[科普中國(guó)]-血尿

血尿是指離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個(gè)紅細(xì)胞，或非離心尿液超過(guò)1個(gè)或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10萬(wàn)，或12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)超過(guò)50萬(wàn)，均示尿液中紅細(xì)胞異常增多，是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)癥狀。原因有泌尿系炎癥、結(jié)核、結(jié)石或腫瘤、外傷、藥物等，對(duì)機(jī)體影響甚為懸殊。輕者僅鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多，稱(chēng)為鏡下血尿；重者外觀呈洗肉水樣或含有血凝塊，稱(chēng)為肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液時(shí)即肉眼可見(jiàn)，尿呈紅色或呈洗肉水樣。

發(fā)現(xiàn)紅色尿后，首先要分清是真性血尿還是假性血尿。有些藥物可以引起紅色尿，如氨基比林、苯妥英鈉、利福平、酚紅等；需與真性血尿區(qū)別。近年來(lái)無(wú)明顯伴隨癥狀的血尿有增多趨勢(shì)，大多為腎小球性血尿，已廣泛引起重視和進(jìn)行研究。

病因1.腎臟及尿路疾病

（1）炎癥 急慢性腎小球腎炎、急慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)霉菌感染等。

（2）結(jié)石 腎盂、輸尿管、膀胱、尿道，任何部位結(jié)石，當(dāng)結(jié)石移動(dòng)時(shí)劃破尿路上皮，既容易引起血尿亦容易繼發(fā)感染。大塊結(jié)石可引起尿路梗阻甚至引起腎功能損害。

（3）腫瘤 泌尿系統(tǒng)任何部位的惡性腫瘤或鄰近器官的惡性腫瘤侵及泌尿道時(shí)均可引起血尿。

（4）外傷 是指暴力傷及泌尿系統(tǒng)。

（5）先天畸形 多囊腎，先天性腎小球基底膜超薄，腎炎，胡桃?jiàn)A現(xiàn)象（該病是血管先天畸形引起走行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的左腎靜脈受擠壓，引起頑固性鏡下血尿。右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，而左腎靜脈須穿過(guò)腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈所形成的夾角注入下腔靜脈。正常時(shí)此角45°～60°，若先天性此角過(guò)小或被腸系膜脂肪、腫大淋巴結(jié)、腹膜充填均可引起胡桃?jiàn)A現(xiàn)象。診斷主要靠CT、B超、腎靜脈造影檢查。治療須手術(shù)矯正）。

2.全身性疾病

（1）出血性疾病 血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、血友病、白血病、惡性組織細(xì)胞病、再生障礙性貧血等。

（2）結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、硬皮病等。

（3）感染性疾患 鉤端螺旋體病、流行性出血熱、絲蟲(chóng)病、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱等。

（4）心血管疾病 充血性心力衰竭、腎栓塞、腎靜脈血栓形成。

（5）內(nèi)分泌代謝疾病 痛風(fēng)腎、糖尿病腎病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。

（6）物理化學(xué)因素 如食物過(guò)敏、放射線照射、藥物（如磺胺、酚、汞、鉛、砷中毒，大量輸注甘露醇、甘油等）、毒物、運(yùn)動(dòng)后等。

3.鄰近器官疾病

子宮、陰道或直腸的腫瘤侵及尿路。

臨床表現(xiàn)1.尿顏色的改變

血尿的主要表現(xiàn)是尿顏色的改變，除鏡下血尿顏色正常外，肉眼血尿根據(jù)出血量多少而呈不同顏色。尿呈淡紅色像洗肉水樣，提示每升尿含血量超過(guò)1mL。出血嚴(yán)重時(shí)尿可呈血液狀。腎臟出血時(shí)，尿與血混合均勻，尿呈暗紅色；膀胱或前列腺出血尿色鮮紅，有時(shí)有血凝塊。

2.分段尿異常

將全程尿分段觀察顏色，如尿三杯試驗(yàn)，用三個(gè)清潔玻璃杯分別留起始段，中段和終末段尿觀察，如起始段血尿提示病變?cè)谀虻溃唤K末段血尿提示出血部位在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈紅色即全程血尿，提示血尿來(lái)自腎臟或輸尿管。

3.腎性或腎后性血尿

鏡下血尿顏色正常，但顯微鏡檢查可確定血尿，并可判斷是腎性或腎后性血尿。鏡下紅細(xì)胞大小不一形態(tài)多樣為腎小球性血尿，見(jiàn)于腎小球腎炎。

4.癥狀性血尿

血尿的同時(shí)患者伴有全身或局部癥狀。而以泌尿系統(tǒng)癥狀為主。如伴有腎區(qū)鈍痛或絞痛提示病變?cè)谀I臟。膀胱和尿道病變則常有尿頻尿急和排尿困難。

5.無(wú)癥狀性血尿

部分患者血尿既無(wú)泌尿道癥狀也無(wú)全身癥狀，見(jiàn)于某些疾病的早期，如腎結(jié)核，腎癌或膀胱癌早期。

6.伴隨癥狀

①血尿伴腎絞痛是腎或輸尿管結(jié)石的特征；②血尿伴尿流中斷見(jiàn)于膀胱和尿道結(jié)石；③血尿伴尿流細(xì)和排尿困難見(jiàn)于前列腺炎、前列腺癌；④血尿伴尿頻尿急尿痛見(jiàn)于膀胱炎和尿道炎，同時(shí)伴有腰痛，高熱畏寒常為腎盂腎炎；⑤血尿伴有水腫，高血壓，蛋白尿見(jiàn)于腎小球腎炎；⑥血尿伴腎腫塊，單側(cè)可見(jiàn)于腫瘤，腎積水和腎囊腫；雙側(cè)腫大見(jiàn)于先天性多囊腎，觸及移動(dòng)性腎臟見(jiàn)于腎下垂或游走腎；⑦血尿伴有皮膚黏膜及其他部位出血，見(jiàn)于血液病和某些感染性疾病；⑧血尿合并乳糜尿見(jiàn)于絲蟲(chóng)病，慢性腎盂腎炎。

檢查1.詢問(wèn)病史

①尿的顏色，如為紅色應(yīng)進(jìn)一步了解是否進(jìn)食引起紅色尿的藥品或食物，是否為女性的月經(jīng)期間，以排除假性血尿；②血尿出現(xiàn)在尿程的哪一段，是否全程血尿，有無(wú)血塊；③是否伴有全身或泌尿系統(tǒng)癥狀；④有無(wú)腰腹部新近外傷和泌尿道器械檢查史；⑤過(guò)去是否有高血壓和腎炎史；⑥家族中有無(wú)耳聾和腎炎史。

2.檢查血尿的定位分析

以下三種血尿，可用尿三杯試驗(yàn)加以區(qū)別。

（1）初血尿 血尿僅見(jiàn)于排尿的開(kāi)始，病變多在尿道。

（2）終末血尿 排尿行將結(jié)束時(shí)出現(xiàn)血尿，病變多在膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。

（3）全程血尿 血尿出現(xiàn)在排尿的全過(guò)程，出血部位多在膀胱、輸尿管或腎臟。

3.常規(guī)檢查方法

（1）尿沉渣中管型 特別是紅細(xì)胞管型，表示出血來(lái)自腎實(shí)質(zhì)，主要見(jiàn)于腎小球腎炎。

（2）尿蛋白測(cè)定 血尿伴有較嚴(yán)重的蛋白尿幾乎都是腎小球性血尿的象征。

（3）尿中含有免疫球蛋白的顆粒管型（IGM）。

（4）尿紅細(xì)胞形態(tài) 用位相顯微鏡檢查尿沉渣，是目前鑒別腎小球性或非腎小球性血尿的最常用的方法。當(dāng)尿紅細(xì)胞數(shù)>8×106/L，其中異形紅細(xì)胞（環(huán)形、靶形、芽胞形等）>30%，應(yīng)視為腎小球性血尿。尿中尿蛋白定量>500毫克/24小時(shí)，常提示為腎小球性血尿。如腎盂、輸尿管、膀胱或尿道出血（即非腎小球性出血）其紅細(xì)胞的形成，大小絕大多數(shù)是正常的，僅小部分為畸形紅細(xì)胞。如為腎小球疾患而致血尿，則絕大部分為畸形紅細(xì)胞，占75%以上，其形態(tài)各異，大小明顯差異。

診斷血尿的原因可以從其是否伴有其他癥狀進(jìn)行分析。無(wú)癥狀的血尿應(yīng)首先考慮泌尿系腫瘤的可能性；血尿伴有疼痛，尤其是伴有絞痛應(yīng)考慮尿路結(jié)石；如伴有尿痛及尿流中斷，應(yīng)考慮膀胱結(jié)石；如伴有明顯膀胱刺激癥狀，則以尿路感染、泌尿系結(jié)核以及膀胱腫瘤等多見(jiàn)。此外，應(yīng)結(jié)合患者病史、年齡、血尿的色澤、程度等對(duì)血尿的原因進(jìn)行綜合判斷。

鑒別診斷紅色尿不一定是血尿，需仔細(xì)辨別。如尿呈暗紅色或醬油色，不混濁無(wú)沉淀，鏡檢無(wú)或僅有少量紅細(xì)胞，見(jiàn)于血紅蛋白尿；棕紅色或葡萄酒色，不混濁，鏡檢無(wú)紅細(xì)胞見(jiàn)于卟啉尿；服用某些藥物如大黃、利福平，或進(jìn)食某些紅色蔬菜也可排紅色尿，但鏡檢無(wú)紅細(xì)胞。

治療血尿患者須臥床休息，盡量減少劇烈的活動(dòng)。大量飲水加快藥物和結(jié)石排泄。腎炎已發(fā)生水腫者應(yīng)少飲水。應(yīng)用止血藥物，還可合用維生素C。慎用導(dǎo)致血尿的藥物，尤其是有腎臟病的患者。血尿由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清潔劑。血尿病因復(fù)雜，有的病情很?chē)?yán)重，應(yīng)盡早去專(zhuān)科醫(yī)院檢查確診，早期治療。

1.積極治療泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石等疾病。

2.在平時(shí)生活中，不能經(jīng)常使膀胱高度充盈。感覺(jué)到尿意，即排尿，以減少尿液在膀胱存留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

3.注意勞逸結(jié)合，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

總之，發(fā)現(xiàn)血尿，及早檢查、確診、及時(shí)治療；一時(shí)難以確診時(shí)需定期復(fù)查。