[科普中國(guó)]-閉合性脊髓損傷

閉合性脊髓損傷系指脊柱骨折或脫位造成的脊髓或馬尾神經(jīng)受壓、水腫、出血、挫傷或斷裂，不伴有與外界相通的傷道。脊柱骨折中14%合并脊髓損傷，絕大多數(shù)為單節(jié)段傷。約10%的脊髓損傷者無明顯骨折和脫位的影像學(xué)改變，稱之為無放射影像異常的脊髓損傷，多見于脊柱彈性較強(qiáng)的兒童和原有椎管狹窄或骨質(zhì)增生的老年人。

病因閉合性脊髓損傷的原因是暴力間接或直接作用于脊柱，引起骨折和（或）脫位，造成脊髓、馬尾擠壓、損傷。約10%的脊髓損傷者無明顯骨折和脫位的影像學(xué)改變，稱之為無放射影像異常的脊髓損傷，多見于脊柱彈性較強(qiáng)的兒童和原有椎管狹窄或骨質(zhì)增生的老年人。

直接暴力致傷相對(duì)少見，見于重物擊中頸后、背、腰部，相應(yīng)部位椎板、棘突骨折，骨折片陷入椎管內(nèi)。

間接暴力致傷占絕大多數(shù)，常見于交通事故、高處墜落、建筑物倒塌、坑道塌方和體育運(yùn)動(dòng)中。暴力作用于身體其他部位，再傳導(dǎo)至脊柱，使之超過正常限度的屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、垂直壓縮或牽拉（多為混合運(yùn)動(dòng)），導(dǎo)致維持脊柱穩(wěn)定性的韌帶的損傷、斷裂、椎體骨折和（或）脫位、關(guān)節(jié)突骨折和（或）脫位、附件骨折、椎間盤突出、黃韌帶皺褶等，造成脊髓受壓和損傷。

臨床表現(xiàn)1.脊髓休克

脊髓受損后，損傷平面之下完全性遲緩性癱瘓，各種反射、感覺及括約肌功能消失，數(shù)小時(shí)內(nèi)開始恢復(fù)，2～4周完全恢復(fù)。較嚴(yán)重的損傷有脊髓休克的過程，一般在3～6周后才逐漸出現(xiàn)受損水平以下的脊髓功能活動(dòng)。脊髓休克時(shí)間越長(zhǎng)，說明脊髓損傷程度越嚴(yán)重。

2.感覺障礙

脊髓完全損傷者受損平面以下各種感覺均喪失，部分損傷者則視受損程度不同而保留部分感覺。

3.運(yùn)動(dòng)功能橫貫性損傷

在脊髓休克期過后，受損平面以下的運(yùn)動(dòng)功能仍完全消失，但肌張力高、反射亢進(jìn)；部分損傷者則在休克期過后逐步出現(xiàn)部分肌肉的自主活動(dòng)。脊髓損傷后出現(xiàn)受損節(jié)段支配肌肉的松弛、萎縮及腱反射消失等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的體征時(shí)，有定位診斷的意義。

4.反射活動(dòng)

休克期過后，受損平面以下肢體反射由消失逐漸轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，張力由遲緩轉(zhuǎn)為痙攣。脊髓完全性損傷為屈性截癱，部分性損傷呈現(xiàn)伸性截癱。有時(shí)刺激下肢可引起不可抑制的屈曲與排尿，稱總體反射。

5.膀胱功能

脊髓休克期為無張力性神經(jīng)源性膀胱；脊髓休克逐漸恢復(fù)后表現(xiàn)為反射性神經(jīng)源性膀胱和間隙性尿失禁；脊髓恢復(fù)到反射出現(xiàn)時(shí)，刺激皮膚會(huì)出現(xiàn)不自主的反射性排尿，晚期表現(xiàn)為攣縮性神經(jīng)源性膀胱。

6.自主神經(jīng)功能紊亂

?？沙霈F(xiàn)陰莖異常勃起、Horner綜合征、麻痹性腸梗阻、受損平面以下皮膚不出汗及有高熱等。

檢查腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)腦脊液內(nèi)有血液或脫落的脊髓組織時(shí)，證明脊髓實(shí)質(zhì)有損傷，至少蛛網(wǎng)膜下腔有出血?？显囼?yàn)有梗阻時(shí)說明脊髓有受壓情況，二者都是早期手術(shù)適應(yīng)證。

1.X線平片

通常攝正位、側(cè)位和雙斜位片。

2.CT掃描

軸位CT可顯示椎管形態(tài)、有無骨折片突入。腰穿注入水溶性造影劑后再行CT，可清楚地顯示突出的椎間盤及脊髓受壓移位情況。當(dāng)脊髓水腫增粗時(shí)，環(huán)形蛛網(wǎng)膜下腔可變窄或消失。

3.脊髓碘水造影

可顯示蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻、脊髓受壓程度和方向、神經(jīng)根有無受累。

4.磁共振成像

是迄今惟一能觀察脊髓形態(tài)的手段，有助于了解脊髓受損的性質(zhì)、程度、范圍，發(fā)現(xiàn)出血的部位及外傷性脊髓空洞，因而能夠幫助判斷預(yù)后。

5.體感誘發(fā)電位

電刺激周圍神經(jīng)時(shí)，在大腦皮質(zhì)相應(yīng)的感覺區(qū)可記錄到電位變化。脊髓損傷時(shí)可借此項(xiàng)檢查判斷脊髓功能和結(jié)構(gòu)的完整性。受傷24小時(shí)以后檢查，不能引出誘發(fā)電位，且經(jīng)數(shù)周內(nèi)連續(xù)檢查仍無恢復(fù)者，表明為完全性損傷；受傷后即能引出誘發(fā)電位，或者經(jīng)過一段時(shí)間能夠引出異常電位波者，表明為不完全性損傷。缺點(diǎn)是本檢查僅反映感覺功能，無法評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能。

診斷閉合性脊髓損傷的診斷包括：

1.脊柱損傷的水平、骨折類型、脫位狀況；

2.脊柱的穩(wěn)定性；

3.脊髓損傷的水平、程度。

脊柱損傷的水平、脫位情況一般只需X線片即能判斷，而骨折類型有時(shí)尚需參照CT片。

治療1.非手術(shù)治療

（1）顱骨牽引 適用于頸椎骨折、脫位或上胸段骨折、脫位的早期治療，術(shù)中亦常需施行。

（2）頸胸支架（又稱顱背心） 特別適用于頸段不全損傷者，可使其早期下地活動(dòng)，也用于頸椎融合術(shù)后外同定。國(guó)外廣泛應(yīng)用此法。

（3）手法整復(fù) 適用于胸椎骨折和脫位。

（4）姿勢(shì)復(fù)位 適用于胸腰段脫位。

2.藥物治療

（1）甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍） 損傷后8小時(shí)內(nèi)開始應(yīng)用。

（2）甘露醇、呋塞米（速尿）等脫水藥物可減輕脊髓水腫，宜早期使用。

（3）神經(jīng)節(jié)苷脂（GM-1） 為神經(jīng)節(jié)苷脂類（Gg）藥物。

3.高壓氧和局部低溫療法

高壓氧療法可以提高血氧分壓，改善脊髓缺血狀況。局部低溫可降低損傷部位的代謝，減少耗氧，可采用開放或閉合式、硬膜外或硬膜下冷卻液灌洗，溫度5～15℃。

4.手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的是為保全患者的生命、改善神經(jīng)功能的障礙。手術(shù)通常作減壓、清除異物及血腫，應(yīng)防止感染及腦脊液漏。