[科普中國(guó)]-慢性腎衰竭

慢性腎衰竭（CRF）是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

病因主要病因有原發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、遺傳性腎臟疾病以及長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛劑及接觸重金屬等。

1.應(yīng)力爭(zhēng)明確慢性腎衰竭的病因，應(yīng)搞清楚腎臟損害是以腎小球損害為主，還是以腎間質(zhì)小管病變?yōu)橹?，抑或以腎血管病變突出，以便根據(jù)臨床特點(diǎn)，有針對(duì)性治療。

2.應(yīng)查明促使慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化的可逆性因素，如感染，藥物性腎損害，代謝性酸中毒，脫水，心力衰竭，血壓降低過快，過低等。

3.應(yīng)注意尋找加劇慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化減退的某些因素，如高血壓，高血脂，高凝狀態(tài)，高蛋白質(zhì)飲食攝入，大量蛋白尿等。

分期慢性腎衰竭（CRF）時(shí)稱尿毒癥，不是一種獨(dú)立的疾病，是各種病因引起腎臟損害并進(jìn)行性惡化，當(dāng)發(fā)展到終末期，腎功能接近于正常10%～15%時(shí)，出現(xiàn)一系列的臨床綜合癥狀。

（一）由于腎功能損害多是一個(gè)較長(zhǎng)的發(fā)展過程，不同階段，有其不同的程度和特點(diǎn)，我國(guó)傳統(tǒng)地將腎功能水平分成以下幾期：

1.腎功能代償期

腎小球?yàn)V過率（GFR）≥正常值1/2時(shí)，血尿素氮和肌酐不升高、體內(nèi)代謝平衡，不出現(xiàn)癥狀（血肌酐（Scr）在133～177μmol/L（2mg/dl））。

2.腎功能不全期

腎小球?yàn)V過率（GFR）7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，輕度貧血等癥狀。

3.腎功能衰竭期

當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L（50～60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。

4.尿毒癥終末期

Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以致昏迷。

（二）美國(guó)腎臟病基金會(huì)DOQI專家組對(duì)慢性腎臟?。–KD）的分期方法提出了新的建議。該分期方法，已為臨床廣泛認(rèn)可和使用。

臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)

是最早、最常見癥狀。

（1）厭食（食欲不振常較早出現(xiàn)）。

（2）惡心、嘔吐、腹脹。

（3）舌、口腔潰瘍。

（4）口腔有氨臭味。

（5）上消化道出血。

2.血液系統(tǒng)

（1）貧血 是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行，促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少為主要原因。

（2）出血傾向 可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等，與血小板破壞增多，出血時(shí)間延長(zhǎng)等有關(guān)，可能是毒素引起的，透析可糾正。

（3）白細(xì)胞異常 白細(xì)胞減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染，透析后可改善。

3.心血管系統(tǒng)

是腎衰最常見的死因。

（1）高血壓 大部分病人（80%以上）有不同程度高血壓，可引起動(dòng)脈硬化、左室肥大、心功能衰竭。

（2）心功能衰竭 常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)，由水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病等所致。

（3）心包炎 尿素癥性或透析不充分所致，多為血性，一般為晚期的表現(xiàn)。

（4）動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化 進(jìn)展可迅速，血透者更甚，冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、全身周圍動(dòng)脈均可發(fā)生，主要是由高脂血癥和高血壓所致。

4.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)

（1）早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。

（2）晚期 周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著。

（3）透析失衡綜合征 與透析相關(guān)，常發(fā)生在初次透析的病人。尿素氮降低過快，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥。

5．腎性骨病

是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；上述多種因素又導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（即腎性骨?。?，包括纖維囊性骨炎（高周轉(zhuǎn)性骨?。?、骨軟化癥（低周轉(zhuǎn)性骨?。?、骨生成不良及混合性骨病。腎性骨病臨床上可表現(xiàn)為：

（1）可引起自發(fā)性骨折。

（2）有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等。

6.呼吸系統(tǒng)

（1）酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。

（2）尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。

7.皮膚癥狀

皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容，透析不能改善。

8.內(nèi)分泌功能失調(diào)

主要表現(xiàn)有：

（1）腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂 如1,25（OH）2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素－血管緊張素Ⅱ過多；

（2）外周內(nèi)分泌腺功能紊亂 大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢（血PTH升高）、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退，表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等，可能與血清性激素水平異常等因素有關(guān)。

9.并發(fā)嚴(yán)重感染

易合并感染，以肺部感染多見。感染時(shí)發(fā)熱可無(wú)正常人明顯。

檢查1.常用的實(shí)驗(yàn)室檢查

項(xiàng)目包括尿常規(guī)、腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血電解質(zhì)（K，Na，Cl，Ca，P，Mg等）、動(dòng)脈血液氣體分析、腎臟影像學(xué)檢查等。

檢查腎小球?yàn)V過功能的主要方法有：檢測(cè)血清肌酐（Scr）、肌酐清除率（Ccr）、放射性核素法測(cè)GFR等。我國(guó)Ccr正常值為：90±10ml/min。對(duì)不同人群來說，其Scr、Ccr值可能有顯著差別，臨床醫(yī)師需正確判斷。

2.影像學(xué)檢查

一般只需做B型超聲檢查，以除外結(jié)石、腎結(jié)核、腎囊性疾病等。某些特殊情況下，可能需做放射性核素腎圖、靜脈腎盂造影、腎臟CT和磁共振（MRI）檢查等。腎圖檢查對(duì)急、慢性腎衰的鑒別診斷有幫助。如腎圖結(jié)果表現(xiàn)為雙腎血管段、分泌段、排泄功能均很差，則一般提示有CRF存在；如腎圖表現(xiàn)為雙腎血管段較好，排泄功能很差，呈“梗阻型”（拋物線狀），則一般提示可能有急性腎衰竭存在。

鑒別診斷1.腎前性急性腎衰竭

由于腎前因素使有效循環(huán)血容量減少，致腎血流量灌注不足引起的腎功能損害。腎小球?yàn)V過率減低，腎小管對(duì)尿素氮、水和鈉的重吸收相對(duì)增加，病人血尿素氮升高、尿量減少、尿比重增高。腎前性急性腎衰病人的腎小球及腎小管結(jié)構(gòu)保持完整，當(dāng)腎臟血流灌注恢復(fù)正常后，腎小球?yàn)V過率也隨之恢復(fù)。但嚴(yán)重的或持續(xù)的腎臟低灌注可使腎前性急性腎衰竭發(fā)展至急性腎小管壞死。

（1）有效血容量減少 ①出血 創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后、消化道等。②消化液丟失 嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等。③腎臟丟失 應(yīng)用利尿劑、糖尿病酸中毒等。④皮膚和黏膜丟失、燒傷、高熱等。⑤第三腔隙丟失 擠壓綜合征、胰腺炎、低清蛋白血癥等。

（2）心輸出量減少 包括充血性心功能衰竭、心源性休克、心包填塞、嚴(yán)重心律失常等。

（3）全身血管擴(kuò)張 敗血癥、肝功能衰竭、變態(tài)反應(yīng)、藥物（降壓藥、麻醉劑等）。

（4）腎臟血管收縮 去甲腎上腺素等藥物的應(yīng)用、肝腎綜合征。

（5）影響腎內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)改變的藥物 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非甾體抗炎藥。

2.腎后性急性腎衰竭

（1）輸尿管阻塞 ①腔內(nèi)阻塞 結(jié)晶體（尿酸等）、結(jié)石、血塊等。②腔外阻塞 腹膜后纖維化、腫瘤、血腫等。

（2）膀胱頸阻塞 前列腺肥大、膀胱頸纖維化、神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌等。

（3）尿道阻塞狹窄等。

3.腎性急性腎衰竭

（1）腎小管疾病 急性腎小管壞死最常見。病因分腎缺血和腎中毒。①腎缺血 腎前性急性腎衰竭的病因未及時(shí)解除。②腎中毒 常見腎毒性物質(zhì)，如藥物、造影劑、重金屬、生物毒素、有機(jī)溶劑、肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、輕鏈蛋白、高鈣血癥等。

（2）腎小球疾病 如急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎等。

（3）急性間質(zhì)性腎炎 急性（過敏性）藥物性間質(zhì)性腎炎、敗血癥、嚴(yán)重感染等。

（4）腎微血管疾病 原發(fā)性或繼發(fā)性壞死性血管炎、惡性高血壓腎損害。

（5）急性腎大血管疾病 腎臟的雙側(cè)或單側(cè)腎動(dòng)脈/腎靜脈血栓形成或膽固醇結(jié)晶栓塞；夾層動(dòng)脈瘤出血，腎動(dòng)脈破裂。

（6）某些慢性腎臟疾病 在促進(jìn)慢性腎衰竭惡化的因素作用下，導(dǎo)致慢性腎衰竭急性加重出現(xiàn)急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。

治療**（一）飲食治療**

1.給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6克/（公斤體重·天）、富含維生素飲食，如雞蛋、牛奶和瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。病人必須攝入足量熱卡，一般為30～35千卡/（公斤體重·天）。必要時(shí)主食可采用去植物蛋白的麥淀粉。

2.低蛋白飲食加必需氨基酸或α－酮酸治療，應(yīng)用α－酮酸治療時(shí)注意復(fù)查血鈣濃度，高鈣血癥時(shí)慎用。在無(wú)嚴(yán)重高血壓及明顯水腫、尿量>1000ml/天者，食鹽2～4克/天。

（二）藥物治療

CRF藥物治療的目的包括：①緩解CRF癥狀，減輕或消除病人痛苦, 提高生活質(zhì)量；②延緩CRF病程的進(jìn)展，防止其進(jìn)行性加重；③防治并發(fā)癥，提高生存率。

1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂

（1）糾正代謝性中毒 代謝性酸中毒的處理，主要為口服碳酸氫鈉（NaHCO3）。中、重度病人必要時(shí)可靜脈輸入，在72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間后基本糾正酸中毒。對(duì)有明顯心功能衰竭的病人，要防止NaHCO3輸入總量過多，輸入速度宜慢，以免使心臟負(fù)荷加重甚至心功能衰竭加重。

（2）水鈉紊亂的防治 適當(dāng)限制鈉攝入量，一般NaCl的攝入量應(yīng)不超過6～8g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般為2～3g/d（NaCl攝入量5～7g/d），個(gè)別嚴(yán)重病例可限制為1～2g/d（NaCl 2.5～5g）。也可根據(jù)需要應(yīng)用袢利尿劑（呋塞米、布美他尼等），噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑對(duì)CRF?。⊿cr >220μmol/L）療效甚差，不宜應(yīng)用。對(duì)急性心功能衰竭嚴(yán)重肺水腫者，需及時(shí)給單純超濾、持續(xù)性血液濾過（如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過）。

對(duì)慢性腎衰病人輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，而應(yīng)分析其不同原因，只對(duì)真性缺鈉者謹(jǐn)慎地進(jìn)行補(bǔ)充鈉鹽。對(duì)嚴(yán)重缺鈉的低鈉血癥者，也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。

（3）高鉀血癥的防治 腎衰竭病人易發(fā)生高鉀血癥，尤其是血清鉀水平>5.5mmol/L時(shí)，則應(yīng)更嚴(yán)格地限制鉀攝入。在限制鉀攝入的同時(shí)，還應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑（呋塞米、布美他尼等），增加尿鉀排出，以有效防止高鉀血癥發(fā)生。

對(duì)已有高鉀血癥的病人，除限制鉀攝入外，還應(yīng)采取以下各項(xiàng)措施：①積極糾正酸中毒，必要時(shí)（血鉀>6mmol/L）可靜滴碳酸氫鈉。②給予襻利尿劑：最好靜脈或肌肉注射呋塞米或布美他尼。③應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入。④口服降鉀樹脂：以聚苯乙烯磺酸鈣更為適用，因?yàn)殡x子交換過程中只釋放離鈣，不釋放出鈉，不致增加鈉負(fù)荷。⑤對(duì)嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療。

2.高血壓的治療

對(duì)高血壓進(jìn)行及時(shí)、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動(dòng)地保護(hù)靶器官（心、腎、腦等）。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道拮抗劑、袢利尿劑、β-阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB、鈣拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛。透析前CRF病人的血壓應(yīng)