[科普中國]-妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)

妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)是孕婦甲狀旁腺激素分泌過多而發(fā)生的一系列鈣磷代謝紊亂的罕見疾病?；颊呖沙霈F(xiàn)高血鈣、低血磷綜合征；骨骼系統(tǒng)改變，如早期骨痛，可位于背部、脊椎、髖部、胸肋骨或四肢，局部有壓痛；泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)多尿、夜尿、口渴等癥狀。

病因由于甲狀旁腺腺瘤、腺體增生及癌腫自律性分泌，導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌過多而發(fā)生一系列鈣磷代謝的紊亂。甲狀旁腺功能亢進(jìn)的真正病因并不清楚，某些病例有遺傳傾向。80%的甲旁亢是由甲狀旁腺腺瘤引起，腺體增生約占15%，個別是異位甲狀旁腺、甲狀旁腺癌。

臨床表現(xiàn)一般起病緩慢，臨床表現(xiàn)多種多樣，可歸納為以下幾個方面。

1.高血鈣、低血磷綜合征

可引起食欲減退、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、便秘，也可引起急性胰腺炎。由于高血鈣的作用或伴有胰島促胃泌素瘤，可引起促胃蛋白酶增高與胃酸分泌增加，部分患者伴有十二指腸潰瘍以及多發(fā)性頑固性消化道潰瘍。還會倦怠、四肢無力，以近端肌肉為甚，可出現(xiàn)肌肉萎縮，常伴有肌電圖異常，可誤診為原發(fā)性神經(jīng)肌肉疾病。鈣可沉積在軟組織、肌腱及軟骨，引起非特異性關(guān)節(jié)疼痛。除此之外可出現(xiàn)記憶力減退、情緒不穩(wěn)定、個性改變、抑郁、嗜睡，患者可被誤認(rèn)為神經(jīng)官能癥。當(dāng)血清鈣超過3mmol/L，可出現(xiàn)幻覺、狂躁、昏迷。

甲旁亢患者可出現(xiàn)高血鈣危象，是指血鈣高于3.75mmol/L，以上各系統(tǒng)均可出現(xiàn)明顯的癥狀，甚至可出現(xiàn)腎功能不全、尿毒癥癥狀、心律失常、昏迷等。

2.骨骼系統(tǒng)

早期骨痛，可位于背部、脊椎、髖部、胸肋骨或四肢，局部有壓痛。后期主要表現(xiàn)為纖維囊性骨炎，可出現(xiàn)骨骼畸形和病理性骨折，身材變矮，下肢不能支持重量，行走困難，嚴(yán)重時引起多房囊腫樣病變及“棕色瘤”，易發(fā)生病理性骨折及畸形，甚至臥床不起。部分患者可出現(xiàn)骨囊腫，表現(xiàn)為局部骨質(zhì)隆起。

3.泌尿系統(tǒng)

長期高鈣血癥可影響腎小管的濃縮功能，出現(xiàn)多尿、夜尿、口渴等。當(dāng)血清鈣進(jìn)一步升高，尿鈣可大量增加，同時尿磷排出也增加，可引起多發(fā)腎結(jié)石及腎鈣質(zhì)沉積癥，可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作腎絞痛及血尿，影響腎功能。

4.胎兒

母親體內(nèi)的促甲狀腺激素受體通過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能。妊娠期間，特別是孕晚期，母體內(nèi)促進(jìn)甲狀腺激素受體抗體水平仍明顯增高時，新生兒發(fā)生甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)性顯著增加。以甲狀腺激素刺激/抑制抗體為主的自身抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)時，可分別導(dǎo)致胎兒和新生兒甲亢/新生兒暫時性甲低和高甲狀腺刺激激素（TSH）血癥。

5.其他

甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者可有家族史，常為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤的一部分，可與垂體瘤及胰島素瘤同時存在，也可與嗜鉻細(xì)胞瘤及甲狀腺髓樣癌同時存在。有時有家族史的甲旁亢癥可不伴有其他內(nèi)分泌腺疾病，常為甲狀旁腺增生所致。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血鈣、血清PTH測定 高于2.5mmol/L則可疑為甲旁亢，甲旁亢患者血鈣平均在2.6～2.7mmol/L以上。早期血鈣不穩(wěn)定，應(yīng)反復(fù)多次抽取。同時血PTH增高，尿鈣增高，血清堿性磷酸酶升高。

（2）血磷測定 血磷大多低于1.0mmol/L，但診斷意義不高。

2.影像學(xué)檢查

（1）超聲檢查 可發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤。

（2）X線和C****T 孕婦禁用。

診斷既往病史、癥狀為有力線索。確診有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。血總鈣升高，游離鈣升高，血磷降低，PTH明顯升高，但輕癥血鈣可呈正常高值。甲狀腺區(qū)B超有助于診斷。

治療1.保守治療

妊娠早期發(fā)生甲旁亢一般主張終止妊娠，如胎兒珍貴或不愿終止妊娠者可保守治療，待妊娠中期手術(shù)治療。給予低鈣飲食、靜滴鹽水、給予呋塞米，并口服有機(jī)磷藥物、糖皮質(zhì)激素等治療。無癥狀者可嚴(yán)密觀察，一般預(yù)后良好。因孕期不宜服用雙磷酸鹽，選擇此類藥應(yīng)慎重。

2.手術(shù)治療

在保守治療失敗時應(yīng)積極采取手術(shù)治療。如有可能手術(shù)，手術(shù)的最佳時期適宜選擇在妊娠16～26周進(jìn)行，此時最安全。妊娠末期手術(shù)會增加早產(chǎn)的危險(xiǎn)性，可保守治療，待產(chǎn)后行手術(shù)治療。總之，治療方案應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、血鈣水平、保守治療的效果、孕周及患者的意愿等進(jìn)行個體化選擇。手術(shù)探查時，如僅一個甲狀旁腺腫大，提示為單個腺瘤，應(yīng)切除腫瘤。如4個腺體均增大，提示為增生，應(yīng)切除3個腺體，第4個切除50%，必要時做冰凍切片病理檢查。

預(yù)后無癥狀者一般預(yù)后良好，但仍可能會引起：

1.受長期高血鈣反饋，引起患兒甲狀旁腺發(fā)育不良或甚至不發(fā)育。

2.新生兒低血鈣，總鈣