[科普中國(guó)]-高血壓性心肌病

高血壓性心肌病是指高血壓病引起的左心室壁或左心室腔異常變化。嚴(yán)重者引起左心室肥厚、左心腔擴(kuò)大伴舒張性、收縮性心功能不全的一種繼發(fā)性心肌病。高血壓性心肌病是高血壓病的主要并發(fā)癥之一。

病因由于長(zhǎng)期高血壓病造成左心室壁肥厚和左心室腔的異常變化，以往曾被認(rèn)為是一種有益的代償機(jī)制，但現(xiàn)在認(rèn)為是增加心血管意外發(fā)病率和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

臨床表現(xiàn)1.心功能代償階段

此階段常缺乏明顯癥狀，體格檢查或診治其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和高血壓性心肌病。如伴有心律失常時(shí)，可有心悸感。心界正?；蛏韵蜃笙聰U(kuò)大，心尖搏動(dòng)有力，可有抬舉感。

2.限制型心功能障礙階段。

3.收縮性心功能障礙階段

此階段表現(xiàn)為充血性心力衰竭癥狀。逐漸加重的呼吸困難、器官灌注不足表現(xiàn)。心界向左下擴(kuò)大、肺淤血體征。

檢查1.心電圖

可正常，也可出現(xiàn)左心室肥厚及勞損，RV5 SV1大于4.0mV（男），RV5 SV1大于3.5mV（女），R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)中ST段可下移，或T波倒置，電軸左偏。

2.胸部X線片

左心室緣飽滿、圓鈍，亦可向左下擴(kuò)大。

3.超聲心動(dòng)圖

（1）M型超聲心動(dòng)圖 ①室間隔和左心室后壁厚度增加 室間隔與左心室后壁呈一致性對(duì)稱性增厚，當(dāng)室間隔與左心室后壁絕對(duì)厚度大于12毫米時(shí)，就可確診左心室肥厚。②左心室心肌重量增加 對(duì)心肌重量的測(cè)定是評(píng)價(jià)心肌肥厚的重要指標(biāo)。

（2）二維超聲心動(dòng)圖 左心室長(zhǎng)軸、短軸切面表現(xiàn)為左心室壁肥厚。左心室肥厚以向心性肥厚多見(jiàn)，少數(shù)為不規(guī)則型肥厚。向心性肥厚室間隔與左心室后壁呈對(duì)稱性肥厚，而不規(guī)則型為室間隔與左心室后壁呈非對(duì)稱性肥厚。左心室腔正?；蚵詼p小，室壁運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng)，左心房可輕度增大。應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室心肌厚度較M型超聲心動(dòng)圖更準(zhǔn)確。收縮障礙的心力衰竭期，也可見(jiàn)到左心房和左心室的擴(kuò)大。

（3）多普勒超聲心動(dòng)圖 早期心臟收縮呈高動(dòng)力型，主動(dòng)脈血流峰值速度增快，心搏出量、射血分?jǐn)?shù)正常。二尖瓣血流頻譜常有不同的異常改變。當(dāng)左心室肥厚舒張期順應(yīng)性下降時(shí)，左心室充盈阻力增大，為了維持心排血量，其主要代償機(jī)制是增加心房充盈壓，表現(xiàn)為左心室等容舒張期延長(zhǎng)，E峰峰值速度降低，加速時(shí)間、減速時(shí)間、舒張?jiān)缙诔掷m(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，A峰峰值速度增加，E/A比值降低，反映左心室舒張功能受損。

診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷不難確定。

鑒別診斷需與肥厚型心肌病、限制型心肌病、其他心臟病心力衰竭相鑒別。鑒別診斷結(jié)合發(fā)病年齡、病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。超聲心動(dòng)圖能提供確診依據(jù)。

治療1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥

對(duì)受損心臟的修復(fù)作用不僅可限制心肌損傷的發(fā)展，而且使受損的心臟恢復(fù)到接近生理狀態(tài)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的機(jī)制除了降低血壓和減少后負(fù)荷外，還能通過(guò)抑制血管緊張素依賴性心肌蛋白的合成和血管緊張素介導(dǎo)的腎上腺素的分泌而減輕心肌肥厚。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥對(duì)心臟有保護(hù)作用，在重癥心力衰竭患者中表現(xiàn)尤為突出。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥改善心功能機(jī)制在于：①降低心臟前后負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)。②降低冠狀動(dòng)脈阻力，改善心肌缺血。③使電解質(zhì)平衡失調(diào)恢復(fù)正常，如糾正低血鉀、低血鈉、低血鎂。④拮抗過(guò)量的兒茶酚胺和血管緊張素。⑤減少缺血所致的心肌壞死。因此，服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥對(duì)高血壓伴左心室肥厚及左心功能不全者尤為有利。

2.鈣離子拮抗藥

是有效的抗高血壓及抗心肌缺血藥，雖然這類藥物的藥理和化學(xué)特性差異較大，但對(duì)心室肌及動(dòng)脈壁的逆轉(zhuǎn)作用是一致的。

3.β受體阻滯藥

可作為抗高血壓藥逆轉(zhuǎn)左心室肥厚作用藥物。

4.血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

血管緊張素Ⅱ是腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的效應(yīng)分子，因此阻斷RAS系統(tǒng)最直接的途徑是在受體部位拮抗AngⅡ的作用。

5.利尿藥

利尿藥的降壓機(jī)制在早期是通過(guò)排鈉利尿，使血容量及心排血量降低而降壓。數(shù)周后則通過(guò)降低小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉濃度，使血管擴(kuò)張而降壓。已經(jīng)證明，利尿藥能減少腦卒中發(fā)生率，使高血壓患者心血管病的死亡率及致殘率降低，是最有價(jià)值的降壓藥之一。注意使用劑量過(guò)大有糖耐量異常、脂質(zhì)代謝紊亂、低鉀等副作用。

6.α1受體阻斷藥

通過(guò)降低外周阻力使血壓下降。這類藥物有明顯的擴(kuò)張動(dòng)靜脈作用，改善心功能，改善組織灌注，對(duì)心腦腎等重要器官具有保護(hù)作用，可使左室肥厚逆轉(zhuǎn)，改善糖及脂質(zhì)代謝。