[科普中國(guó)]-心臟性猝死

心臟性猝死是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征的由心臟原因引起的自然死亡。1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)以及1970年世界衛(wèi)生組織定義的猝死為：急性癥狀發(fā)生后即刻或者情況24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的意外死亡。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于將猝死的時(shí)間限定在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)。其特點(diǎn)有三，①死亡急驟，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡。近年來(lái)，我國(guó)隨著心血管病發(fā)生率的增高，心臟猝死的發(fā)病率也明顯增加。

病因心臟性猝死者絕大多數(shù)患有器質(zhì)性心臟病，主要包括冠心病、肥厚型和擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈異常、浸潤(rùn)性病變、傳導(dǎo)異常（QT間期延長(zhǎng)綜合征、心臟阻滯）和嚴(yán)重室性心律失常等。另外，洋地黃和奎尼丁等藥物中毒亦可引起。大多數(shù)心臟性猝死則是室性快速心律失常所致。一些暫時(shí)的功能性因素，如心電不穩(wěn)定、血小板聚集、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血及缺血后再灌注等使原有穩(wěn)定的心臟結(jié)構(gòu)異常發(fā)生不穩(wěn)定情況。某些因素如自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)失調(diào)、過(guò)度勞累、情緒壓抑及用致室性心律失常的藥物等，都可觸發(fā)心臟性猝死。

臨床表現(xiàn)心臟性猝死的臨床過(guò)程可分為4個(gè)時(shí)期：

1.前驅(qū)期

在心臟性猝死前的數(shù)天或數(shù)周，甚至數(shù)月可出現(xiàn)胸痛、氣促、乏力、軟弱、持續(xù)性心絞痛、心律失常、心衰等癥狀，但有些患者亦可無(wú)前驅(qū)癥狀，瞬即發(fā)生心臟驟停。

2.終末事件期的表現(xiàn)

由于猝死原因不同，終末事件期的臨床表現(xiàn)也各異。典型的表現(xiàn)包括：嚴(yán)重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈等。若心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無(wú)預(yù)兆，則絕大部分是心源性。在猝死前數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)常有心電活動(dòng)的改變，其中以心率加快及室性異位搏動(dòng)增加最為常見(jiàn)。因室顫猝死的患者，常先有室性心動(dòng)過(guò)速。另有少部分患者以循環(huán)衰竭發(fā)病。

3.心臟驟停期

心臟驟停的癥狀和體征如下：①突然的意識(shí)喪失常或抽搐、可伴有驚厥。②大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失，脈搏捫不到，血壓測(cè)不出。③聽(tīng)診心音消失。④嘆息樣呼吸或呼吸停止伴發(fā)紺。⑤瞳孔散大。

4.生物學(xué)死亡期

心臟驟停發(fā)生后，大部分患者將在4～6分鐘內(nèi)開(kāi)始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡。心臟驟停發(fā)生后立即實(shí)施心肺復(fù)蘇和盡早除顫，是避免發(fā)生生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

可出現(xiàn)由于缺氧所致的代謝性酸中毒、血pH值下降；血糖、淀粉酶增高等表現(xiàn)。

2.心電圖檢查

有3種圖形：

**（1）心室顫動(dòng)（或撲動(dòng)）**呈現(xiàn)心室顫動(dòng)波或撲動(dòng)波，約占80%，復(fù)蘇的成功率最高。

（2）心室停搏心電圖呈一條直線或僅有心房波。

（3）心電-機(jī)械分離心電圖雖有緩慢而寬大的QRS波，但不能產(chǎn)生有效的心臟機(jī)械收縮。一般認(rèn)為，心室停頓和電機(jī)械分離復(fù)蘇成功率較低。

3.腦電圖

腦電波低平。

診斷突發(fā)意識(shí)喪失，頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，特別是心音消失，是心臟驟停最主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心臟驟停時(shí)，常出現(xiàn)喘息性呼吸或呼吸停止，但有時(shí)呼吸活動(dòng)可在心臟停搏發(fā)生后持續(xù)存在1分鐘或更長(zhǎng)的時(shí)間，如復(fù)蘇迅速和有效，自動(dòng)呼吸可以一直保持良好。心臟驟停時(shí)，常出現(xiàn)皮膚和黏膜蒼白和發(fā)紺。在心臟驟停前如有嚴(yán)重的窒息或缺氧，則發(fā)紺常很明顯。

治療一旦診斷心臟驟停，即應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，包括基本生命支持、高級(jí)基本生命支持和復(fù)蘇后處理。

1.基本生命支持

（1）開(kāi)放氣道一旦確診心臟驟停，立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)呼救。將患者仰臥于硬板床或地上，松解衣領(lǐng)、褲帶，使頭偏向一側(cè)，清除口腔內(nèi)異物，如假牙、粘液和嘔吐物等。一手置于患者額部，另手抬舉下頜，使其頭部后仰，頸部伸直，避免舌下墜阻塞氣道。

（2）人工呼吸迅速確定呼吸是否停止。如無(wú)自主呼吸，即行口對(duì)口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔，深吸氣后貼緊患者口唇外緣用力吹氣。先吹氣2次，每次1000～1250ml。在人工呼吸過(guò)程中應(yīng)注意觀察患者的胸廓運(yùn)動(dòng)，參照其胸廓起伏情況控制吹氣量。避免發(fā)生胃脹氣而導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。如患者出現(xiàn)胃脹氣，應(yīng)將其側(cè)轉(zhuǎn)并壓迫上腹部，排出胃氣后繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

（3）胸外按壓檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即胸外按壓。操作者兩手掌重疊交叉置于患者胸骨中下段，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用身體重力有節(jié)奏地垂直向下按壓，將胸骨下段壓下4～5cm為宜，按壓后放松，使胸廓復(fù)原。按壓頻率約80次/分左右，同時(shí)觀察有無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。按壓部位不宜過(guò)高或過(guò)低，切忌按壓胸骨下劍突處。按壓節(jié)律均勻，切忌用力猛擊造成胸骨或肋骨骨折和血、氣胸等并發(fā)癥。胸外按壓連續(xù)進(jìn)行，直至心跳恢復(fù)。如需描記心電圖、心內(nèi)注射或更換操作者，間斷時(shí)間不宜超過(guò)15秒。

（4）人工呼吸和胸外按壓同時(shí)進(jìn)行如一人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，胸外按壓與人工呼吸之比約為15：2，如三人進(jìn)行心肺復(fù)蘇則約為5：1。

2.高級(jí)基本生命支持

（1）盡早應(yīng)用簡(jiǎn)易人工呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧并準(zhǔn)備氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸器和呼吸機(jī)。氣管插管操作應(yīng)迅速、熟練，爭(zhēng)取30秒內(nèi)完成，以免延誤搶救。護(hù)士應(yīng)迅速備齊吸引器等，及時(shí)清除呼吸道分泌物。

（2）建立靜脈通路及時(shí)輸注各種搶救藥物。一般選前臂靜脈，切忌因靜脈穿刺導(dǎo)致心肺復(fù)蘇中斷。一些患者因周圍靜脈塌陷而穿刺難以成功，可選用頸外靜脈或股靜脈插管。有些藥物如利多卡因、阿托品和腎上腺素等可經(jīng)氣管套管內(nèi)滴入。

（3）盡早心電監(jiān)護(hù)和心電圖檢查以明確心律失常的類型，并監(jiān)護(hù)心率及心律變化。

（4）抗心律失常的治療主要包括藥物、電擊復(fù)律及人工心臟起搏。

1）常用藥物包括（a）利多卡因為治療室性心律失常首選藥物，尤其是急性心肌梗死合并室性心律失常。（b）普魯卡因胺用于利多卡因治療無(wú)效的室性心律失常。（c）溴芐銨用于上述兩種藥物無(wú)效、電擊復(fù)律失敗的室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)。（d）阿托品用于伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的竇性心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及心室停搏的治療。（e）異丙腎上腺素用于阿托品無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩或心室停搏。（f）腎上腺素用于心室顫動(dòng)、心臟停搏和電一機(jī)械分離。（g）碳酸氫納對(duì)心臟驟停的治療作用尚不明確，宜在進(jìn)行心肺復(fù)蘇、除顫、改善通氣及藥物治療后應(yīng)用。藥物治療應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量、輸注濃和速度；同時(shí)密切監(jiān)護(hù)心率、心律及血壓變化，觀察藥物療效，如生命體征發(fā)生變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

2）電擊治療用于心室顫動(dòng)和室性心動(dòng)過(guò)速，前者以非同步電擊除顫、后者以同步電擊復(fù)律。操作時(shí)將兩電極板均勻涂滿導(dǎo)電糊，分置于胸骨右緣第二肋間及心尖部或分置于左胸前后。初始電能量約200J，一次電擊無(wú)效可增大能量再次電擊，但不宜超過(guò)360J。心室顫動(dòng)能否轉(zhuǎn)為竇性心律，往往取決于心室顫動(dòng)出現(xiàn)至電擊除顫的時(shí)間間隔，切忌延誤除顫時(shí)間。

3）人工心臟起搏適用于高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心室停搏者。安置人工心臟起搏器的護(hù)理詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。

4）增加心排血量，維持血壓常用藥物包括腎上腺素|去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明和鈣制劑等。靜脈滴注時(shí)，須嚴(yán)格控制藥物劑量及滴注速度。去甲腎上腺素藥液切忌外漏，以免引起周圍組織壞死。

3.復(fù)蘇后處理

（1）維持有效循環(huán)心肺復(fù)蘇后可出現(xiàn)低血壓、心律失常和心功能不全。一旦血壓下降，除對(duì)癥治療外應(yīng)分析原因，予以病治療。有條件者宜行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)用藥。對(duì)難治性休克，應(yīng)注意有無(wú)心肺復(fù)蘇后的其他并發(fā)癥，如氣胸、心包填塞或腹腔臟器損傷等。如發(fā)生左心功能不全，酌予強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療，詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。另外，復(fù)蘇成功后宜延用二期復(fù)蘇中有效的抗心律失常藥物治療，防止室性心律失常復(fù)發(fā)。

（2）維持有效的呼吸對(duì)昏迷者應(yīng)予氣管插管，在自主呼吸未恢復(fù)前予呼吸機(jī)輔助給氧，其間應(yīng)定期進(jìn)行血?dú)夥治觯哉{(diào)整呼吸機(jī)給氧濃度、潮氣量、呼吸頻率及呼吸比等。應(yīng)用高濃度及純氧時(shí)，宜間斷給氧，如需長(zhǎng)期吸氧，以鼻導(dǎo)管吸氧為宜，以防氧中毒。如氣管插管超過(guò)2～3日仍不能拔除，應(yīng)行氣管切開(kāi)，并及時(shí)清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)氣管切開(kāi)護(hù)理。另外，可酌予呼吸中樞興奮劑如可拉明、洛貝林等，以促使患者盡早恢復(fù)自主呼吸。

（3）防治腦缺氧和腦水腫低溫療法和脫水療法。

1）低溫療法包括物理降溫及應(yīng)用人工冬眠藥（如氯丙嗪、非那更等），旨在降低腦組織基礎(chǔ)代謝及耗氧量，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力。宜早在心臟驟停后5分鐘內(nèi)用為佳，可頭罩冰帽，并于頸、腋下和腹股溝等大血管部位放置冰袋，盡快使體溫下降，至肛溫32℃左右。降溫過(guò)程中宜每半小時(shí)測(cè)量體溫一次，冰袋應(yīng)用毛巾包裹，忌直接接觸皮膚。胸前區(qū)、會(huì)陰部及腹部禁放冰袋。降溫過(guò)程中觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)和抽搐等，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。

2）脫水療法常予20%甘露醇250ml或25%山梨醇250ml靜脈快速滴注，必須在20～30分鐘內(nèi)滴完，治療中應(yīng)注意維持血壓在10.67/6.67kPa（80/50mmHg）以上，適當(dāng)控制液體入量，觀察每小時(shí)尿量及注意有無(wú)低鉀血癥表現(xiàn)，如腹脹和心律失常等。對(duì)腎功能不全及心功能不全者慎用。

（4）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)格記錄出入液體量、監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)濃度和血?dú)庵笜?biāo)，并及時(shí)予以糾正。

（5）防治急性腎功能衰竭心臟復(fù)蘇后宜留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量并監(jiān)測(cè)尿比重，如尿量