[科普中國]-脊柱脊髓傷

脊柱脊髓損傷是骨科或脊柱外科常見病，多由于車禍、高處墜落、工傷、體育活動等造成脊柱骨折甚至脫位，不僅破壞脊柱穩(wěn)定性，而且可能壓迫脊髓，造成神經(jīng)損傷。脊柱脊髓損傷多傷情嚴(yán)重復(fù)雜，常合并胸、腹及盆腔臟器傷，處理上難度大，常出現(xiàn)嚴(yán)重的的并發(fā)癥，不僅可危及生命，且常出現(xiàn)截癱，預(yù)后差。近年隨著老齡化，輕微外傷導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折也越來越受重視，該類損傷通常預(yù)后好，但需同時積極治療骨質(zhì)疏松癥。

病因大多由于車禍、高處墜落、工傷、體育活動等造成脊柱骨折甚至脫位，不僅破壞脊柱的穩(wěn)定性，而且可能壓迫脊髓，造成神經(jīng)損傷。

臨床表現(xiàn)1.脊柱骨折

（1）外傷史 有嚴(yán)重外傷史，如高空墜落，重物打擊頭頸、肩背部，塌方事故、交通事故等。若為老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折則一般外傷輕微，有時甚至無明顯外傷史。

（2）骨折癥狀 患者受傷局部疼痛，活動障礙，不能站立，翻身困難。骨折局部有壓痛或扣擊痛，有時可見局部腫脹、皮下淤血、后突畸形。

（3）內(nèi)臟合并傷 需注意有無合并胸、腹及盆腔臟器傷，多發(fā)傷易出現(xiàn)休克，危及生命。單純胸腰椎骨折也可引起腹脹、腹痛等癥狀，需與腹腔臟器損傷相鑒別。

2.合并脊髓損傷

（1）脊髓休克期 在脊髓受到創(chuàng)傷時可發(fā)生感覺、運(yùn)動、反射和自主神經(jīng)功能的暫時性抑制，稱為脊髓休克。脊髓休克期間表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓，有感覺喪失平面及大小便不能控制。2～4周后可演變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)病理征。

（2）脊髓休克期后表現(xiàn) ①脊髓完全性損傷，損傷平面以下完全癱瘓，深淺感覺完全喪失，肌力0級。②脊髓不全性損傷，表現(xiàn)為不完全性感覺和運(yùn)動功能障礙。

（3）遲發(fā)性脊髓損傷 傷后早期無神經(jīng)癥狀，經(jīng)過幾個月或幾年，逐漸出現(xiàn)脊髓受累，甚至癱瘓。遲發(fā)性損傷原因很多，常見為椎間盤突出造成脊髓受壓，脊柱不穩(wěn)、成角、移位致脊髓磨損，脊柱骨折后過多骨痂向椎管內(nèi)生長壓迫脊髓等。

檢查1.神經(jīng)系統(tǒng)檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意區(qū)別脊髓休克、脊髓不全損傷與脊髓完全性損傷。對馬尾神經(jīng)損傷者，應(yīng)注意檢查會陰部感覺和肛門反射。

2.影像檢查

除常規(guī)脊柱正側(cè)位X片外，應(yīng)再行CT檢查，這有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。如條件允許最好作MRI檢查，對判定脊髓損傷狀況極有價值，它可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血，并可顯示脊髓損傷的各種病理變化。

3.誘發(fā)電位檢查

脊髓損傷者有條件時應(yīng)行誘發(fā)電位檢查，對判定脊髓損傷程度有一定幫助。

診斷在全面收集外傷史、癥狀和體征所見的前提下，加以綜合分析判斷，對大多數(shù)病例不難取得正確診斷。頸胸段脊柱脊髓損傷根據(jù)其臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)可確定診斷。對某些臨床診斷確有困難者，可借助于CT、MRI、CT加脊髓造影、CTM等影像學(xué)檢查手段。

并發(fā)癥壓瘡、泌尿系感染、胃腸功能紊亂、頸髓損傷等。

治療1.急救和搬運(yùn)

急救和搬運(yùn)不當(dāng)可使脊髓損傷加重。不能用軟擔(dān)架，要用木板搬運(yùn)，要使骨盆、肢體整體軸性滾動移至木板上。防止軀干扭轉(zhuǎn)或屈曲，禁用樓抱或一人抬頭，一人抬腿的方法。對頸椎損傷者，要托住頭部并沿縱軸略加牽引與軀干一致滾動。搬動中要觀察呼吸道有否阻塞并及時排除，檢查呼吸、心率和血壓等變化，如有異常需及時處理。

2.一般治療原則

（1）保守治療 對于不伴神經(jīng)損傷的脊柱穩(wěn)定骨折，多采用保守治療，外用矯形支具固定4～8周，然后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

（2）手術(shù)指征 對于不穩(wěn)定的脊柱骨折脫位，尤其是伴有神經(jīng)損傷時，以有利于脊髓損傷恢復(fù)和防治并發(fā)癥為著眼點，多采用手術(shù)治療。

（3）脊髓損傷治療原則 ①有脊髓受壓者應(yīng)通過手術(shù)解除壓迫；②有脊髓休克而無壓迫征象者以非手術(shù)療法為主，密切觀察；③脊髓完全性橫斷傷不宜行減壓術(shù)，但對不穩(wěn)定骨折可行內(nèi)固定術(shù)，以利護(hù)理；④損傷早期可行藥物治療，可用甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松、速尿、甘露醇、神經(jīng)節(jié)苷脂等；⑤預(yù)防各種并發(fā)癥，特別注意預(yù)防呼吸道和尿道感染、褥瘡及深靜脈血栓形成；⑥頸髓損傷者應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開；⑦高壓氧治療，全身支持療法。

3.手術(shù)治療

（1）手術(shù)治療原則 盡量恢復(fù)損傷脊髓功能，增加可逆脊髓損傷的恢復(fù)；重建脊柱穩(wěn)定性，為神經(jīng)恢復(fù)提供理想環(huán)境，阻止損傷進(jìn)行性加重；預(yù)防并發(fā)癥，降低病死率。

（2）后路手術(shù) 后路手術(shù)在胸腰椎相對前路創(chuàng)傷小、出血少、操作容易，早期后路器械固定復(fù)位，可間接椎管減壓?，F(xiàn)在后路短節(jié)段固定技術(shù)已相當(dāng)成熟，而對于輕中度不穩(wěn)定骨折，經(jīng)傷椎單節(jié)段固定也取得了滿意療效，其對鄰近節(jié)段影響小、更符合微創(chuàng)理念。隨著后路椎弓根側(cè)前方減壓方法的不斷改進(jìn)，減壓效果有了明顯提高，同時行后外側(cè)甚至經(jīng)椎間孔的椎間融合，后路減壓植骨融合與前路減壓植骨融合的臨床效果已無顯著差異。因此，只要適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，后路減壓內(nèi)固定仍不失為胸腰椎骨折手術(shù)的首選方法。

（3）前路手術(shù) 前路手術(shù)優(yōu)點是可在直視下充分進(jìn)行椎管前側(cè)減壓，同時矯正畸形和固定融合，但胸腰椎前路手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，因此，必須嚴(yán)格掌握胸腰椎前路手術(shù)的適應(yīng)證。目前認(rèn)為前路手術(shù)適應(yīng)證為：脊髓損傷后有前脊髓損傷綜合征者；后路手術(shù)后，前方致壓物仍殘存受壓者；前方致壓的不全癱患者。

（4）前后路手術(shù)入路選擇 在前后路選擇上胸腰段骨折手術(shù)的爭議更為突出?？傮w來說，不完全神經(jīng)功能損傷且影像學(xué)檢查證實壓迫來自椎管前方者，通常需要前路減壓；有后方韌帶復(fù)合體破壞者，通常需要后路手術(shù)；兩種損傷均存在者通常需要前后路聯(lián)合。

（5）椎體成形術(shù) 隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）被廣泛應(yīng)用于臨床，用來治療具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折。該手術(shù)療效顯著的同時應(yīng)注意防止骨水泥滲漏等并發(fā)癥。

康復(fù)早期正確的指導(dǎo)和幫助截癱患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，進(jìn)行心理康復(fù)調(diào)動患者主觀能動性，增強(qiáng)克服困難的意志鍛煉，使之盡快地適應(yīng)出院后生活及工作。內(nèi)容包括：終身健康自我管理，如尿路管理、防止合并癥的管理；功能訓(xùn)練，包括生活自理；職業(yè)訓(xùn)練，使之能自食其力，對社會作出貢獻(xiàn)等。