[科普中國]-小兒肺炎鏈球菌肺炎

本詞條由：海南省農(nóng)墾總醫(yī)院 兒科 霍開明 (主任醫(yī)師) 審核

是指由肺炎鏈球菌（舊稱肺炎球菌）引起的急性肺部炎癥，是5歲以下兒童較常見的細(xì)菌性肺炎。嬰幼兒時(shí)期由于免疫功能尚不成熟，病菌沿支氣管播散形成以小氣道周圍實(shí)變?yōu)樘卣鞯牟∽?-支氣管肺炎，為兒童肺炎鏈球菌肺炎最常見的病理類型。肺炎鏈球菌也引起以肺大葉或肺節(jié)段為單位的炎癥—即大葉性肺炎，多見于年長兒。繼發(fā)性肺炎鏈球菌肺炎多見于嬰幼兒，常繼發(fā)于病毒性肺炎。本病一年四季均可發(fā)病，但以冬春季、氣候驟變時(shí)發(fā)病較多。

病因肺炎鏈球菌為革蘭陽性雙球菌，屬鏈球菌的一種。無癥狀的病菌攜帶者，在散播感染方面可起到比肺炎病人更重要的作用。此病一般為散發(fā)，但在集體托幼機(jī)構(gòu)有時(shí)也有流行。氣候驟變時(shí)機(jī)體抵抗力降低，發(fā)病較多，冬春季多見，可能與呼吸道病毒感染流行有一定關(guān)系。

臨床表現(xiàn)1.癥狀

少數(shù)有前驅(qū)癥狀，起病多急劇。年長兒童肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)與成人相似?？上扔卸虝狠p微的上呼吸道感染癥狀，繼而寒戰(zhàn)、突發(fā)高熱，體溫可高達(dá)40～4l℃，面色潮紅或發(fā)紺。胸痛、食欲減退、疲乏和煩躁不安或嗜睡，干咳，呼吸急促達(dá)40～60次/min，呼氣呻吟，鼻扇，鎖骨上、肋間隙及肋弓下凹陷等。

早期常缺乏體征，多在2～3天后出現(xiàn)肺部實(shí)變體征。呼吸時(shí)胸痛，故患兒多臥于病側(cè)。最初數(shù)天多咳嗽不重，無痰，后可有痰呈鐵銹色。早期多有嘔吐，少數(shù)患兒有腹痛，有時(shí)易誤診為闌尾炎。幼兒可有腹瀉。輕癥者神志清醒，少數(shù)患兒出現(xiàn)頭痛、頸強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀。重癥時(shí)可有驚厥、譫妄及昏迷等中毒性腦病的表現(xiàn)，常被誤認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。嚴(yán)重病例可伴發(fā)感染性休克，甚至有因腦水腫而發(fā)生腦疝者。較大兒童可見唇部皰疹。

2.胸部體征

早期只有輕度叩診濁音或呼吸音減弱。病程第2～3天肺實(shí)變后有典型叩診濁音、語顫增強(qiáng)及管性呼吸音，有時(shí)可聞啰音。肺部體征在整個(gè)病程中變化較少，但恢復(fù)期濕羅音增多。少數(shù)病例始終不見胸部異常體征。確診須靠X線檢查。

3.自然病程

大多在病程第5～10天體溫驟退，可在24h內(nèi)下降4～5℃，低到35℃左右時(shí)，可見大汗及虛脫，類似休克狀態(tài)。早期應(yīng)用抗生素治療者可于1～2天內(nèi)退熱，肺部體征約1周左右消失。

檢查1.外周血檢查

（1）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高，達(dá)（15～40）×109/L，偶達(dá)（50～70）×109/L，以中性粒細(xì)胞為主，核左移，可見中毒顆粒。但也有少數(shù)患兒白細(xì)胞減少，預(yù)示病情嚴(yán)重。

（2）C-反應(yīng)蛋白（CRP）往往升高。

（3）前降鈣素（PCT）升高，抗菌治療有效時(shí)可迅速下降。

2.病原菌檢查

做氣道分泌物、血液、胸腔積液培養(yǎng)可獲肺炎鏈球菌。痰液直接涂片染色鏡檢，若發(fā)現(xiàn)革蘭陽性、成對排列的雙球菌有診斷意義，痰液及血培養(yǎng)有肺炎鏈球菌生長，可確定診斷，但陽性率不高。

3.血清學(xué)檢查

檢測肺炎鏈球菌莢膜多糖抗體水平；熒光多重PCR檢測細(xì)菌特異基因肺炎鏈球菌編碼溶血素（ply）基因。

4.其他

此外，尿檢查可見微量蛋白，多數(shù)患兒鼻咽分泌物中可培養(yǎng)出肺炎鏈球菌，但其致病意義無法肯定。如能在抗生素應(yīng)用前進(jìn)行血培養(yǎng)或胸腔積液培養(yǎng)，具有一定的診斷意義。

X線改變與臨床過程不一定平行，實(shí)變病灶出現(xiàn)較肺部體征早，但在臨床緩解后數(shù)周仍未完全消散。年幼兒童實(shí)變病灶并不常見?？捎行啬し磻?yīng)伴滲出。X線檢查早期可見肺紋理加深或限局于一個(gè)節(jié)段的淺薄陰影，以后有大片陰影均勻而致密，占全肺葉或一個(gè)節(jié)段，經(jīng)治療后逐漸消散。可見肺大皰。少數(shù)病例出現(xiàn)胸腔積液。多數(shù)患兒在起病3～4周后X線陰影消失。

診斷1.病史特點(diǎn)

各年齡組均可患病，但以年長兒發(fā)病較多，多發(fā)生于冬、春季節(jié)或氣候驟變時(shí)，發(fā)病前常有受涼、淋雨、饑餓、疲勞或上呼吸道病毒感染史。

2.臨床表現(xiàn)及x線檢查。

治療1.一般治療

參見支氣管肺炎治療。

2.抗生素治療

青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林；青霉素中介者，首選大劑量青霉素G或阿莫西林；青霉素耐藥或存在危險(xiǎn)因素者首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素。青霉素過敏的患兒可靜脈注射紅霉素，好轉(zhuǎn)后可改為口服。治療應(yīng)持續(xù)1～2周，或完全退熱后3～5天。如青霉素用藥后2～3天病情未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮偶見的抗青霉素菌株而改用其他抗菌藥物?？筛鶕?jù)咽拭子培養(yǎng)出的肺炎鏈球菌敏感試驗(yàn)結(jié)果而改用其他藥物。

3.對癥、支持治療

對表現(xiàn)感染性休克或腦水腫、腦疝的病例，應(yīng)按感染性休克或顱內(nèi)高壓癥所述進(jìn)行搶救。對晚期就診者必須注意較常見的并發(fā)癥，如膿胸、肺膿腫、心包炎、心肌炎及中毒性肝炎，而及時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹委?。膿胸需穿刺抽膿?/p>

預(yù)后肺炎鏈球菌并不產(chǎn)生真正的外毒素，莢膜多糖抗原也不會引起組織壞死，因而大葉肺炎愈后通常不會遺留肺損傷，但是多葉肺炎遺留在肺中的瘢痕偶可引起慢性限制性肺疾患。

預(yù)防1.增強(qiáng)體質(zhì)，室內(nèi)通風(fēng)，積極防治營養(yǎng)不良、貧血及佝僂病等，注意衛(wèi)生，避免交叉感染。

2.預(yù)防接種。目前已有多種肺炎鏈球菌疫苗，可有效降低兒童肺炎患病率。