[科普中國(guó)]-小兒咳嗽

咳嗽是一種防御性反射運(yùn)動(dòng)，可以阻止異物吸入，防止支氣管分泌物的積聚，清除分泌物避免呼吸道繼發(fā)感染。任何病因引起呼吸道急、慢性炎癥均可引起咳嗽。根據(jù)病程可分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。

分類根據(jù)病程可分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。

1.急性咳嗽

是指病程小于2周，多見(jiàn)于上呼吸道或者下呼吸道感染引起以及哮喘急性發(fā)作。

2.亞急性咳嗽

是指病程大于2周而小于4周，除呼吸道感染外可見(jiàn)于細(xì)菌性鼻竇炎和哮喘。

3.慢性咳嗽

咳嗽癥狀持續(xù)＞4周稱為慢性咳嗽。（本詞條以下內(nèi)容主要講述慢性咳嗽）

病因臨床診斷兒童慢性咳嗽時(shí)應(yīng)充分考慮年齡因素，不同年齡病因不同。

1.常見(jiàn)病因

（1）呼吸道感染與感染后咳嗽

1）呼吸道感染 許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒）、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見(jiàn)的原因，多見(jiàn)于＜5歲的學(xué)齡前兒童。

2）感染后咳嗽 急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過(guò)4周可考慮感染后咳嗽。其機(jī)制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和（或）纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生和（或）持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索有：①近期有明確的呼吸道感染史；②咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；③胸X線片檢查無(wú)異常；④肺通氣功能正常；⑤咳嗽通常具有自限性；⑥除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷。

（2）咳嗽變異性哮喘（CVA）

CVA是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因之一。CVA的臨床特征和診斷線索有：①持續(xù)咳嗽＞4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；②支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；③肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；④有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷；⑤除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

（3）上氣道咳嗽綜合征（UACS）

各種鼻炎（過(guò)敏性及非過(guò)敏性）、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏（流）綜合征（PNDs），意即鼻腔分泌物通過(guò)鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。臨床特點(diǎn)和診斷線索有：①慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；②檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開(kāi)口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見(jiàn)咽后壁黏液樣物附著；③針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；④鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見(jiàn)相應(yīng)改變。

（4）胃食管反流性咳嗽（GERC）

胃食管反流（GER）在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40%～65%，1～4個(gè)月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和（或）伴有胃食管功能紊亂時(shí)就成為疾病即胃食管反流病（GERD）。GERC的臨床特征和診斷線索有：①陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間；②癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；③嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形；④可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲。

（5）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）

EB的臨床特征和診斷線索有：①慢性刺激性咳嗽；②胸X線片正常；③肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性；④痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)＞3%；⑤口服或吸人糖皮質(zhì)激素治療有效。

（6）先天性呼吸道疾病

主要見(jiàn)于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等。

（7）心因性咳嗽

心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索有：①年長(zhǎng)兒多見(jiàn)；②日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失；③常伴有焦慮癥狀；⑤不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

（8）其他病因

1）異物吸入 咳嗽是氣道異物吸入后最常見(jiàn)的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1～3歲兒童慢性咳嗽的重要原因?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)人小支氣管以下部位，可以無(wú)咳嗽，即所謂進(jìn)人“沉默區(qū)”。

2）藥物誘發(fā)性咳嗽 兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會(huì)誘發(fā)咳嗽。其機(jī)制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3～7天可使咳嗽明顯減輕乃至消失。腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。

3）耳源性咳嗽 2%～4%的人群具有迷走神經(jīng)耳支。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見(jiàn)原因。

臨床表現(xiàn)1.特異性咳嗽

指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽(tīng)診有呼氣相延長(zhǎng)或哮鳴音者，往往提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎?、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常（如管支氣管軟化）等；伴隨呼吸急促、缺氧或發(fā)紺者提示肺部炎癥；伴隨生長(zhǎng)發(fā)育障礙、杵狀指（趾）者往往提示嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等；伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等；伴隨咯血者提示嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等。

2.非特異性咳嗽

指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸X線片未見(jiàn)異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點(diǎn)，需要仔細(xì)的系統(tǒng)評(píng)估、詳盡的病史詢問(wèn)和體格檢查對(duì)這類患兒需要作胸X線片檢查，年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查。

診斷1.病史與體格檢查

詳細(xì)詢問(wèn)病史，盡可能尋出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化學(xué)、生物的原因等，這對(duì)病因診斷具有重要作用。注意咳嗽的性質(zhì)，如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性等，注意咳嗽的加重因素及其伴隨癥狀。慢性咳嗽伴痰者，應(yīng)注意有無(wú)支氣管擴(kuò)張以及潛在的基礎(chǔ)疾病如囊性纖維變和免疫缺陷病等。體格檢查肺部及心臟，有無(wú)甲床發(fā)紺、杵狀指等。注意評(píng)估患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無(wú)畸形等。

2.輔助檢查

（1）放射學(xué)檢查 兒童慢性咳嗽應(yīng)常規(guī)胸X線片檢查，依據(jù)胸X線片正常與否，決定下一步的診斷性治療或檢查。懷疑鼻竇炎時(shí)拍卡瓦氏位片或者建議到耳鼻咽喉科進(jìn)一步診治。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變，高分辨CT則有助于非典型支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)性疾病等診斷。CT鼻竇片顯示鼻豁膜增厚＞4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明是鼻竇炎的特征性改變。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列為常規(guī)檢查，可視病情由醫(yī)生決定實(shí)施。結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒亦需慎重，因?yàn)樾罕歉]發(fā)育不完善上領(lǐng)竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小，額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn)、結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過(guò)多診斷。

（2）肺功能 5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，必要時(shí)可根據(jù)一秒用力呼氣容積（FEV1），進(jìn)一步行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)，以輔助哮喘（包括CVA）的診斷以及與EB的鑒別。

（3）支氣管鏡（纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡等） 對(duì)于懷疑氣道發(fā)育畸形、異物（包括氣道內(nèi)生異物、痰栓）等引起的慢性咳嗽以及需要進(jìn)行防污染的病原微生物檢查時(shí)可行支氣管鏡檢查。

（4）誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng) 可以明確或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒細(xì)胞增高則是診斷EB等過(guò)敏性炎癥的主要指標(biāo)。

（5）其他 PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測(cè)定，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)、食管腔內(nèi)阻抗檢測(cè)等。而呼出氣一氧化氮測(cè)定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測(cè)等對(duì)兒童慢性咳嗽的診斷價(jià)值尚不確定。

治療兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療以期達(dá)到有效控制；如果治療后咳嗽癥狀沒(méi)有緩解，應(yīng)重新評(píng)估。鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒。

1.藥物治療

（1）祛痰藥物 慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞梢赃x用N-乙酚半胱氨酸、鹽酸氨澳索、愈創(chuàng)木酚甘油醚和中藥?kù)钐祫┑取?/p>

（2）抗組胺藥物 如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗦等。

（3）抗菌藥物 明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。肺炎支原體或衣原體感染者可選擇大環(huán)內(nèi)醋類抗生素，包括紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他病原菌感染在初始經(jīng)驗(yàn)治療后，如需調(diào)整抗生素，應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

（4）平喘抗炎藥物 包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。主要用于CVA、EB、過(guò)敏性鼻炎等的針對(duì)性治療。糖皮質(zhì)激素治療2～4周后要再評(píng)估。感染后咳嗽一般可自行緩解，對(duì)癥狀嚴(yán)重者可考慮短期使用吸入或口服糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑。

（5）消化系統(tǒng)藥物 主張使用H受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動(dòng)力藥如多潘立酮等。

（6）鎮(zhèn)咳藥物 慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥，且該類藥物的使用與一些疾病的發(fā)病率和死亡率有關(guān)，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)警示，可待因禁用于治療各種類型的咳嗽。非那根的鎮(zhèn)靜作用有可能誤導(dǎo)家長(zhǎng)，應(yīng)用該藥減少孩子的吵鬧而忽視了該藥的不良反應(yīng)，包括煩躁、幻覺(jué)、肌張力異常，甚至呼吸暫停、嬰兒猝死。不良反應(yīng)在嬰兒中表現(xiàn)明顯，致WHO提出警告：非那根禁用于2歲以下兒童，禁止作為鎮(zhèn)咳藥物。

2.非藥物治療

注意去除或避免誘發(fā)、加重咳嗽的因素。避免接觸過(guò)敏原、受涼、煙霧的環(huán)境；對(duì)鼻竇炎可進(jìn)行鼻腔灌洗、選用減充血藥；體位變化，改變食物性狀，少量多餐等對(duì)GERC有效；對(duì)氣道異物者則應(yīng)及時(shí)取出異物；藥物誘發(fā)性咳嗽最好的治療方法是停藥；對(duì)心因性咳嗽則可給予心理療法；及時(shí)接種疫苗，預(yù)防呼吸道傳染病和呼吸道感染。

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