[科普中國]-心臟驟停

心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止，大動脈搏動與心音消失，重要器官（如腦）嚴(yán)重缺血、缺氧，導(dǎo)致生命終止。這種出乎意料的突然死亡，醫(yī)學(xué)上又稱猝死。引起心跳驟停最常見的是心室纖維顫動。若呼喚病人無回應(yīng)，壓迫眶上、眶下無反應(yīng)，即可確定病人已處于昏迷狀態(tài)。再注意觀察病人胸腹部有無起伏呼吸運(yùn)動。如觸頸動脈和股動脈無搏動，心前區(qū)聽不到心跳，可判定病人已有心跳驟停。

病因《2005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》中心臟驟停的常見原因總結(jié)為:①缺O(jiān)2。②低鉀血癥/高鉀血癥及其他的電解質(zhì)異常。③低溫/體溫過高。④低血容量。⑤低血糖/高血糖。⑥藥物。⑦心包填塞。⑧肺栓塞。⑨冠狀血管栓塞。⑩氣胸，哮喘。

臨床表現(xiàn)心臟驟停或心源性猝死的臨床過程可分為4個時期：前驅(qū)期、發(fā)病期、心臟停搏期和死亡期。

1.前驅(qū)期

許多病人在發(fā)生心臟驟停前有數(shù)天或數(shù)周，甚至數(shù)月的前驅(qū)癥狀，如心絞痛、氣急或心悸的加重，易于疲勞及其他非特異性的主訴。這些前驅(qū)癥狀并非心源性猝死所特有，而常見于任何心臟病發(fā)作之前。有資料顯示50%的心源性猝死者在猝死前一月內(nèi)曾求診過，但其主訴常不一定與心臟有關(guān)。在醫(yī)院外發(fā)生心臟驟停的存活者中，28%在心臟驟停前有心絞痛或氣急的加重。但前驅(qū)癥狀僅提示有發(fā)生心血管病的危險，而不能識別那些發(fā)生心源性猝死的亞群。

2.發(fā)病期

亦即導(dǎo)致心臟驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過1小時。典型表現(xiàn)包括：長時間的心絞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困難，突然心悸，持續(xù)心動過速，頭暈?zāi)垦５取Ｈ粜呐K驟停瞬間發(fā)生，事前無預(yù)兆警告，則95%為心源性，并有冠狀動脈病變。從心臟猝死者所獲得的連續(xù)心電圖記錄中可見在猝死前數(shù)小時或數(shù)分鐘內(nèi)常有心電活動的改變，其中以心率增快和室性早搏的惡化升級為最常見。猝死于心室顫動者，常先有一陣持續(xù)的或非持續(xù)的室性心動過速。這些以心律失常發(fā)病的患者，在發(fā)病前大多清醒并在日?；顒又?，發(fā)病期（自發(fā)病到心臟驟停）短。心電圖異常大多為心室顫動。另有部分病人以循環(huán)衰竭發(fā)病，在心臟驟停前已處于不活動狀態(tài)，甚至已昏迷，其發(fā)病期長。在臨終心血管改變前常已有非心臟性疾病。心電圖異常以心室停搏較心室顫動多見。

3.心臟驟停期

意識完全喪失為該期的特征。如不立即搶救，一般在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入死亡期。罕有自發(fā)逆轉(zhuǎn)者。

心臟驟停是臨床死亡的標(biāo)志，其癥狀和體征如下：①心音消失；②脈搏觸不到、血壓測不出；③意識突然喪失或伴有短暫抽搐，抽搐常為全身性，多發(fā)生于心臟停搏后10秒內(nèi)，有時伴眼球偏斜；④呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后即停止。多發(fā)生在心臟停搏后20～30秒內(nèi)；⑤昏迷，多發(fā)生于心臟停搏30秒后；⑥瞳孔散大，多在心臟停搏后30～60秒出現(xiàn)。但此期尚未到生物學(xué)死亡。如予及時恰當(dāng)?shù)膿尵龋袕?fù)蘇的可能。

其復(fù)蘇成功率取決于：①復(fù)蘇開始的遲早；②心臟驟停發(fā)生的場所；③心電活動失常的類型（心室顫動、室性心動過速、心電機(jī)械分離、心室停頓）；④心臟驟停前病人的臨床情況。如心臟驟停發(fā)生在可立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇的場所，則復(fù)蘇成功率較高。

在醫(yī)院或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房可立即進(jìn)行搶救的條件下，復(fù)蘇的成功率主要取決于病人在心臟驟停前的臨床情況：若為急性心臟情況或暫時性代謝紊亂，則預(yù)后較佳；若為慢性心臟病晚期或嚴(yán)重的非心臟情況（如腎功能衰竭、肺炎、敗血癥、糖尿病或癌癥），則復(fù)蘇的成功率并不比院外發(fā)生的心臟驟停的復(fù)蘇成功率高。后者的成功率主要取決于心臟驟停時心電活動的類型，其中以室性心動過速的預(yù)后最好（成功率達(dá)67%），心室顫動其次（25%），心室停頓和電機(jī)械分離的預(yù)后很差。高齡也是影響復(fù)蘇成功的一個重要因素。

4.生物學(xué)死亡期

心臟驟停向生物學(xué)死亡的演進(jìn)，主要取決于心臟驟停心電活動的類型和心臟復(fù)蘇的及時性。心室顫動或心室停搏，如在4～6分鐘內(nèi)未予心肺復(fù)蘇，則預(yù)后很差。如在8分鐘內(nèi)未予心肺復(fù)蘇，除非在低溫等特殊情況下，否則幾無存活。從統(tǒng)計資料來看，目擊者立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)和盡早除顫，是避免生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。心臟復(fù)蘇后住院期死亡的最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。缺氧性腦損傷和繼發(fā)于長期使用呼吸器的感染占死因的60%，低心排血量占死因的30%，而由于心律失常的復(fù)發(fā)致死者僅占10%。急性心肌梗死時并發(fā)的心臟驟停，其預(yù)后取決于為原發(fā)性抑或繼發(fā)性：前者心臟驟停發(fā)生時血液動力學(xué)并無不穩(wěn)定；而后者系繼發(fā)于不穩(wěn)定的血液動力學(xué)狀態(tài)。因而，原發(fā)性心臟驟停如能立即予以復(fù)蘇，成功率可達(dá)100%；而繼發(fā)性心臟驟停的預(yù)后差，復(fù)蘇成功率僅30%左右。

檢查心電圖表現(xiàn)

1.心室顫動或撲動，約占91%；

2.心電機(jī)械分離，有寬而畸形、低振幅的QRS，頻率20～30次/分，不產(chǎn)生心肌機(jī)械性收縮；

3.心室靜止，呈無電波的一條直線，或僅見心房波。心室顫動超過4分鐘仍未復(fù)律，幾乎均轉(zhuǎn)為心室靜止。

診斷1.神志喪失。

2.頸動脈、股動脈搏動消失，心音消失。

3.嘆息樣呼吸，如不能緊急恢復(fù)血液循環(huán)，很快就停止呼吸。

4.瞳孔散大，對光反射減弱以至消失。

治療1.初期與二期復(fù)蘇

（1）恢復(fù)有效血液循環(huán) ①立即胸外心臟按壓。要點是：病人仰臥，背置地面或墊硬板，術(shù)者雙掌重疊，雙肘直，用肩部力量以掌根垂直按壓病人胸骨中、下1/3交界處，使胸骨下段下陷4cm左右，頻率70～80次/分。②心電監(jiān)測，若是心室顫動，即行直流電非同步除顫。③腎上腺素：首先靜注，如來不及建立靜脈通道則可心內(nèi)注射或氣管注入。④如一時難以電除顫，或電除顫一次不復(fù)律，可選用胺碘酮、利多卡因、溴芐安或普魯卡因胺靜注，藥物除顫與電除顫同時交替使用，能提高復(fù)蘇成功率。⑤如心電監(jiān)測時心室靜止，可加用異丙腎上腺素靜注，3分鐘后可重復(fù)。⑥如心室靜止用藥無效，盡快行胸外心臟起搏，或經(jīng)靜脈心內(nèi)臨時起搏。⑦復(fù)蘇20分鐘仍無效，可開胸心臟按壓，并繼續(xù)用藥，直到無望。

（2）呼吸停止時立即疏通氣道及人工呼吸 ①將病人頭后仰，抬高下頦，清除口腔異物。②緊接口對口人工呼吸，吹氣時要捏住病人鼻孔，如病人牙關(guān)緊閉，可口對鼻吹氣，使病人胸部隆起為有效，每分鐘吹氣12～16次，人工呼吸要與胸外心臟按壓以1：5或2：10交替施行。③吸氧。④15分鐘仍不恢復(fù)自主呼吸，應(yīng)盡快氣管插管使用機(jī)械通氣，而不提倡用呼吸興奮劑，以免增加大腦氧耗或引起抽搐驚厥。

（3）糾正酸中毒 過去常規(guī)早期大量使用碳酸氫鈉，而現(xiàn)代主張使用原則是：寧遲勿早，寧少勿多，寧欠勿過。因為心臟驟停時酸中毒的主要原因是低灌注和C02蓄積，大量靜注碳酸氫鈉反可使組織C02增加，血液過堿，使Hb氧合曲線左移，氧釋放受到抑制，加重組織缺氧，抑制心肌和腦細(xì)胞功能，引起高鈉、高滲狀態(tài)，降低復(fù)蘇成功率。所以當(dāng)建立穩(wěn)定血液循環(huán)及有效通氣之前，最好不用。

如果心臟驟?；颊甙l(fā)生在院外現(xiàn)場，應(yīng)先就地進(jìn)行徒手復(fù)蘇操作，并盡快設(shè)法邊急救邊護(hù)送至附近醫(yī)療單位作二期復(fù)蘇。

2.復(fù)蘇后期處理

心臟驟停急救

（1）維持血液循環(huán) 心臟復(fù)蘇后常有低血壓或休克，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充血容量并用血管活性藥，維護(hù)血壓在正常水平。

（2）維持有效通氣功能 繼續(xù)吸氧。如自主呼吸尚未恢復(fù)，可繼續(xù)用人工呼吸機(jī)；如自主呼吸恢復(fù)但不健全穩(wěn)定，可酌用呼吸興奮劑，如尼可剎米、山梗萊堿或回蘇靈肌注或靜滴；還要積極防治呼吸系統(tǒng)感染。

（3）心電監(jiān)護(hù) 發(fā)現(xiàn)心律失常酌情處理。

（4）積極進(jìn)行腦復(fù)蘇 如心肺復(fù)蘇時間較長，大腦功能會有不同程度損害，表現(xiàn)為意識障礙，遺留智力與活動能力障礙，甚至形成植物人，因此腦復(fù)蘇是后期的重點。①如意識障礙伴發(fā)熱，應(yīng)頭部冰帽降溫；如血壓穩(wěn)定還可人工冬眠，常用氯丙嗪和異丙嗪靜滴或肌注。②防治腦水腫：酌用脫水劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素或白蛋白等。③改善腦細(xì)胞代謝藥：如ATP、輔酶A、腦活素、胞二磷膽堿等。④氧自由基清除劑。⑤高壓氧艙治療。

（5）保護(hù)腎功能 密切觀察尿量及血肌酐，防治急性腎功能衰竭。

3.急救措施

心臟驟停的搶救必須爭分奪秒，千萬不要坐等救護(hù)車到來再送醫(yī)院救治。要當(dāng)機(jī)立斷采取以下急救措施進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

（1）胸外按壓一手托病人頸后向上托，另一手按住病人前額向后稍推，使下頜上翹，頭部后仰，有利于通氣。做胸外心臟按壓。讓病人背墊一塊硬板，同時做口對口人工呼吸。觀察病人的瞳孔，若瞳孔縮?。ㄊ亲铎`敏、最有意義的生命征象），顏面、口唇轉(zhuǎn)紅潤，說明搶救有效。

（2）針刺人中穴或手心的勞宮穴、足心涌泉穴，起到搶救作用。

（3）迅速掏出咽部嘔吐物，以免堵塞呼吸道或倒流入肺，引起窒息和吸入性肺炎。

（4）頭敷冰袋降溫。

（5）急送醫(yī)院救治。

預(yù)后心臟驟停復(fù)蘇成功的患者，及時地評估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的患者相比，左心室功能減退的患者心臟驟停復(fù)發(fā)的可能性較大，對抗心律失常藥物的反應(yīng)較差，死亡率較高。

急性心肌梗死早期的原發(fā)性心室顫動，為非血流動力學(xué)異常引起者，經(jīng)及時除顫易獲復(fù)律成功。急性下壁心肌梗死并發(fā)的緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD所致的心臟驟停，預(yù)后良好。相反急性廣泛前壁心肌梗死合并房室或室內(nèi)阻滯引起的心臟驟停，預(yù)后往往不良。

繼發(fā)于急性大面積心肌梗死及血流動力學(xué)異常的心臟驟停，即時死亡率達(dá)59%～89%，心臟復(fù)蘇往往不易成功。即使復(fù)蘇成功，亦難以維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。