[科普中國]-肱動脈損傷

肱動脈損傷好發(fā)于兒童，主要引起前臂及手部肌群的缺血性攣縮，一旦肱動脈完全受阻，由于肘關(guān)節(jié)血管網(wǎng)血供不足，前臂遠端肌群缺血性壞死，為了避免這種永久性殘疾的后遺癥，應(yīng)運用各種檢查手段，包括手術(shù)切開探查等，避免這一嚴重后果。

病因除槍、彈等所致的穿通傷外，鈍性傷、肱骨骨折及脫位是造成肱動脈損傷的常見原因。由于肱動脈上接腋動脈（大圓肌下緣），下方止于肘窩下2.5cm處；再向下則分成尺動脈及橈動脈兩支。其損傷發(fā)生率高，除槍傷及彈片傷外，肱骨干及肱骨髁上骨折是平時造成其受損的常見原因。在肱骨中段易伴有橈神經(jīng)及正中神經(jīng)損傷，在髁上部則主要以正中神經(jīng)受累為多見，總的伴發(fā)率可達60%～70%。

臨床表現(xiàn)具有血管損傷之基本癥狀，對各動脈段應(yīng)注意以下特點：

1.肱動脈下段損傷

臨床上最為多見，好發(fā)于兒童，尤以肱骨髁上骨折時多見，主要引起前臂及手部肌群的缺血性攣縮，稱之為Volkmann缺血攣縮，以致造成殘疾后果。

2.肱動脈中段損傷

除多見于肱骨干骨折外，經(jīng)肱動脈穿入導(dǎo)管及經(jīng)皮穿刺等亦可引起繼發(fā)血栓形成，以致前臂及手部出現(xiàn)同樣后果；在此情況下，正中神經(jīng)亦易出現(xiàn)功能障礙。

3.肱動脈上段損傷

較前二者少見，由于肩關(guān)節(jié)血管網(wǎng)的側(cè)支較豐富，因此一旦阻塞，其對肢體血供的影響較前二者為輕。

檢查1.X線檢查

肱動脈損傷通常是由于肱骨骨折所致，肱骨外科頸骨折診斷容易。還必須有側(cè)位片（穿胸位）了解肱骨頭有無旋轉(zhuǎn)、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明確有無骨折端向前成角。由于肱骨骨折很容易并發(fā)血管神經(jīng)的損傷，同時還需注意骨筋膜室綜合征，對于損傷后有明顯的患肢腫脹者還可行X線片的檢查。

2.血壓及血常規(guī)

明確是否有進行性的失血。

診斷肱動脈徑路的創(chuàng)傷，伴有明顯的上肢遠端缺血癥狀，是肱動脈損傷的臨床診斷依據(jù)。上臂內(nèi)側(cè)或肘窩血腫，即使僅有輕微的遠端缺血癥狀或上肢無力現(xiàn)象，也均應(yīng)懷疑肱動脈損傷，進一步經(jīng)動脈造影或血管彩色多普勒證實。一旦肱動脈完全受阻，由于肘關(guān)節(jié)血管網(wǎng)血供不足，有可能發(fā)生前臂遠端肌群缺血性壞死，關(guān)鍵是要求盡早確診。

并發(fā)癥?？刹l(fā)Volkmann缺血攣縮。

治療1.立即消除致傷原因

對有移位之肱骨髁上骨折或其他部位骨折立即復(fù)位，一般采取手法復(fù)位加克氏針骨牽引術(shù)，并對比操作前后橈動脈搏動改變情況。

2.作好術(shù)前準備

因肱動脈損傷后果嚴重，爭取時間是獲得最佳療效的首要條件。在此前提下，臨床醫(yī)師在采取各種有效措施的同時應(yīng)作好手術(shù)探查及治療的準備工作，以將并發(fā)癥降低到最低限度。

3.手術(shù)應(yīng)保持血流通暢

由于肱動脈對遠端血供的重要意義，手術(shù)一定要徹底，對受損的血管，尤其是內(nèi)膜或彈力層受累者，不應(yīng)采取姑息態(tài)度，注意血管吻合技術(shù)力爭完美，以保證血管的通暢。手術(shù)方法：上肢外展90°，掌心向上，此時鎖骨中點至肘窩中點的連線為肱動脈的體表投影。手術(shù)切口可選擇上臂肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣縱形切口，也可向前將切口延伸至肘窩橫紋，再轉(zhuǎn)向前臂外側(cè)，做“S”形切口。暴露肱二頭肌并將其拉向外側(cè)，在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝處暴露肱動脈。為充分顯露遠端肱動脈，可切斷肘關(guān)節(jié)處的肱二頭肌腱膜。由于肱動脈口徑較小，人工血管移植后通暢率低，故移植材料首選自體靜脈（多選用大隱靜脈）。但有學(xué)者認為，當(dāng)上肢損傷嚴重，軟組織廣泛缺損，伴有明顯的創(chuàng)面污染，清創(chuàng)后又無足夠的軟組織覆蓋的情況下，寧可選用人工血管。因為，移植的人工血管一旦感染，通常僅引起吻合口間歇性出血，此時可移除人工血管，結(jié)扎肱動脈或經(jīng)非感染區(qū)另行解剖外旁路重建。而在軟組織廣泛缺損的情況下，如移植的自體靜脈繼發(fā)感染，移植血管廣泛壞死，則可造成嚴重出血，危及生命。

4.兼顧骨折的處理

由于肱動脈損傷之原因大多為相應(yīng)節(jié)段肱骨骨折所致，因此，為避免2次損傷，對骨折局部應(yīng)同時予以處理。一般情況下，開放復(fù)位及內(nèi)固定是首選的治療方法。

5.重視手術(shù)后處理

由于該部位解剖關(guān)系較復(fù)雜，特別是肘關(guān)節(jié)的體位及上肢固定方式方法的選擇較多，因此，在肱動脈恢復(fù)血流后，既應(yīng)注意對血管通暢情況的觀測，更應(yīng)注意在術(shù)后處理上盡力避免影響血管通暢的各種因素，尤其是肱骨髁上骨折復(fù)位后的移位將是造成肱動脈再次受損的常見原因。

預(yù)后經(jīng)處理后，肱動脈通暢者預(yù)后較好。如肱動脈受阻或結(jié)扎，或肢體遠端肌肉已出現(xiàn)缺血性改變時，則可引起Volkmann缺血性攣縮而呈現(xiàn)患肢的永久性病殘。