肌力肌張力、感覺及尺橈動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，常規(guī)做Adson、Wright、Roos試驗(yàn)。絕大多數(shù)病例在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)有壓痛，另有半數(shù)于肩胛骨內(nèi)上角內(nèi)側(cè)有壓痛。三角肌區(qū)及上臂外側(cè)感覺減退者占80%以上，其中15%伴有前臂內(nèi)側(cè)感覺遲鈍。另有半數(shù)病例肌力減弱，主要為岡上肌、岡下肌三角肌及肱二頭肌并出現(xiàn)肌萎縮征。

2.肌電圖檢查

僅少數(shù)患者出現(xiàn)陽性后果。15%患者的三角肌、岡上肌、岡下肌、肱二頭肌呈單純相，不足10%的病例在肌電圖上表現(xiàn)為三角肌岡上肌和岡下肌有纖顫電位。

3.X線檢查

頸椎X線平片可見頸椎椎體有明顯增生性改變及椎間隙狹窄，前者占70%左右，后者占50%；此外，約1/3的病例出現(xiàn)頸椎生理弧度消失、變直和橫突過長；另有10%的病例可有頸肋和椎體前緣骨增生呈鳥嘴樣。

4.MRI檢查

約有1/3病例出現(xiàn)椎間盤向后膨出征，但大多數(shù)病例可無異常所見。

診斷對頸肩部及上肢有酸痛、乏力及肌肉萎縮，合并下述情況之一者，要考慮本病的可能性：

1.肩部肌肉萎縮，肩外展肌肌力減弱，肩及上臂外側(cè)感覺改變。

2.前臂內(nèi)側(cè)感覺明顯改變。

3.鎖骨下動(dòng)脈或靜脈有受壓征象。

4.頸椎片可見頸肋或第7頸椎橫突過長。

5.肌電圖檢查提示上干的分支傳導(dǎo)速度減慢。

6.排除頸椎病等其他疾患。

鑒別診斷主要是與頸5、6神經(jīng)根型頸椎病相鑒別。

治療1.保守治療

（1）頸部局部封閉治療 在頸部壓痛最明顯處局部封閉，如用曲安奈德，則每隔1～2周注射1次，4次為1個(gè)療程；如用地塞米松棕櫚酸酯（利美達(dá)松）加布比卡因，則每個(gè)月局部封閉1次，連續(xù)3～4次。

（2）頸椎牽引牽 引重量在5～7kg，以患者感到舒適為度，每天30分鐘，連續(xù)1個(gè)月。約半數(shù)患者經(jīng)局部封閉和牽引后頸 肩部疼痛消失，2～3個(gè)月后又感不適，再做牽引或局部封閉又可使癥狀消失。少數(shù)病例經(jīng)月余的局部封閉和牽引后頸肩痛明顯好轉(zhuǎn)，肩外展力量也有所增加，但癥狀難以完全消失。個(gè)別病例保守治療效果較差，局部封閉僅能維持頸部不痛1～2天占1/10左右，而且對牽引亦無效果對非手術(shù)療法無效者，則需做手術(shù)治療。

2.手術(shù)治療

（1）手術(shù)指征 ①頸、肩及背部疼痛嚴(yán)重，已影響工作、休息經(jīng)保守治療無效者。②肩外展肌肌力、屈肘肌肌力明顯降低或肩外展動(dòng)作不能完成者，以及肩部肌肉萎縮者。上述2點(diǎn)均應(yīng)排除椎管內(nèi)病變及側(cè)隱窩內(nèi)的椎間盤突出。

（2）術(shù)式選擇 ①對嚴(yán)重頸肩背痛影響休息和工作上肢感覺明顯減退，且伴肩外展肌肌力降低，外展僅達(dá)45°～60°，肩部三角肌萎縮及曾經(jīng)保守治療月余無效者，可選擇前、中斜角肌和小斜角肌切斷術(shù)。術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)前、中斜角肌腱性組織的比例增多，三角肌萎縮及頸5神經(jīng)根變細(xì)變硬，個(gè)別病例在上干處有神經(jīng)瘤形成，神經(jīng)干變黃色。對頸5神經(jīng)根被致密的纖維組織包繞者，可行頸5神經(jīng)根松解術(shù)，直至頸5椎間孔處。術(shù)中用醋酸曲安奈德5ml注入頸5～胸1神經(jīng)根，上、中下干部的神經(jīng)外膜下，以及被切斷的肌肉組織斷端（術(shù)前在相同體位標(biāo)記好頸部壓痛點(diǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)此點(diǎn)正好在頸5神經(jīng)根處）。術(shù)后大多數(shù)病例頸肩痛消失，感覺恢復(fù)正常，肩外展肌肌力屈肘肌肌力亦恢復(fù)正常。②手術(shù)時(shí)機(jī)可選擇在頸肩部疼痛最嚴(yán)重時(shí)，療效一般較佳，且復(fù)發(fā)率低。