[科普中國(guó)]-職業(yè)性哮喘

2014GINA指南對(duì)哮喘的定義：哮喘為一種異質(zhì)性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征，包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變性呼氣氣流受限。臨床上發(fā)現(xiàn)哮喘的臨床特征、氣道炎癥等具有不同表型，職業(yè)性哮喘即為臨床特征表型之一，屬特殊類型哮喘。

職業(yè)性哮喘是指由于接觸職業(yè)環(huán)境中的致喘物質(zhì)后引起的哮喘。典型的職業(yè)性哮喘表現(xiàn)為工作期間或工作后出現(xiàn)咳嗽、喘息、胸悶或伴有鼻炎、結(jié)膜炎等癥狀。癥狀的發(fā)生與工作環(huán)境有密切關(guān)系。其發(fā)病率還與致喘物的性質(zhì)有關(guān)，如在長(zhǎng)期接觸致喘物異氰酸酯的工人中，職業(yè)性哮喘的發(fā)病率為5%～10%，在從事去污劑工業(yè)而長(zhǎng)期與蛋白水解酶接觸的工人中，其發(fā)病率達(dá)到50%甚至更高。隨著工業(yè)發(fā)展，我國(guó)職業(yè)性哮喘的發(fā)病率也在逐年增加。特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷職業(yè)性哮喘和篩查職業(yè)性致喘物最有診斷價(jià)值的方法。避免與致敏原接觸是治療職業(yè)性哮喘最重要的措施。

病因1.內(nèi)因

目前發(fā)現(xiàn)，從事與高分子量變應(yīng)原相關(guān)工業(yè)的職業(yè)性哮喘從業(yè)人員一般具有特應(yīng)性(atopy)體質(zhì)，研究表明與患者的遺傳基因有關(guān)。這些人群接觸致喘物后較易發(fā)生哮喘，變應(yīng)原物質(zhì)容易進(jìn)入體內(nèi)，B淋巴細(xì)胞反應(yīng)性異常增高，接觸變應(yīng)原后產(chǎn)生特異性IgE從而形成致敏狀態(tài)，當(dāng)職業(yè)性變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)極易誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)和哮喘的發(fā)作。

2.誘因

職業(yè)性哮喘的誘因分為高分子量的生物學(xué)物質(zhì)和低分子量的化學(xué)物質(zhì)兩種，其中大多數(shù)為職業(yè)性致喘物，少數(shù)是刺激物。目前已經(jīng)記錄在冊(cè)的致喘因子有250余種，仍有許多可疑因子尚待確定。

職業(yè)性哮喘的誘因分為高分子量的生物學(xué)物質(zhì)和低分子量的化學(xué)物質(zhì)兩種，其中大多數(shù)為職業(yè)性致喘物，少數(shù)是刺激物。目前已經(jīng)記錄在冊(cè)的致喘因子有250余種，仍有許多可疑因子尚待確定。

（1）植物類谷塵、面粉、大豆、蓖麻子、咖啡豆、茶葉、煙葉、植物膠、棉籽、亞麻子等。

（2）動(dòng)物身體成分及其排泄物實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物、鳥(niǎo)、蛋、牛奶、蟹、蝦等。

（3）昆蟲家庭塵螨、谷螨、禽螨、蠶、蟑螂、蜜蜂等。

（4）酶木瓜蛋白酶、舒替蘭酶、胰酶、胃蛋白酶、胰蛋白酶、真菌淀粉酶等。

（5）植物膠阿拉伯膠、黃蓍膠、卡拉牙膠等。

（6）異氰酸酯類如甲苯二異氰酸脂(TDI)、亞甲二苯基二異氰酸脂、己二異氰酸酯等。

（7）苯酐類如苯二甲酸酐、偏苯三酸酐、三苯六羧酐等。

（8）藥物如青霉素、頭孢菌素、螺旋霉素、四環(huán)素、哌嗪枸櫞酸鹽等。

（9）木塵如桃花心木、雪松、楓樹(shù)、橡樹(shù)等木材的木塵。

（10）金屬如鉑、鎳、鉻、鈷等。

（11）其他松香、甲醛、乙二胺、巰基乙酸銨等。

其中1～5為高分子量生物學(xué)物質(zhì)，6～11為低分子量化合物。目前我國(guó)職業(yè)性哮喘規(guī)定的范圍為異氰酸酯類、苯酐類、胺類、鉑復(fù)合鹽和劍麻5類。

根據(jù)致喘因子的差異可將職業(yè)性哮喘分為高分子量變應(yīng)原型和低分子量變應(yīng)原型。根據(jù)病理生理機(jī)制的不同又可分為免疫介導(dǎo)型與非免疫介導(dǎo)型。免疫介導(dǎo)型患者的發(fā)病有潛伏期，它又可分為IgE介導(dǎo)型與非IgE介導(dǎo)型兩種，其中前者多由高分子量變應(yīng)原和少數(shù)低分子量變應(yīng)原誘發(fā)，后者僅見(jiàn)于低分子量變應(yīng)原誘發(fā)的職業(yè)性哮喘。非免疫介導(dǎo)型患者哮喘發(fā)作無(wú)潛伏期，其氣道的炎癥可由致喘物直接刺激作用引起，也可通過(guò)致喘物的藥理作用刺激肥大細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞或神經(jīng)纖維等間接引起。

臨床表現(xiàn)典型的職業(yè)性哮喘表現(xiàn)為工作期間或工作后出現(xiàn)咳嗽、喘息、胸悶或伴有鼻炎、結(jié)膜炎等癥狀。癥狀的發(fā)生與工作環(huán)境有密切關(guān)系。由高分子量職業(yè)性致喘物誘發(fā)的速發(fā)性哮喘反應(yīng)，表現(xiàn)為患者進(jìn)入工作環(huán)境即出現(xiàn)哮喘癥狀，離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)后癥狀迅速緩解，具有接觸工作環(huán)境-哮喘發(fā)作-脫離工作環(huán)境-哮喘緩解-再接觸再發(fā)作特點(diǎn)。由低分子量致喘物誘發(fā)的職業(yè)性哮喘則表現(xiàn)為遲發(fā)性哮喘反應(yīng)，哮喘癥狀出現(xiàn)在下班后某段時(shí)間，因而易被人們忽視或誤診。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

特異性IgE檢測(cè)利用常見(jiàn)的致敏原和特異性變應(yīng)原復(fù)合物作皮膚試驗(yàn)，可了解患者是否具有特應(yīng)性體質(zhì)，并協(xié)助判斷患者對(duì)特異性職業(yè)致敏原是否敏感。采用放射性變應(yīng)原吸附試驗(yàn)（RAST）或ELISA法可檢測(cè)患者血清中抗職業(yè)性變應(yīng)原的IgE抗體，這兩種方法敏感性較高，但特異性稍差。

2.其他輔助檢查

（1）肺功能用于職業(yè)性哮喘的觀察指標(biāo)有PEF、FEV1（一秒用力呼氣量）等。連續(xù)觀測(cè)PEF對(duì)職業(yè)性哮喘的診斷有一定的意義。

（2）非特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)用甲酰膽堿或組胺連續(xù)作非特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)，可確診患者是否有氣道高反應(yīng)性，并協(xié)助判斷氣道反應(yīng)性的變化與工作環(huán)境的關(guān)系。

（3）特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)是確診職業(yè)性哮喘的金指標(biāo)。該試驗(yàn)具有一定的危險(xiǎn)性，需專業(yè)人員操作并備好搶救措施。

診斷有關(guān)職業(yè)性哮喘的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。首先必須確立哮喘的診斷，然后進(jìn)一步判斷哮喘發(fā)作與從事職業(yè)的關(guān)系，并找出致喘物。主要有以下幾點(diǎn)。

1.明確診斷

根據(jù)哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、癥狀發(fā)作時(shí)的體征，結(jié)合肺功能測(cè)定等實(shí)驗(yàn)室檢查即可明確診斷。

2.明確哮喘與職業(yè)的關(guān)系

仔細(xì)詢問(wèn)患者的現(xiàn)病史及過(guò)去史，一般可獲得線索。出現(xiàn)下列情況可懷疑哮喘，如患者既往無(wú)哮喘史，在開(kāi)始新工作或工作中接觸了新的材料后出現(xiàn)哮喘；患者工作環(huán)境中有致喘物；在同一種環(huán)境中工作的同事有類似發(fā)作的病例；哮喘發(fā)作與工作環(huán)境有關(guān)，下班或調(diào)離工作后癥狀緩解。

3.尋找致喘物

通過(guò)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查如特異性皮膚試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)及特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)等可幫助查找職業(yè)性致喘因素。目前，特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)被認(rèn)為是篩查職業(yè)性致喘物最有診斷價(jià)值的方法。

治療治療目的在于迅速控制癥狀，恢復(fù)正常的氣道反應(yīng)性，防止氣道出現(xiàn)不可逆改變。一旦確診職業(yè)性哮喘，患者應(yīng)脫離易致敏環(huán)境。避免與致敏原接觸是治療職業(yè)性哮喘最重要的一項(xiàng)措施，反復(fù)暴露于致敏環(huán)境會(huì)加劇氣道炎癥。吸入糖皮質(zhì)激素能有效防治氣道炎癥，使用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)半年，氣道炎癥消除愈早，發(fā)生不可逆改變的可能性愈小。有時(shí)聯(lián)合應(yīng)用激素和支氣管擴(kuò)張劑緩解癥狀。吸入色甘酸可預(yù)防某些致敏原誘發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)。

預(yù)后哮喘的病死率約為2/10萬(wàn)，病死率的高低與患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保障條件及既往病史有關(guān)。