[科普中國(guó)]-小兒假膜性腸炎

假膜性腸炎（PME）是一種急性腸道炎癥，因在小腸或結(jié)腸的壞死黏膜表面覆有一層假膜而得名，本病易發(fā)生在大手術(shù)和應(yīng)用廣譜抗生素后，故又有人稱之為手術(shù)后腸炎、抗生素性腸炎。假膜性腸炎的實(shí)質(zhì)是腸道內(nèi)菌群生態(tài)平衡失調(diào)，所以也可以見于休克、心力衰竭、尿毒癥、結(jié)腸梗阻、糖尿病、白血病、再生障礙性貧血、心肺慢性疾病等。假膜性腸炎常單獨(dú)發(fā)生在小腸、結(jié)腸，也可能兩者同時(shí)發(fā)生。

病因假膜性腸炎是由兩種菌群產(chǎn)生毒素致病。

1.難辨梭狀芽孢桿菌

是與抗生素相關(guān)的假膜性腸炎的重要發(fā)病原因。1935年由Hall等首先從嬰兒的糞便中分離出來(lái)的細(xì)長(zhǎng)的嚴(yán)格厭氧的革蘭陽(yáng)性桿菌。這種細(xì)菌是體內(nèi)常駐細(xì)菌，存在于正常人的腸道中。在未接受抗生素治療的患者中，難辨性梭狀芽孢桿菌數(shù)量?jī)H占厭氧菌的2%～3%，細(xì)菌產(chǎn)生的毒素少，甚至不產(chǎn)生對(duì)人體致病的毒素。

2.凝固酶陽(yáng)性的溶血性耐藥金黃色葡萄球菌

當(dāng)使用大量廣譜抗生素后（如土霉素、氯霉素、四環(huán)素、氨芐青霉素、先鋒霉素等），抑制了腸道內(nèi)包括大腸桿菌在內(nèi)的各種菌群，耐藥的金黃色葡萄球菌則大量繁殖產(chǎn)生外毒素，導(dǎo)致假膜性腸炎的發(fā)生。把這類病人的糞便涂片做革蘭染色可找到成堆的球菌，如將這種細(xì)菌產(chǎn)生的毒素給動(dòng)物注射也可以發(fā)生假膜性腸炎。

正常情況下胃腸道是一個(gè)平衡的生態(tài)系統(tǒng)，腸道內(nèi)存在著大量的細(xì)菌，這些細(xì)菌菌種和數(shù)量基本上是恒定的。這些細(xì)菌有助于細(xì)菌本身和它所引起人體產(chǎn)生的抗體來(lái)抵抗感染。一旦某些因素使這個(gè)系統(tǒng)失去生態(tài)平衡，就會(huì)致病?？股刈钜桩a(chǎn)生菌群的比例失調(diào)，因此是假膜性腸炎發(fā)病的重要原因之一。最常引起假膜性腸炎的抗生素依次是氨芐青霉素、氯林可霉素和頭孢菌素類。不常引起的是青霉素、紅霉素和復(fù)方新諾明。偶可引起的是氯霉素、四環(huán)素、甲硝唑和氨基糖苷類藥物。癌癥和手術(shù)是重要的易感因素。

臨床表現(xiàn)有些病兒在應(yīng)用某種抗生素后，第1天即出現(xiàn)單純腹瀉，無(wú)其他癥狀，停藥后自行緩解，此為暫時(shí)性腸道對(duì)抗生素的敏感，造成一過(guò)性內(nèi)環(huán)境改變，不引起假膜性腸炎。假膜性腸炎最早發(fā)生在用抗生素后第2～3天，最晚可在?？股睾?周，一般在用藥后4～6天，病兒突然發(fā)熱、腹脹，大量水樣便，呈黃色蛋花或海水樣，含脫落的假膜。由于液體的急驟丟失，患兒迅速出現(xiàn)脫水，酸中毒，腹部壓痛、肌緊張，更重者產(chǎn)生中毒性休克。另有些患兒以急腹癥伴中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸穿孔或腹膜炎為首要表現(xiàn)，而無(wú)腹瀉癥狀。大便涂片可找到革蘭陽(yáng)性球菌增加，革蘭陰性桿菌減少。病情允許時(shí)，可行結(jié)腸鏡檢，顯示結(jié)腸壁的充血、水腫及黃白色假膜。

1.無(wú)癥狀感染型

大部分患兒為無(wú)癥狀感染型，但他們是重要的傳染源。

2.單純腹瀉型

患兒無(wú)全身癥狀，主要表現(xiàn)為稀便，3～4次/d，為黏液水樣便，大便可有白細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸黏膜輕度水腫、充血，無(wú)假膜。在停用廣譜抗生素后不久，癥狀即可消失，無(wú)需特殊處理。

3.假膜性腸炎型

腹瀉較重，每天10余次，大便呈蛋花湯樣，有假膜及血便。患兒除表現(xiàn)腹瀉外常有全身癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心、厭食，腹痛常于腹瀉后緩解。病情重者可表現(xiàn)為脫水，外周血白細(xì)胞升高。大便中有大量白細(xì)胞。乙狀結(jié)腸鏡檢查可見病變結(jié)腸與直腸黏膜上有大量散在的、斑塊狀黃色凸起的假膜，直徑2～10mm，稱為假膜性結(jié)節(jié)。

4.暴發(fā)型結(jié)腸炎型

腹瀉每天可多達(dá)20余次，量多，奇臭，常有血便，假膜呈大片或管狀。伴有發(fā)熱、腹痛、腹脹、嘔吐，危重者可高熱，精神萎靡，面色蒼白，甚至并發(fā)急性腎功能衰竭、休克、DIC、腸穿孔等。此型預(yù)后較差。對(duì)這一型患兒應(yīng)盡量避免結(jié)腸鏡檢查，以免引起腸穿孔。大手術(shù)、長(zhǎng)期大量使用抗生素、嚴(yán)重慢性疾病或高危患者在疾病恢復(fù)過(guò)程中突然出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、排出綠色海水樣或蛋花樣水便應(yīng)首先想到本病。惡性腫瘤的化療期間和胃腸道惡性腫瘤的大手術(shù)之后的發(fā)病率更高。如將大便涂片作革蘭染色發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性球菌大量增多，而陰性桿菌減少則診斷基本可以確定。非典型病例因缺乏大便的典型表現(xiàn)，常造成診斷上的困難。對(duì)手術(shù)或使用抗生素而發(fā)生腹瀉的病人應(yīng)重復(fù)進(jìn)行大便涂片檢查，觀察球菌和桿菌的比例變化，必要時(shí)作結(jié)腸內(nèi)鏡檢查。如有條件用雙酶梭狀芽孢桿菌抗毒素中和法測(cè)定大便有無(wú)難辨性梭狀芽孢桿菌毒素的存在，可以幫助診斷。

診斷北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)本病制訂了診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹瀉前有某些抗生素使用史；②有典型的臨床表現(xiàn)如腹瀉、腹脹、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，嚴(yán)重時(shí)有便血、中毒性腸麻痹、腸穿孔、中毒性休克；③糞便細(xì)菌學(xué)分離，鑒定有難辨梭狀芽孢桿菌；④糞便過(guò)濾液或分離菌株培養(yǎng)的過(guò)濾液有毒素，在組織培養(yǎng)中具有細(xì)胞病理效應(yīng)，且能被難辨梭狀芽孢桿菌抗毒素或污泥狀芽孢桿菌抗毒素所中和。

治療1.停用抗生素

一旦診斷明確，立即停用原來(lái)用的抗生素，最常見的為氨芐西林、青霉素、頭孢菌素、林可霉素（潔霉素）等。輕型病人停藥后48小時(shí)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，7～10天治愈。嚴(yán)重病例需時(shí)較長(zhǎng)。

2.單純性腹瀉患兒

無(wú)需特殊治療，或應(yīng)用調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)藥物，如雙歧桿菌、乳酸桿菌制劑，使腸道內(nèi)正常菌群生長(zhǎng)即可控制臨床癥狀。不能口服者經(jīng)胃管給予或灌腸亦可達(dá)到治療目的。對(duì)腹瀉嚴(yán)重的患兒應(yīng)注意水和電解質(zhì)的平衡，需要時(shí)予以及時(shí)補(bǔ)液治療。

3.抗生素治療

一般在病情較重或停用原先使用的抗生素48小時(shí)病情無(wú)好轉(zhuǎn)者，才改用其他抗生素治療。宜口服在腸道不易吸收的且不易誘發(fā)梭狀芽孢桿菌腸炎的抗生素，應(yīng)用劑量要大，療程要長(zhǎng)，才能達(dá)到清除病原菌，防止復(fù)發(fā)的目的。針對(duì)致病菌適當(dāng)口服或靜脈注射抗生素。治療中禁用抗腸蠕動(dòng)藥物，因其抑制腸蠕動(dòng)可增加腸道中桿菌和毒素的停留吸收，使用這類藥物還可誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。

（1）萬(wàn)古毒素 在治療難辨梭狀芽孢桿菌的效果可達(dá)100%，一般用藥2～4天癥狀即可消失。

（2）甲硝唑 也可同時(shí)選用萬(wàn)古毒素。

（3）利福平 療程1～2周。危重病兒有中毒性腸麻痹、腸穿孔不能口服時(shí)，可選用上述藥物交替靜脈點(diǎn)滴，但任何一種藥物單獨(dú)靜脈點(diǎn)滴時(shí)，均不能使結(jié)腸內(nèi)藥物達(dá)到足以清除病菌的濃度，一旦病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即改為口服。

（4）復(fù)發(fā)時(shí)的治療 難辨梭狀芽孢桿菌感染首次復(fù)發(fā)時(shí)，癥狀較輕者可不用藥物治療，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)繼續(xù)給予甲硝唑或萬(wàn)古霉素治療，但療程應(yīng)延長(zhǎng)至14天。

（5）口服考來(lái)烯胺 在腸道內(nèi)發(fā)揮離子交換作用，能吸附腸腔內(nèi)梭狀芽孢桿產(chǎn)生的菌毒素后排出?；純涸诳诜f(wàn)古霉素的同時(shí)可以加用考來(lái)烯胺 ，但它也能吸附萬(wàn)古霉素，因此，這兩種藥物應(yīng)相隔3小時(shí)分別服用。也可口服促腸道菌群恢復(fù)的藥物，如口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑、雙歧桿菌等活菌制劑。

4.其他治療

矯正脫水、酸中毒、輸血、人血白蛋白及腎上腺皮質(zhì)激素。由難辨梭狀芽孢桿菌免疫牛后獲得的牛乳也可用于中和腸腔內(nèi)毒素。應(yīng)用抗難辨梭狀芽孢桿菌抗血清治療也有效。對(duì)頑固性難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎可試用靜脈注射免疫球蛋白，以中和患兒血液中的細(xì)菌毒素。

5.治療并發(fā)癥

并發(fā)腸穿孔時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科治療。合并腎衰、休克、DIC時(shí)應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的急救處理。