[科普中國]-交感神經(jīng)鏈綜合征

交感神經(jīng)鏈綜合征為用局麻藥阻滯支配疼痛區(qū)域的交感神經(jīng)所能緩解的疼痛。而對(duì)阻滯交感神經(jīng)無反應(yīng)的疼痛稱為非交感神經(jīng)依賴性疼痛（SIP）。本病為多病因?qū)е麻L期隱性存在的臨床綜合征。當(dāng)神經(jīng)節(jié)損害嚴(yán)重及代償能力削弱時(shí)出現(xiàn)典型癥狀，常被延誤診治，主要臨床癥狀如疼痛感覺障礙、血管功能障礙等。本病可發(fā)生于任何年齡，兩性均可發(fā)生，臨床上并不少見。

病因許多因素可引起交感神經(jīng)鏈綜合征。如各種急性及慢性感染，全身性或局部感染，各種內(nèi)源性、外源性中毒，以及外傷、脊柱退行性疾病、腫瘤、血管性疾病和慢性刺激性病灶等。

臨床表現(xiàn)1.多為亞急性或慢性起病，亦可急性起病。局部交感神經(jīng)鏈病變的基本特征是：具有節(jié)段性不對(duì)稱性及強(qiáng)烈擴(kuò)散性和周期性加重等特點(diǎn)，因受損的交感神經(jīng)節(jié)不同臨床表現(xiàn)不盡相同。

2.疼痛及感覺障礙，疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性，伴發(fā)作性加劇，夜間較重，情緒波動(dòng)、體力勞動(dòng)、天氣變化及寒冷刺激等因素均可使疼痛加重。范圍較彌散。受損交感神經(jīng)節(jié)的體表投射區(qū)可出現(xiàn)壓痛，如發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)常有助于定位診斷。可出現(xiàn)各種各樣的感覺異常，如麻木、蟻?zhàn)邩痈械龋陀^感覺障礙較主觀癥狀輕，多為痛覺異常，溫度覺異常，較少見觸覺及深感覺障礙。

3.皮膚及附屬器改變，皮膚可出現(xiàn)刺激性癥狀，如出汗增多及立毛反射亢進(jìn)；亦可表現(xiàn)為功能缺失，如皮膚導(dǎo)電性能減低，出汗減少及立毛反射減弱等。此外皮膚還可出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、干燥萎縮、毛發(fā)脫落及指（趾）甲變脆等。

4.血管功能障礙主要表現(xiàn)為小動(dòng)脈和毛細(xì)血管痙攣，亦可出現(xiàn)血管張力減退甚至發(fā)生麻痹，以及軀體神經(jīng)功能障礙。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血尿便常規(guī)及生化檢查與原發(fā)病相關(guān)。

（2）腦脊液常規(guī)檢查多無特異性。

2.其他輔助檢查

（1）頭顱肢體影像學(xué)檢查有鑒別診斷意義。

（2）藥物和毒物檢測(cè)也具有病因鑒別診斷意義。

3.常用的植物性神經(jīng)功能檢查方法

（1）眼心反射 仰臥閉眼,用手指輕壓病人一眼球的兩側(cè)，3～4秒后（有輕度疼痛）開始數(shù)脈搏（數(shù)15秒），記錄每分鐘的脈搏數(shù),并與檢查前的脈搏數(shù)相比較。正常人檢查后可減少4-7次/分。若患者減少12次/分以上者為陽性,說明迷走神經(jīng)張力增高；減少18～24次/分以上者,迷走神經(jīng)張力顯著增高。此種病人特別容易發(fā)生暈厥，在治療過程中有發(fā)生心跳驟停的可能。除心率減慢外,脈搏力量也常常減弱,臨床上可有眼前發(fā)黑、頭暈、惡心甚至嘔吐,通常稱為迷走神經(jīng)緊張癥。反之,若壓眼球后脈搏反而增加,稱為倒錯(cuò)反應(yīng),說明病人有交感神經(jīng)張力增高。

（2）白色劃紋癥 用竹簽或指甲輕而快地劃過皮膚（下肢表現(xiàn)較為明顯），8～20秒內(nèi)出現(xiàn)白色劃紋,持續(xù)3～5分鐘。這是由于神經(jīng)性反射引起血管收縮所致,表明交感神經(jīng)興奮性增高。

（3）紅色劃紋癥 用竹簽稍加壓力劃過皮膚，正常3～5秒出現(xiàn)紅色劃紋,持續(xù)8～30分鐘。若紅紋較寬、持續(xù)時(shí)間較久，可能與副交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。嚴(yán)重時(shí)，劃過皮膚1～2分鐘方可出現(xiàn),且持續(xù)1～12小時(shí)。引起劃紋處皮膚隆起、水腫，系血管擴(kuò)張并有血液滲出所致。皮膚劃紋癥在正常人也可出現(xiàn),只有在持續(xù)時(shí)間過長、或無論輕重劃法均出現(xiàn)一種反應(yīng)時(shí)，才有臨床參考意義。

（4）臥立試驗(yàn) 讓患者平臥，計(jì)數(shù)1分鐘脈搏；然后坐起，再計(jì)1分鐘脈搏。由臥位到立位脈搏增加10～20次/分,為交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)；由立位到臥位若減少10～20次/分，為副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。

（5）豎毛反射 將冰塊或其他寒冷刺激物置于患者頸后或腋窩皮膚上數(shù)秒，可見豎毛肌收縮,皮膚毛囊處隆起呈雞皮樣外觀。該反射受交感神經(jīng)節(jié)段性支配，根據(jù)不同部位的反應(yīng),可對(duì)交感神經(jīng)功能障礙進(jìn)行定位診斷。如C8-T3支配頭面部、頸部,T4-7支配上肢，T8-9支配軀干,T10-L2支配下肢。

（6）微量發(fā)汗測(cè)定法 皮膚濕度與汗腺的功能是有關(guān)聯(lián)的。溫?zé)嵝猿龊怪饕c環(huán)境溫度有關(guān),可調(diào)節(jié)人體體溫。神經(jīng)性發(fā)汗主要由植物神經(jīng)功能控制。汗腺受膽堿能交感神經(jīng)的節(jié)后纖維支配，通過監(jiān)測(cè)皮膚的神經(jīng)性微量汗腺分泌，可以及時(shí)判定交感神經(jīng)的緊張度。

（7）微小神經(jīng)電極法 采用硅碳微小神經(jīng)電極，尖端直徑0.1μ，可以插入單個(gè)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，在銅網(wǎng)屏蔽的環(huán)境下，通過電子儀器放大，直接引出交感神經(jīng)的沖動(dòng)發(fā)放。這是判斷交感神經(jīng)功能最直接的方法之一。

（8）診斷性交感神經(jīng)阻滯 是臨床上最常用的方法。選擇性阻滯支配病變部位的交感神經(jīng)，若阻滯后疼痛迅速緩解,患病部位由陰冷潮濕，轉(zhuǎn)為舒適的溫曖感,面部皮膚溫度升高，發(fā)汗減少；則說明該痛癥的發(fā)生與交感神經(jīng)密切相關(guān)。

（9）其他 心電圖R2R間期法,血中激素濃度測(cè)定等。

治療1.交感神經(jīng)阻滯

通過阻斷其介導(dǎo)的疼痛，擴(kuò)張支配區(qū)域血管達(dá)到治療作用。

（1）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）：頸部交感神經(jīng)干每側(cè)有3個(gè)交感節(jié)，分別稱頸上、中、下節(jié)，頸下神經(jīng)節(jié)常與胸1交感神經(jīng)合并成星狀，故名星狀神經(jīng)節(jié)。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯使分布區(qū)內(nèi)的交感神經(jīng)纖維支配的心血管運(yùn)動(dòng)、腺體分泌、肌肉緊張、痛覺傳導(dǎo)受到抑制，這些外周作用被用來治療頭、頸、肩、心臟和肺的一些疾病。SGB阻滯一般以出現(xiàn)Horner’s征為成功標(biāo)致。值得注意的是，SGB應(yīng)以單一用藥為原則，只使用局麻藥。其療效可能比較緩慢，應(yīng)進(jìn)行反復(fù)多次阻滯以求最佳效果。

（2）胸交感神經(jīng)阻滯國外報(bào)道常采用腹腔鏡胸行交感神經(jīng)阻滯治療頭、頸、胸部多汗癥并取得良好效果。

（3）腰交感神經(jīng)阻滯常使用局麻藥或神經(jīng)毀損藥或射頻熱凝對(duì)腰交感神經(jīng)阻滯，對(duì)于下肢血管性疾病以及腰椎管狹窄引起的下肢疼痛短期療效顯著，長期療效大于50%，并能有效降低潰瘍的發(fā)生。腰交感神經(jīng)阻滯對(duì)于改善下肢溫度有顯著效果。

（4）腹腔神經(jīng)叢阻滯腹腔神經(jīng)叢阻滯能有效緩解頑固性上腹疼痛，有效率達(dá)70%～90%。

（5）內(nèi)臟神經(jīng)阻滯Fujita2Y報(bào)道，對(duì)上腹癌痛病人使用15ml無水酒精進(jìn)行內(nèi)臟神經(jīng)毀損能有效緩解疼痛，大幅度減少嗎啡用量。

（6）腸系膜下神經(jīng)叢阻滯主要用于腸系膜下動(dòng)脈支配區(qū)域的下腹痛。

（7）上腹下神經(jīng)叢阻滯位于腰5椎體前方，髂總動(dòng)脈分叉處下方。主要用于來自盆腔臟器如膀胱、直腸、子宮附件等病變所致的疼痛，對(duì)于盆腔良性和惡性疼痛皆有良好效果。

（8）奇神經(jīng)節(jié)阻滯主要用于肛周、會(huì)陰部疼痛。

（9）硬膜外交感神經(jīng)阻滯對(duì)于范圍較廣泛的SMP，采用0.5%的利多卡因持續(xù)硬膜外輸注,打斷疼痛的惡性循環(huán)，多可取得較好療效。其中,胸段硬膜外交感神經(jīng)阻滯常用于不穩(wěn)定性心絞痛的治療。

2.受體拮抗劑治療

比較常用的是酚妥拉明靜脈給藥，它具有阻滯全身交感神經(jīng)的作用,特別適用于全身多處患有SMP的病人。

3.交感神經(jīng)切除術(shù)

多數(shù)人不主張使用，主要是術(shù)后數(shù)日至數(shù)周可能產(chǎn)生新的疼痛———交感神經(jīng)切除術(shù)后痛，多發(fā)生于被切除交感神經(jīng)支配的遠(yuǎn)端肢體，出現(xiàn)交感去神經(jīng)支配的癥狀如過度出汗、深部肌肉壓痛、皮膚痛覺過敏。

4.脊髓電刺激（SCS）

主要用于定位明確的難治性SMP如頑固性心絞痛、周圍血管病、CRPS等。脊髓電刺激作為一項(xiàng)成熟的操作技術(shù)，在世界范圍內(nèi)已得到越來越廣泛的應(yīng)用。首先將單極或多極刺激電極過經(jīng)皮穿刺技術(shù)放置入相應(yīng)節(jié)段的硬膜外腔，用誘發(fā)電位刺激該脊髓節(jié)段觀察是否能涵蓋相應(yīng)疼痛區(qū)域，然后進(jìn)行為期一周左右的測(cè)試階段,若病人反應(yīng)良好，則將刺激器永久埋入腹部或臀部皮下成為永久性刺激裝置。