[科普中國(guó)]-葡萄球菌感染

葡萄球菌感染是由葡萄球菌引起的感染，屬革蘭陽(yáng)性球菌引起人和動(dòng)物的化膿性感染。葡萄球菌屬細(xì)球菌科，葡萄球菌屬，因其排列如葡萄串狀而得名。革蘭染色陽(yáng)性。主要引起癤、癰、毛囊炎、肺炎、腦膿腫、肝膿腫、化膿性骨髓炎及傷口感染等。葡萄球菌在自然界中分布廣泛，絕大多數(shù)不致病，僅少數(shù)引起人和動(dòng)物的化膿性感染，可分為致病性金黃色葡萄球菌和條件致病性的表皮葡萄球菌，此外有腐生葡萄球菌。金葡球菌能產(chǎn)生多種外毒素和酶，故致病性強(qiáng)。是常見(jiàn)的細(xì)菌感染性疾病，多表現(xiàn)為皮膚、軟組織感染，也可導(dǎo)致病情嚴(yán)重、危及生命的敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、腦膜炎等；此外尚可引起異物相關(guān)感染、尿路感染、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、腸炎等。

病因致病葡萄球菌中以金葡菌致病性最強(qiáng)，主要與其產(chǎn)生各種毒素和酶以及某些細(xì)菌抗原有關(guān)。表葡菌和腐葡菌基本上不產(chǎn)生對(duì)人體具毒性的毒素和酶。

1.毒素

（1）溶血素 金葡菌可產(chǎn)生四種不同抗原型的溶血素，α，β，γ和δ，皆可產(chǎn)生完全性溶血。α溶血素尚可損傷血小板、巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞，使血管平滑肌收縮導(dǎo)致局部組織缺血壞死。

（2）殺白細(xì)胞素 殺死白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞或破壞其功能，使細(xì)菌被吞噬后仍可在細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖。

（3）腸毒素 為產(chǎn)生食物中毒的外毒素，至少有A，B，C1，C2，D和E六種，口服少量即可引起嘔吐和腹瀉。

（4）表皮溶解毒素 此毒素可使皮膚表皮淺層分裂脫落產(chǎn)生大皰型天皰瘡等癥狀。

（5）產(chǎn)紅疹毒素 為噬菌體Ⅱ組71型金黃色葡萄球菌所產(chǎn)生，臨床上有猩紅熱樣皮疹。

（6）其他 如產(chǎn)生中毒性休克綜合征的毒素。

2.酶

葡萄球菌可產(chǎn)生蛋白酶、脂酶和透明質(zhì)酸酶等多種酶類(lèi)，這些酶的致病作用尚不明確，但具破壞組織的作用，可能促進(jìn)感染向周?chē)M織擴(kuò)散。此外還有幾種酶與致病和耐藥有關(guān)。

（1）血漿凝固酶 使血漿中的纖維蛋白原變成纖維蛋白，沉積于菌體表面，阻礙吞噬細(xì)胞的吞噬作用，并有利于感染性血栓的形成。

（2）β內(nèi)酰胺酶 滅活β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。

（3）透明質(zhì)酸酶 此酶可水解人體結(jié)締組織細(xì)胞間的基質(zhì)-透明質(zhì)酸，使感染擴(kuò)散。

（4）溶脂酶 金葡菌可產(chǎn)生數(shù)種溶脂酶，作用于血漿及皮膚表面的脂肪及油質(zhì)，有利于細(xì)菌侵入人的皮膚及皮下組織。

（5）其他 尚有葡萄球菌激酶、過(guò)氧化氫酶、溶纖維蛋白酶等。

3.細(xì)胞抗原

（1）莢膜抗原 金葡菌的某些菌株有明顯莢膜，使毒力增加，機(jī)體可產(chǎn)生相應(yīng)抗體。蛋白A（凝集原）是金葡菌細(xì)胞壁的組成部分，存在于90%的金葡菌。蛋白A可與IgG的Fc片段結(jié)合，具有抗調(diào)理素作用和抗吞噬作用的功能。

（2）細(xì)胞壁壁酸 為一種特異性抗原，金葡菌、表葡菌和腐葡菌的壁酸組成成分不同。

4.毒力基因的調(diào)控

金葡菌的毒力基因調(diào)控極為復(fù)雜，受多種環(huán)境因素和細(xì)菌產(chǎn)物的影響。目前研究較多的是agr基因和sar基因，這兩個(gè)基因可以上調(diào)細(xì)菌分泌蛋白的表達(dá)，減少細(xì)胞壁相關(guān)蛋白的合成。葡萄球菌的耐藥性：葡萄球菌是耐藥性最強(qiáng)的病原菌之一，該屬細(xì)菌具備幾乎所有目前所知的耐藥機(jī)制，可對(duì)除萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素以外的所有抗菌藥物發(fā)生耐藥。

臨床表現(xiàn)金葡菌可引起皮膚和軟組織感染、敗血癥、肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎、食物中毒等，此外尚可導(dǎo)致心包炎、乳突炎、鼻竇炎、中耳炎、中毒性休克綜合征等。表葡菌除可引起敗血癥、心內(nèi)膜炎等外，也可導(dǎo)致尿路和皮膚感染。腐葡菌則主要引起尿路感染?？蓪⑵渑R床表現(xiàn)分為兩大類(lèi)型。

1.由毒素引起的疾病

（1）葡萄球菌胃腸炎 金葡球菌污染淀粉類(lèi)食物（如剩飯、粥、米面等）、牛奶及奶制品、魚(yú)、肉、蛋等食品后，可在室溫下（22℃左右）大量繁殖而產(chǎn)生耐熱的腸毒素（外毒素），100℃，30分鐘只能殺滅金葡菌而不能破壞毒素，后者可引起惡心、嘔吐、中上腹痛、腹瀉等癥狀。通常嘔吐劇烈，嘔吐物可呈膽汁性；腹瀉呈水樣便或稀便。體溫大多正?；蚵杂猩?。大多數(shù)患者于數(shù)小時(shí)至1～2天內(nèi)迅速恢復(fù)，病程自限。以往認(rèn)為抗菌藥物應(yīng)用后所致的菌群交替性腸炎為金葡菌引起的假膜性腸炎，現(xiàn)已為多數(shù)學(xué)者所否定。這種腸炎乃艱難梭菌的外毒素所致，金葡菌僅為伴隨菌。

（2）中毒性休克綜合征 其主要的臨床表現(xiàn)為高熱、休克、紅斑皮疹、嘔吐、腹瀉，并可有肌肉痛，黏膜充血，肝、腎功能損害，定向障礙或意識(shí)改變等。該綜合征的發(fā)病系由金葡菌（噬菌體Ⅰ群）產(chǎn)生的致熱外毒素C引起，而與細(xì)菌本身無(wú)關(guān)。中毒性休克綜合征多見(jiàn)于青年婦女，尤其是應(yīng)用月經(jīng)閉塞者，但也發(fā)生于絕經(jīng)期婦女、男性及兒童。依靠臨床表現(xiàn)雖可成立診斷，但血、陰道、鼻腔、尿等培養(yǎng)仍需進(jìn)行，以觀察有無(wú)金葡菌，并排除其他病原菌感染的可能。

（3）燙傷樣皮膚綜合征 通常認(rèn)為由Ⅱ群噬菌體型金葡菌所引起，此菌能產(chǎn)生表皮溶解毒素，引起新生兒和幼嬰兒皮膚呈彌漫性紅斑和水皰形成，繼以表皮上層大片脫落。受累部位的炎癥反應(yīng)輕微，僅能找到少量病原菌。該綜合征偶可見(jiàn)于成人，惟皮疹很快發(fā)生脫皮，如進(jìn)行合適處理，痊愈快，病死率低。

2.由葡萄球菌直接入侵或全身播散所致的疾病

（1）皮膚、軟組織感染 皮膚及軟組織感染大多數(shù)為金葡菌所引起，少數(shù)的致病菌可為表葡菌，主要有癤、癰、毛囊炎、膿皰、膿皰瘡、天皰瘡、外耳炎、傷口感染、海綿竇血栓形成、瞼腺炎、褥瘡感染、肛周膿腫等。當(dāng)皮下組織和毛囊被金葡菌感染時(shí)，則可有癤的形成，常見(jiàn)于頸、腋下、臀部及大腿等處，復(fù)發(fā)多見(jiàn)。癰多發(fā)生于頸后及背部，系一紅腫、疼痛并多竇道排膿的巨大硬結(jié)。毛囊炎系葡萄球菌的表淺感染。須瘡為繼發(fā)于毛發(fā)異物反應(yīng)的一種感染，多數(shù)為表葡菌所致。新生兒可患皮膚膿瘡，偶可患很?chē)?yán)重、遍及全身、主要呈大皰的天皰瘡。皮損為水皰，破裂后有膿液滲出及痂蓋形成稱(chēng)為膿皰瘡。外耳炎及傷口（手術(shù)或創(chuàng)傷）感染絕大多數(shù)為金葡菌引起。后者可表現(xiàn)為輕度紅斑、漿液滲出，以至蜂窩織炎和傷口裂開(kāi)排膿。海綿竇血栓形成系金葡菌面部感染的少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。甲溝炎和瞼腺炎均主要為金葡菌所致，而肛周膿腫特別伴有肛門(mén)瘺者和壓瘡感染則多數(shù)為腸道細(xì)菌所致，病原菌為金葡菌者僅占少數(shù)。

（2）敗血癥 葡萄球菌是敗血癥的常見(jiàn)致病菌。多數(shù)表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)的局部疼痛和活動(dòng)受限，但也有呈化膿性關(guān)節(jié)炎者。約2/3病例病程中發(fā)生遷徙性損害和（或）膿腫，按發(fā)生率多寡依次為皮下軟組織膿腫、肺炎和胸膜炎、化膿性腦膜炎、腎局限性炎癥或膿腫、關(guān)節(jié)膿腫、肝膿腫、海綿竇血栓形成、心內(nèi)膜炎、骨髓炎（累及脊柱、股骨、脛骨、橈骨或尺骨等）、心包炎、腹膜炎等。

（3）心內(nèi)膜炎 可發(fā)生于下列情況：①在葡萄球菌敗血癥過(guò)程中，正常或受損瓣膜均可被累及；②人工心臟瓣膜裝置術(shù)后2個(gè)月以上，胸骨創(chuàng)口感染，導(dǎo)尿、拔牙等所致的暫時(shí)性菌血癥；③起搏器裝置后（罕見(jiàn)）；④經(jīng)靜脈補(bǔ)液或靜脈注射毒品等途徑所致。金葡菌所致的心內(nèi)膜炎大多呈急性病程，起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱及毒血癥征象。因常發(fā)生于心臟正常的患者，故病程早期可無(wú)心雜音，繼而在病程中出現(xiàn)病理性雜音，原有雜音者則雜音可有明顯改變。一般波及主動(dòng)脈瓣，而注射毒品者則可累及右心和三尖瓣。皮膚和黏膜瘀點(diǎn)的出現(xiàn)率遠(yuǎn)較草綠色鏈球菌所致者為少，腎、腦、眼底等栓塞也不常見(jiàn)。早期即可出現(xiàn)心功能不全（約30%）。遷徙性感染較多見(jiàn)，50%的患者有腎臟化膿性感染，40%有腦膜炎或腦膿腫，30%有肺炎、肺膿腫或肺梗死。表葡菌心內(nèi)膜炎可發(fā)生于人工瓣膜裝置術(shù)后，偶也發(fā)生于有病變的心臟，如風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、動(dòng)脈硬化性心臟病等，其臨床經(jīng)過(guò)大多呈亞急性。

（4）肺炎 葡萄球菌肺炎的病原菌絕大多數(shù)為金葡菌，原發(fā)性者較少見(jiàn)，大多繼發(fā)于病毒性肺部感染（麻疹、流感等）后，或由血行播散所致?；颊咭詪胗變簽槎嘁?jiàn)，成人患者少見(jiàn)。嬰兒患麻疹后易并發(fā)金葡菌肺炎，其特點(diǎn)為病情迅速發(fā)展。

（5）腦膜炎 葡萄球菌腦膜炎也主要為金葡菌所引起，在各種化膿性腦膜炎中僅占1%～2%。該病多見(jiàn)于2歲以下的幼兒，但成人也占一定的比例。各季節(jié)均有發(fā)病，但以7、8、9月比較多見(jiàn)，此與夏、秋季皮膚感染較多有關(guān)。

（6）尿路感染 葡萄球菌尿路感染多數(shù)由表葡菌和腐葡菌所引起，表葡菌尿路感染常見(jiàn)于留置導(dǎo)尿管的患者，尤多見(jiàn)于切除前列腺的患者。一般無(wú)癥狀，移去導(dǎo)尿管后病原菌即自行消失，但在少數(shù)情況下也可出現(xiàn)癥狀而需抗菌藥物治療。腐葡菌尿路感染在國(guó)外相當(dāng)常見(jiàn)，通常易致膀胱炎，但也可累及上尿路，并曾從患者的腎結(jié)石中被分離出，大多菌株能分解尿素和對(duì)新生霉素耐藥。

（7）骨及關(guān)節(jié)感染 金葡菌可致急性化膿性骨髓炎，以?xún)和澳行远嘁?jiàn)，常累及股骨下端及脛骨上端，其次為脊柱、肱骨、踝、腕、骨盆、橈骨等。可為血源性感染，亦可繼發(fā)于外傷或化膿性關(guān)節(jié)炎：先從骨骺端發(fā)病，局部形成膿腫后，向近骺端擴(kuò)散至骨膜下或骨髓腔內(nèi)，引起骨膜下膿腫，或穿破于皮下形成皮下膿腫。約10%患者穿入關(guān)節(jié)囊引起化膿性關(guān)節(jié)炎。有慢性骨髓炎形成竇道者，經(jīng)年不愈。病灶周?chē)悄ぴ錾纬尚扪a(bǔ)骨層，稱(chēng)為包殼，為化膿性骨髓炎特征之一。臨床表現(xiàn)可見(jiàn)急起畏寒、高熱、局部肌肉緊張，患者拒絕移動(dòng)患肢，局部骨骼有壓痛，皮膚發(fā)熱、水腫。骨髓穿刺培養(yǎng)80%～90%可檢出金葡菌。X線檢查，第2～3周常出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，以后出現(xiàn)骨膜增生，死骨形成及新骨增生；用放射性核素鍶與氟進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)病灶較X線為早。急性病灶經(jīng)及時(shí)抗菌治療大多預(yù)后良好，少數(shù)病例可在同一部位反復(fù)發(fā)作形成慢性感染。金葡菌引起化膿性脊柱炎侵犯腰椎者占半數(shù)，其次為胸椎及頸椎。常有低熱、背痛，且向兩腿放射，局部肌肉疼痛性痙攣，運(yùn)動(dòng)受限，可并發(fā)椎旁膿腫。X線檢查從2～3周開(kāi)始可見(jiàn)椎間隙狹窄，以后有骨質(zhì)破壞及增生，椎間盤(pán)有骨橋形成，為該病X線的特征。

（8）異物植入相關(guān)感染 凝固酶陰性葡萄球菌約占異物相關(guān)感染病原菌的50%，其中以表葡菌為主。血管內(nèi)導(dǎo)管、連續(xù)腹透管、體液分流系統(tǒng)、人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏電極、人工成型的乳房及植入的人工晶體等均可為凝固酶陰性葡萄球菌感染的誘因。臨床可表現(xiàn)為局部或全身感染癥狀，多數(shù)為不明原因的發(fā)熱，去除異物即可痊愈，也可導(dǎo)致嚴(yán)重的敗血癥而死亡。

（9）其他 葡萄球菌尚可引起肝、脾、腎膿腫，腎周?chē)撃[，心包炎，膿胸等。

檢查1.（血、膿液、痰、腦脊液、糞便、分泌物等）的涂片或培養(yǎng)找到病原菌。

2.敗血癥和心內(nèi)膜炎的確診在于相應(yīng)臨床表現(xiàn)和陽(yáng)性血培養(yǎng)。疑為兩者時(shí)宜在抗菌藥物應(yīng)用前取血3～4次送培養(yǎng)，每次相隔1～2小時(shí)已用抗菌藥物者仍須在每天高熱時(shí)取血培養(yǎng)2～3次，血量可在6～10ml，最好血清留血塊作培養(yǎng)。3～4次培養(yǎng)的陽(yáng)性率則可達(dá)95%～98%以上。此系指抗菌藥物應(yīng)用前而言，如已應(yīng)用抗菌藥物，則培養(yǎng)陽(yáng)性率將自90%以上降至40%左右。血培養(yǎng)陰性而從各種膿性分泌物（如遷徙性膿腫、手術(shù)創(chuàng)口膿液等），胸腔積液、腹水等標(biāo)本檢出病原菌也有輔助診斷價(jià)值。

3.表葡菌血培養(yǎng)陽(yáng)性判斷時(shí)宜謹(jǐn)慎，如2次以上獲得同一表葡菌，雖對(duì)診斷有一定的幫助，但有條件的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)作質(zhì)粒和限制酶切譜的分析。

4.腦膜炎患者的腦脊液，肺炎患者的痰液，中毒性休克綜合征患者的月經(jīng)塞上和局部膿腫、陰道等處，骨髓炎患者的局部分泌物，食物中毒患者的糞便和嘔吐物（以及相應(yīng)食物）等中均有分離出致病菌的機(jī)會(huì)。當(dāng)臨床上高度懷疑為金葡菌敗血癥或心內(nèi)膜炎，而血培養(yǎng)多次呈陰性時(shí)則可作血清磷壁酸抗體檢測(cè)（固相放射免疫或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）。

5.椎旁膿腫，X線檢查從2～3周開(kāi)始可見(jiàn)椎間隙狹窄，以后有骨質(zhì)破壞及增生，椎間盤(pán)有骨橋形成，為該病X線的特征。

診斷葡萄球菌感染的診斷主要依靠各種不同部位感染的臨床表現(xiàn)和有關(guān)標(biāo)本（血、膿液、痰、腦脊液、糞便、分泌物等）的涂片或培養(yǎng)找到病原菌。癤、癰、膿皰瘡、瞼腺炎、毛囊炎、甲溝炎等皮膚軟組織感染易于辨認(rèn)，一般不會(huì)造成誤診。

鑒別診斷金葡萄感染應(yīng)與猩紅熱鑒別：猩紅熱的發(fā)病與以往比較，患者人數(shù)及典型病例減少，但不典型病例增多。其原因是鏈球菌本身的毒力并不很強(qiáng)，而且對(duì)青霉素至今仍然敏感，尚無(wú)耐藥性，所以用青霉素治療效果明顯。

葡萄球菌肺炎應(yīng)與干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎、肺膿腫、肺癌鑒別。

并發(fā)癥葡萄球菌能感染身體的任何部位，而癥狀也視感染的部位而定。感染的表現(xiàn)可以從很輕直到威脅生命。普通情況下葡萄球菌感染產(chǎn)生包裹性積膿，如像膿腫和膿皰（癤和癰）；葡萄球菌能通過(guò)血液播散并引起內(nèi)部器官的膿腫（如肺）以及骨的感染（骨髓炎）和心內(nèi)膜、心瓣膜的感染（心內(nèi)膜炎）。

治療1.一般治療

及時(shí)診斷，及早應(yīng)用適宜的抗菌藥物，為治療嚴(yán)重葡萄球菌感染獲得成功的主要關(guān)鍵。除抗菌藥物外，還應(yīng)重視提高人體免疫功能，糾正水、電解質(zhì)紊亂，搶救感染性休克和保護(hù)心、肺、腎、肝等重要臟器功能等綜合措施。腎上腺皮質(zhì)激素是否采用，必須充分權(quán)衡其利弊后而決定，除非有嚴(yán)重毒血癥，并與有效抗菌藥物合用，一般以不用為妥。人血丙種球蛋白（丙種球蛋白）適用于低球蛋白血癥等抗體缺陷性疾病患者。

2.外科處理

膿液的充分引流，常是處理某些伴有膿腫的葡萄球菌感染的先決條件。癤、甲溝炎、瞼腺炎等表淺感染，在自行穿破或切開(kāi)排膿后即迅速痊愈，一般無(wú)需抗菌藥物。皮下深部膿腫或骨髓炎有膿腫形成時(shí)則須切開(kāi)引流，肺膿腫可采取體位引流，這些感染均須加用抗菌藥物治療。多房性肝膿腫主要依靠藥物治療，單房較大膿腫則在內(nèi)科藥物治療效果不滿(mǎn)意時(shí)，考慮外科引流。人工心臟瓣膜或靜脈插管伴有葡萄球菌感染時(shí)，必須更換瓣膜或拔除插管，單用抗菌藥物常不能控制感染。急性金葡菌心內(nèi)膜炎的內(nèi)科治療療效不佳，反復(fù)出現(xiàn)栓塞或發(fā)生急性心力衰竭者均為手術(shù)指征。

3.抗菌治療

葡萄球菌感染患者有全身癥狀或局部病灶呈迅速發(fā)展的趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即采用積極的抗菌治療。

預(yù)后除敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎，中毒性休克綜合征等外，無(wú)并發(fā)癥的葡萄球菌皮膚和軟組織感染、食物中毒、骨髓炎、尿路感染等的預(yù)后均屬良好。金葡菌食物中毒雖發(fā)病急驟，吐、瀉劇烈，但恢復(fù)也快。自對(duì)金葡菌有效的抗菌藥物應(yīng)用以來(lái)，慢性骨髓炎伴竇道形成的病例已屬罕見(jiàn)。表葡菌和腐葡菌所致的尿路感染很少成為治療上的難題。燙傷樣皮膚綜合征的病勢(shì)雖較兇險(xiǎn)，但大多數(shù)患兒經(jīng)處理后順利恢復(fù)。葡萄球菌敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎和肺炎的預(yù)后則較差，雖在有效藥物的治療下，其病死率仍然較高。

預(yù)防為了防止葡萄球菌感染的發(fā)生和流行，應(yīng)注意下列各點(diǎn)：

1.加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，保持皮膚的清潔和完整，避免發(fā)生創(chuàng)傷。

2.及時(shí)有效治療葡萄球菌感染患者，合理治療帶菌者，以去除和減少感染源。

3.嚴(yán)格執(zhí)行新生兒室、燒傷病房、外科病房等的消毒隔離措施，切斷傳播途徑。

4.積極治療或控制慢性疾病如糖尿病、血液病、肝硬化等，特別是伴有粒細(xì)胞減少者，并糾正各種免疫缺陷，保護(hù)易感人群。抗葡萄球菌菌苗能改善細(xì)胞吞噬作用和葡萄球菌感染模型的生存率，可能有利于預(yù)防葡萄球菌感染。