[科普中國]-室性逸搏及室性逸搏心律

當(dāng)竇房結(jié)或心房內(nèi)的激動(dòng)由于某些原因不能按時(shí)下傳，則下一級(jí)的起搏點(diǎn)房室交接區(qū)，應(yīng)發(fā)出房室交接區(qū)逸搏來控制心室。如果房室交接區(qū)也受到與竇房結(jié)等相同原因的影響，不能發(fā)出逸搏時(shí)，則心室起搏點(diǎn)即發(fā)出激動(dòng)來控制心室，形成室性逸搏。連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性逸搏，即構(gòu)成室性逸搏心律，或稱室性自搏心律、室性自主心律、室性自身心律等。在正常情況下室性逸搏發(fā)自束支或浦肯野纖維上，與房室交接區(qū)一樣。不具備有保護(hù)性的傳入阻滯特點(diǎn)。因此，一旦主導(dǎo)心律增快，則室性逸搏激動(dòng)點(diǎn)即可被抑制。

病因多見于嚴(yán)重心臟病患者如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、洋地黃中毒、奎尼丁中毒、電解質(zhì)紊亂、高鉀血癥、藥物中毒等。但是最常見的原因還是雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯所造成的高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)的心電圖表現(xiàn)也較為復(fù)雜，心房可由竇房結(jié)控制，也可被心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)、房性心動(dòng)過速等控制。

臨床表現(xiàn)由于室性逸搏心律的頻率為20～40次/分鐘，心率緩慢，血流動(dòng)力學(xué)常有改變，患者可出現(xiàn)胸悶、頭昏、無力等癥狀。由于它可伴發(fā)室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心臟驟停，故可出現(xiàn)休克、心力衰竭、阿-斯綜合征，尤其是發(fā)生于瀕死的患者時(shí)其心排血量是零。此外，由于室性逸搏心律常見于嚴(yán)重的心臟病，所以常有相應(yīng)心臟病的各種臨床癥狀。

檢查主要依靠心電圖檢查：

1.室性逸搏的心電圖特點(diǎn)

①在較長的間歇后出現(xiàn)一個(gè)畸形的QRS波：時(shí)限≥0.12秒。常呈類似束支傳導(dǎo)阻滯圖形。T波與QRS主波方向相反。②QRS波前無竇性P波：偶爾室性逸搏沖動(dòng)可逆?zhèn)餍姆浚a(chǎn)生逆行P波，稱為心房奪獲。③室性逸搏與竇性激動(dòng)可形成室性融合波。④室性期前收縮的結(jié)束周期短于主導(dǎo)節(jié)律，而室性逸搏結(jié)束周期長于主導(dǎo)節(jié)律

2.室性逸搏心律的心電圖特點(diǎn)

①連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性逸搏。②心室率多為30～40次/分鐘：逸搏間期多數(shù)是規(guī)則的，但也有少數(shù)呈輕微不規(guī)則。③QRS波寬大畸形：時(shí)限0.12秒。

診斷1.在心電圖上可見到緩慢的寬大畸形的QRS波。

頻率多為30～40次/分鐘。QRS波寬大畸形的程度與起搏點(diǎn)的位置有關(guān)，如起搏點(diǎn)在房室分叉以上，QRS波寬大畸形的程度較輕心室率多在40次/分鐘以上；如起搏點(diǎn)在房室分叉以下，QRS波寬大畸形的程度重，心室率常在40次/分鐘以下，多在30～40次/分鐘。

2.室性逸搏周期多數(shù)是規(guī)則的，但少數(shù)不規(guī)則。

3.室性逸搏心律時(shí)，心房與心室呈各自獨(dú)立激動(dòng)，形成完全性房室分離。

鑒別診斷1.交接區(qū)逸搏心律伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性逸搏心律鑒別

交接區(qū)逸搏心律伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)的心室率為40～60次/分鐘，QRS波呈輕度畸形，多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，時(shí)限分鐘，QRS波寬大畸形，多呈單相或雙相，時(shí)限>0.12秒，可有室性融合波。

2.室性逸搏心律與加速室性逸搏心律的鑒別

前者心室率為20～40次/分鐘，是房室交接區(qū)的被動(dòng)心律；而后者心室率為60～110次/分鐘，是心室的主動(dòng)心律。

并發(fā)癥通常室性逸搏心律對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，可出現(xiàn)眩暈、暈厥、休克、阿-斯綜合征等較嚴(yán)重的并發(fā)癥還可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭等。

治療主要是針對(duì)病因治療，因?yàn)槭倚砸莶笆倚砸莶穆墒切呐K的一種生理性保護(hù)機(jī)制，故應(yīng)積極治療原發(fā)病，如急性心肌梗死、急性心肌炎等，停用洋地黃、奎尼丁，糾正高血鉀、酸中毒。當(dāng)發(fā)生完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可使用阿托品靜脈推注，或用異丙腎上腺素加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注以提高心率，藥物治療無效或出現(xiàn)暈厥、或阿-斯綜合征時(shí)應(yīng)安置體外臨時(shí)起搏器或安置永久性起搏器。

預(yù)后室性逸搏心律是一種心臟生理保護(hù)機(jī)制。它的臨床意義取決于基礎(chǔ)心臟疾病。通常認(rèn)為室性逸搏心律對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，常提示有較嚴(yán)重的心臟疾病、藥物中毒或電解質(zhì)紊亂，預(yù)后較差。當(dāng)藥物治療無效或出現(xiàn)暈厥、阿-斯綜合征時(shí)應(yīng)及時(shí)安置體外臨時(shí)起搏器或安置永久性起搏器。

預(yù)防室性逸搏及室性逸搏心律是一種生理性代償機(jī)制，當(dāng)其出現(xiàn)時(shí)要積極尋找引起室性逸搏及室性逸搏心律的原發(fā)疾病，查明病因積極治療其原發(fā)病因，是預(yù)防此種心律失常的根本措施。