[科普中國(guó)]-皮膚惡性黑色素瘤

皮膚惡性黑色素瘤是源于表皮正常黑素細(xì)胞或原有痣細(xì)胞的一種惡性腫瘤，雖較皮膚癌少見(jiàn)，但惡性程度高，進(jìn)展迅速，病情險(xiǎn)惡，預(yù)后極差。皮膚惡性黑色素瘤的發(fā)病可能和痣細(xì)胞痣惡變、紫外線輻射、種族、遺傳、外傷與刺激、病毒感染以及免疫反應(yīng)有關(guān)。

病因皮膚惡性黑色素瘤的病因?qū)W尚未完全闡明。一些研究資料提示，其發(fā)生與下列因素有關(guān)：

1.痣細(xì)胞痣惡變

以往多認(rèn)為皮膚惡性黑色素瘤來(lái)源于痣細(xì)胞痣特別是交界痣的惡變?，F(xiàn)在認(rèn)為皮膚惡性黑色素瘤雖與痣細(xì)胞痣有關(guān)，但非完全如此。皮膚惡性黑色素瘤細(xì)胞來(lái)源于皮內(nèi)型真皮內(nèi)痣細(xì)胞而非所謂交界型痣細(xì)胞。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生于軀干或四肢（掌、跖除外）的皮膚惡性黑色素瘤為35%～50%，與原先皮內(nèi)型真皮內(nèi)痣細(xì)胞有關(guān)。無(wú)疑原發(fā)性皮膚惡性黑色素瘤可起源于表皮中原有的黑素細(xì)胞和某些原已存在的先天性（常為大的，如先天性巨痣）和后天性皮內(nèi)型痣細(xì)胞痣。但約1/3皮膚惡性黑色素瘤患者無(wú)痣細(xì)胞痣史，再者，皮膚惡性黑色素瘤好發(fā)于面和頭皮等曝光部位。這不是痣細(xì)胞痣的好發(fā)部位。掌、跖部皮膚惡性黑色素瘤大多與痣細(xì)胞痣無(wú)關(guān)。因此，有人認(rèn)為皮膚惡性黑色素瘤不完全與痣細(xì)胞痣有關(guān)。但任何痣包括色素性皮損，當(dāng)突然發(fā)生增長(zhǎng)加速，色素增深或變淺，周圍出現(xiàn)不規(guī)則的色素暈，或色素脫失暈，發(fā)癢、刺痛、表面出現(xiàn)鱗屑、分泌、結(jié)痂、破潰、出血、脫毛，近旁出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)，或出現(xiàn)不明原因的區(qū)域淋巴結(jié)增大時(shí)，都應(yīng)考慮是開(kāi)始惡變的指征，需要嚴(yán)加注意。

2.紫外線輻射

反復(fù)照射290～320nm波長(zhǎng)的紫外線不僅可導(dǎo)致黑素細(xì)胞數(shù)量的增加，且可引起其質(zhì)的變化。皮膚惡性黑色素瘤的發(fā)病率與陽(yáng)光特別是紫外線的照射有關(guān)。有人認(rèn)為惡性雀斑樣痣型皮膚惡性黑色素瘤與陽(yáng)光的直接照射有關(guān)，非曝光部位的結(jié)節(jié)型皮膚惡性黑色素瘤則可能因日光作用，曝光區(qū)皮膚釋放一種物質(zhì)進(jìn)入血中（日光循環(huán)因子），作用于非曝光部位皮膚的黑色素細(xì)胞所致。

3.種族

白種人比有色人種的皮膚惡性黑色素瘤發(fā)病率高。美國(guó)白種人的發(fā)病率每年可高達(dá)42/10萬(wàn)，而黑種人每年僅為0.8/10萬(wàn)。

4.遺傳

患者家族成員中易患該病。有報(bào)道同卵雙生患者。家族性患者的發(fā)病年齡較一般早10年左右。某些遺傳性皮膚病如著色性干皮病患者50%可發(fā)生該病。

5.外傷與刺激

該病常發(fā)生于頭皮、手掌、足底等經(jīng)常遭受摩擦部位，不少年輕女性患者常有多年前“點(diǎn)痣”史。有人統(tǒng)計(jì)10%～60%患者有外傷史，包括壓傷、刺傷、鈍器傷、拔甲、燒傷或X線照射等。

6.病毒感染

有人在田鼠和人的皮膚惡性黑色素瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)病毒樣顆粒。

7.免疫反應(yīng)

該病多見(jiàn)于老年人，隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率增加。另外，可有自行消退現(xiàn)象，說(shuō)明該病的發(fā)生與患者機(jī)體免疫反應(yīng)有一定關(guān)系。

臨床表現(xiàn)1.原位性惡性黑瘤

又稱表皮內(nèi)惡黑，指惡黑病變僅局限于表皮內(nèi)，處于原位階段。

（1）惡性雀斑樣痣 又名Hutchinson雀斑，常發(fā)生于年齡較大者。幾乎均見(jiàn)于暴露部位，尤以面部最常見(jiàn)，極少數(shù)也可發(fā)生于非暴露部位。該病開(kāi)始為一色素不均勻的斑點(diǎn)，一般不隆起，邊緣不規(guī)則，逐漸向周圍擴(kuò)大，直徑可達(dá)數(shù)厘米，往往一邊擴(kuò)大，而另一邊自行消退。損害呈淡褐色、褐色，其中可伴有暗褐色至黑色小斑點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一般惡性雀斑存在10～15年，而面積達(dá)4～6cm。以后才發(fā)生侵襲性生長(zhǎng)，因此在很多病例，尤其是面部的損害發(fā)生侵襲性生長(zhǎng)者往往很慢，常常在發(fā)生侵襲性生長(zhǎng)前，患者即因其他原因而死亡。

（2）淺表擴(kuò)散性原位惡黑 又稱Paget樣原位惡黑。以中老年患者為多，可發(fā)生于任何部位，但多見(jiàn)于非暴露部位。損害較惡性雀斑樣痣為小，直徑很少超過(guò)2.5cm，常誤診為痣細(xì)胞痣。通常皮損稍隆起，外形不規(guī)則或邊緣呈鋸齒狀。有的部分呈弧形。其特點(diǎn)是色調(diào)多變而不一致，黃褐色、褐色、黑色，同時(shí)混有灰白。如發(fā)生侵襲性生長(zhǎng)時(shí)，其速度較惡性雀斑樣痣快得多，往往在1～2年即出現(xiàn)浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、潰瘍或出血。

（3）肢端雀斑樣原位黑素瘤 發(fā)病可能與外傷有關(guān)。其特點(diǎn)是發(fā)病于掌、跖、甲床和甲床周圍無(wú)毛部位，特別好發(fā)于足跖。此瘤在原位生長(zhǎng)時(shí)間較短，很快發(fā)生侵襲性生長(zhǎng)。早期表現(xiàn)為深淺不一的色素沉著斑，邊緣不規(guī)則，邊界不清楚。如病變位于爪甲和甲床，則表現(xiàn)為縱行色素帶。

2.侵襲性皮膚惡性黑瘤

（1）雀斑型黑瘤 由惡性雀斑樣痣發(fā)生侵襲性生長(zhǎng)而來(lái)，故常見(jiàn)于老年人，多發(fā)生于身體暴露部位，尤其是面部，約占頭頸部黑瘤的50%。病變大體上呈圓形，直徑通常在3～6cm或更大，輪廓不規(guī)則，扁平狀。顏色可由淺棕色至黑色，或黑色病變中夾雜有灰白色或淡藍(lán)色區(qū)域。隨著病程進(jìn)展，病變中出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)黑色結(jié)節(jié)。該型黑瘤，初期呈輻射性生長(zhǎng)，最終才進(jìn)入垂直生長(zhǎng)期，有些根本不進(jìn)入垂直生長(zhǎng)期。故較晚發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移多傾向于局部淋巴結(jié)。其5年存活率可達(dá)80%～90%。

（2）表淺擴(kuò)散型惡性黑瘤 由Paget樣原位惡黑發(fā)展而來(lái)。此時(shí)在原有稍隆起的斑片基礎(chǔ)上。出現(xiàn)局部浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、潰瘍、出血。該型黑瘤較雀斑型發(fā)展快，經(jīng)過(guò)一段輻射生長(zhǎng)期后即轉(zhuǎn)入垂直生長(zhǎng)期。其5年存活率約70%。

（3）結(jié)節(jié)型惡性黑瘤 身體任何部位均可發(fā)生，但最常見(jiàn)于足底。開(kāi)始為隆起的斑色，呈暗黑、藍(lán)黑或灰色結(jié)節(jié)，有時(shí)呈粉紅色，周圍可見(jiàn)散在的棕色黑瘤蹤跡。以后很快增大，可發(fā)生潰瘍，或隆起如草狀或菜花樣。該型黑瘤進(jìn)展快，常無(wú)輻射生長(zhǎng)期，直接進(jìn)入垂直生長(zhǎng)期。5年存活率為50%～60%。

（4）特殊類型的黑瘤 ①肢端雀斑樣痣型黑瘤 本病可能與外傷有關(guān)。其特點(diǎn)是發(fā)病于掌、跖、甲床和甲床周圍無(wú)毛部位，特別好發(fā)于足跖。臨床上類似于雀斑樣痣型黑瘤，但侵襲性更強(qiáng)。以黑人和東方人較為常見(jiàn)。早期表現(xiàn)為深淺不一的色素沉著斑，邊緣不規(guī)則，邊界不清楚。如病變位于爪甲和甲床，則表現(xiàn)為縱行色素帶。②無(wú)色素性黑瘤 少見(jiàn)，病變通常呈結(jié)節(jié)狀，缺乏色素，常被延誤診斷，預(yù)后較差。③惡性藍(lán)痣 為罕見(jiàn)。由藍(lán)痣細(xì)胞惡變而成。常見(jiàn)于女性臀部。其明顯的特征是，即使已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者仍可生存多年。④巨毛痣中的惡性黑瘤 30%～40%的兒童黑瘤源于巨毛痣。表現(xiàn)為巨毛痣中出現(xiàn)結(jié)節(jié)和潰瘍，并有顏色改變。因此，對(duì)先天性巨毛痣應(yīng)密切觀察或做預(yù)防性切除。⑤纖維增生性黑瘤 發(fā)于頭頸部，呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，約2/3病例無(wú)色素沉著。其特征是，少數(shù)黑瘤細(xì)胞位于大量的纖維組織之中，預(yù)后較差。⑥原發(fā)病灶不明的黑瘤 此型黑瘤找不到原發(fā)病灶，黑瘤僅在區(qū)域淋巴結(jié)或其他器官被發(fā)現(xiàn)。其預(yù)后與原發(fā)灶明確并有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者無(wú)顯著差別。

檢查1.組織病理檢查

可見(jiàn)黑素細(xì)胞異常增生，表皮內(nèi)或表皮-真皮界處有細(xì)胞巢。核仁通常呈嗜酸性的“鳥(niǎo)眼樣”。在侵襲性黑瘤，可在真皮或皮下組織內(nèi)見(jiàn)到黑瘤細(xì)胞。

對(duì)于典型的黑瘤，一般HE染色切片病理學(xué)檢查，即可明確診斷。但非典型的黑瘤，如無(wú)色素性黑瘤等，常需輔加一些特殊技術(shù)（如S-100和HMB-45免疫組化檢查）才有助于診斷。

2.尿液檢查

尿中出現(xiàn)大量黑素原及其代謝物而呈黑尿時(shí)，對(duì)黑瘤的確診有幫助。

X線攝片、B超、CT、MRI和放射性核素掃描等檢查，有助于判斷黑瘤有否肺、肝、腎、腦等內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況。

診斷1.病史與癥狀

詳細(xì)的病史與體檢對(duì)診斷十分重要。體表任何色素性皮損，若突然增長(zhǎng)加速，周圍出現(xiàn)色素暈或色素脫失、表面出現(xiàn)鱗屑、滲出、破潰、出血、脫毛、附近出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)、局部癢痛等情況，均應(yīng)考慮黑瘤的發(fā)生。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）檢查 通常實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷無(wú)大幫助，但當(dāng)黑瘤已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)，尿中可出現(xiàn)大量黑素原及其代謝物而呈黑尿。

（2）病理檢查 應(yīng)對(duì)黑瘤的定性、腫瘤的類型、侵襲深度、最大垂直厚度、細(xì)胞分裂相、表面有否潰瘍、基底血管和淋巴管的侵犯情況及有無(wú)細(xì)胞性炎癥反應(yīng)等作出診斷描述。

對(duì)已確診為黑瘤的病人，尚應(yīng)詳細(xì)檢查有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這些對(duì)制定治療方案和估計(jì)預(yù)后有重要意義。有研究表明，臨床上通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者較行選擇性淋巴結(jié)清掃時(shí)鏡下發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移或稱亞臨床轉(zhuǎn)移者長(zhǎng)期生存的幾率減少20%～50%。因此，早期確定是否有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，對(duì)提高5年生存率具有重要意義。

鑒別診斷惡性黑瘤應(yīng)注意與色素痣、色素型基底細(xì)胞癌、色素性脂溢角化病、皮膚纖維瘤或硬化性血管瘤等鑒別。甲下黑瘤尚須與陳舊性甲下血腫相區(qū)別。

治療手術(shù)切除是黑瘤的主要治療手段，化療、放療以及免疫療法等僅作為手術(shù)的輔助或作為無(wú)法手術(shù)的晚期病人的姑息性療法。

1.手術(shù)治療

手術(shù)治療包括原發(fā)灶切除、區(qū)域淋巴結(jié)處理及創(chuàng)面修復(fù)三方面問(wèn)題。原發(fā)灶的切除范圍是將原發(fā)腫瘤及其周圍5cm范圍內(nèi)的皮膚、皮下組織和深筋膜一并切除，對(duì)甲下或遠(yuǎn)端指、趾節(jié)的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾關(guān)節(jié)離斷，對(duì)近端指或趾節(jié)的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗關(guān)節(jié)離斷。

對(duì)臨床上已有一組區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)在切除原發(fā)灶的同時(shí)或之后2～3周行治療性淋巴結(jié)清掃術(shù)（TLND）。有研究表明，該期施行淋巴結(jié)清掃者，5年生存率為16.4%，顯著大于不施行者（0.0%）。發(fā)生于頭頸部的黑瘤，尤其是前額、頰部和耳等處的黑瘤，除了施行標(biāo)準(zhǔn)的頸淋巴結(jié)清掃外，尚應(yīng)切除腮腺淺葉。對(duì)頸部和頭皮后部的黑瘤，應(yīng)將病灶連同頸后淋巴結(jié)一并切除，同時(shí)施行標(biāo)準(zhǔn)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

對(duì)上肢的黑瘤，應(yīng)行包括胸小肌整塊切除的腋部淋巴結(jié)清掃術(shù)。下肢黑瘤，應(yīng)施行包括股淋巴結(jié)、腹股溝淺淋巴結(jié)、髂深淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)在內(nèi)的髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。

對(duì)發(fā)生于軀干部位的黑瘤，可將病灶與區(qū)域淋巴結(jié)做連續(xù)整塊切除，以防在原發(fā)灶至區(qū)域淋巴結(jié)之間發(fā)生“途中轉(zhuǎn)移”。

對(duì)已出現(xiàn)多區(qū)域淋巴結(jié)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般認(rèn)為此時(shí)施行淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能顯著提高5年生存率。但仍有作者認(rèn)為，如病人情況允許也可施行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的手術(shù)治療，這樣可起到減少瘤體負(fù)荷，強(qiáng)化化療、放療和免疫療法效果，減輕癥狀作用。

2.物理療法

應(yīng)用于不適合手術(shù)或早期淺表型和雀斑樣痣型患者，可用二氧化碳激光、液氮冷凍去除腫瘤。黑瘤對(duì)放射線不敏感，僅偶爾用于骨、腦等轉(zhuǎn)移灶的姑息性治療，或與其他療法合用。

3.化療

適用于術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，或因故不能施行手術(shù)的病例。常用的化療藥物有達(dá)卡巴嗪（DTIC或DIC）、卡莫司?。˙CNU）、洛莫司?。–CNU）、長(zhǎng)春新堿（VCR）等，可單獨(dú)也可聯(lián)合用藥，但效果不夠理想。

4.免疫療法

用自身腫瘤制成疫苗作皮內(nèi)注射，每周1～2次。用凍干卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、免疫RNA、白介素、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK細(xì)胞）、干擾素、腫瘤浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞（TIL）、黑瘤單克隆抗體等治療黑瘤，但因報(bào)道例數(shù)較少，觀察時(shí)間也較短，其確切療效有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

預(yù)后大部分惡性黑素瘤在診斷時(shí)是早期，約85%的Ⅰ期和Ⅱ期黑素瘤是可以治愈的。預(yù)后與分期是反相關(guān)，只有40%～50%的Ⅱ期病人存活超過(guò)5年。在Ⅳ期病人中不到5%的病人存活超過(guò)5年。