[科普中國(guó)]-老年人心臟猝死

老年人心臟性猝死是指由心臟原因引起的意想不到的，在癥狀開(kāi)始1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的自然死亡。在美國(guó)據(jù)估計(jì)心臟性猝死的發(fā)生率每年20～40萬(wàn)例，占所有心血管病死亡患者的50%以上。發(fā)生心臟性猝死后復(fù)蘇的成功率估計(jì)只有20%左右。并且估計(jì)有80%的心臟性猝死患者不能活到出院，而幸存的患者有50%在3年內(nèi)死亡。由此可見(jiàn)，心臟性猝死是危及人民生命的主要死亡原因之一，應(yīng)引起臨床醫(yī)生和患者的高度警惕并早期進(jìn)行有效的預(yù)防治療。

病因1.冠心病

冠心?。毙匀毖录?，慢性缺血性心臟?。┦切呐K性猝死的最常見(jiàn)的原因。對(duì)心臟性猝死的尸檢發(fā)現(xiàn)，大約80%的患者具有不同程度的冠狀動(dòng)脈病變，約2/3以上的患者為2支或3支以上的病變。心肌梗死后伴有左心功能下降或嚴(yán)重室性心律失常，心臟性猝死的發(fā)生率顯著增加。

2.心肌病

擴(kuò)張型心肌病的心臟性猝死率為2%，在伴有室性心律失常時(shí)心臟性猝死率可明顯增加。而肥厚性心肌病患者中心臟性猝死更常見(jiàn)。大多數(shù)學(xué)者報(bào)道，肥厚性心肌病的年病死率為3%～4%，其中大多數(shù)為心臟性猝死。下列情形為肥厚性心肌病患者發(fā)生心臟性猝死的高危因素：①年齡較輕在30歲以下；②曾有暈厥病史；③既往有心臟性猝死的家族史。此外，各種原因產(chǎn)生的心肌病和致心律失常性心肌病也容易發(fā)生心臟性猝死。

3.心臟瓣膜炎癥浸潤(rùn)

現(xiàn)已公認(rèn)二尖瓣脫垂綜合征可發(fā)生心臟性猝死，但發(fā)生率不高。據(jù)Jersaty報(bào)道，二尖瓣脫垂患者伴有下列情形者易發(fā)生心臟性猝死：①40歲左右的女性患者；②有暈厥病史；③心電圖上有ST段改變或有頻發(fā)室性期前收縮等室性心律失常；④有“喀啦”音和收縮晚期或全收縮期雜音。

4.心律失常

（1）室上性心律失常 一般不易發(fā)生心臟性猝死，但在老年患者，?？刹l(fā)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄或高血壓，致嚴(yán)重左心室肥厚型心肌病的左心室流出道梗阻，快速性室上性心律失常發(fā)作時(shí)也易發(fā)生心臟性猝死。

（2）室性心律失常 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，嚴(yán)重的室性心律失?？砂l(fā)生心臟性猝死，尤其是患有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的老年患者。目前，室性期前收縮在心臟性猝死中的意義尚存爭(zhēng)議。有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，室性期前收縮并不能增加心臟性猝死的發(fā)生率，尤其是無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的單純性室性期前收縮。但也有一些研究提示，室性期前收縮本身即是心臟性猝死的危險(xiǎn)因素，特別是嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變或心肌梗死后的患者，頻發(fā)室性期前收縮對(duì)心臟性猝死的發(fā)生具有一定的意義，特別是合并有左心室肥厚、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和ST-T改變者。而室性心動(dòng)過(guò)速在心臟性猝死中的意義比室性期前收縮為大。在臨床中，我們常把室速或成對(duì)、多源及頻發(fā)室性期前收縮稱為復(fù)雜性室性心律失常。Morganroth根據(jù)復(fù)雜性室性心律失常引起心臟性猝死的危險(xiǎn)程度，將復(fù)雜性室性心律失常分為良性占30%，其左心功能和血流動(dòng)力學(xué)均正常，發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)性極??；潛在惡性占65%，心臟結(jié)構(gòu)輕度異常，有心功能不全和室性異位激動(dòng)，如室性期前收縮和（或）非持續(xù)性室速，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，但心臟性猝死的危險(xiǎn)性增加；惡性室性心律失常占5%，幾乎都有血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)和體征（暈厥、心功能不全、心肌缺血或低血壓）其發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)性最大。臨床上常見(jiàn)5種類型：①持續(xù)性單形性室速。②室速或可蛻變?yōu)槭覔浜停ɑ颍┦翌澸厔?shì)者。③室速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。④多形性室速。⑤室撲和（或）室顫。臨床表現(xiàn)為阿-斯綜合征發(fā)作。而由心電圖證實(shí)的大多數(shù)心臟性猝死發(fā)作（65%～85%）是由心室顫動(dòng)之類的惡性室性心律失常所致。但緩慢性心律失常也可能是心臟性猝死的潛在原因，并可能在記錄到緩慢性心律失常之前就已轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。

（3）預(yù)激綜合征 患者并發(fā)房室折返性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等快速性心律失常者占40%～80%。但發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)性較低。有調(diào)查在4%以下老年患者也未見(jiàn)心臟性猝死增加的報(bào)道。

5.其他

糖尿病除了增加冠心病的發(fā)生率外，本身也可損傷心肌而增加心臟性猝死的發(fā)生率。尤其女性患者的心臟性猝死發(fā)生率增加更明顯，較同年齡組而無(wú)糖尿病的患者增加3倍。

臨床表現(xiàn)心臟性猝死的經(jīng)過(guò)大體上可分為4個(gè)時(shí)期：前驅(qū)期，終末事件開(kāi)始，心臟驟停和生物學(xué)死亡。不同的患者各期表現(xiàn)也有明顯差異。由此可見(jiàn)，在發(fā)生心臟性猝死的前數(shù)天到數(shù)月，有些患者可出現(xiàn)心前區(qū)不適、心悸、氣短、乏力等非特異性表現(xiàn)。但亦可無(wú)前驅(qū)表現(xiàn)，直接發(fā)生心臟驟停。而有些報(bào)道佩帶動(dòng)態(tài)心電圖的猝死患者，當(dāng)時(shí)心電記錄多為心室顫動(dòng)，說(shuō)明心臟驟停時(shí)多為心室顫動(dòng)。部分患者先有心臟缺血或左室功能不全癥狀，迅即發(fā)生心臟驟停。

1.病史及體格檢查

有些心臟性猝死的患者在發(fā)病前數(shù)分鐘或數(shù)天可出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀。有的呈急性心肌梗死的表現(xiàn)，有的發(fā)生頻發(fā)室性期前收縮。所以，如冠心病、心肌病或彌漫性心肌炎的患者出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)高度警惕，防止發(fā)生心臟性猝死。

2.心率變異性

近10年來(lái)，大量研究表明，心率變異性與心臟性猝死之間存在肯定的相關(guān)關(guān)系。在心率變異性指標(biāo)中，SDNN