[科普中國]-A組鏈球菌感染

A組鏈球菌（GAS）又稱化膿性鏈球菌，是人類細(xì)菌感染中最重要的病原之一。GAS可侵及人體的任何部位，但以上呼吸道感染最常見，其次是皮膚軟組織感染。GAS可引起化膿性疾病及非化膿性并發(fā)癥兩類疾病。GAS也是變態(tài)反應(yīng)性疾病風(fēng)濕熱和急性腎小球腎炎的間接原因。近年來由GAS所引起的嚴(yán)重感染，侵襲性A組鏈球菌感染發(fā)病率的增長(zhǎng)及其所致嚴(yán)重后果，也引起了人們對(duì)該類細(xì)菌感染更大的關(guān)注。

病因病原為A組鏈球菌。病原菌可寄居于口腔內(nèi)，在痰、滲出物等內(nèi)可存活數(shù)周之久。鏈球菌的致病力與菌體成分及其產(chǎn)生的毒素和酶均有關(guān)。鏈球菌感染尚可經(jīng)皮膚傷口傳播，鼻咽部或傷口感染帶有毒力的鏈球菌，是皮膚傷口感染的重要原因，干燥分泌物微?；蚱ば伎赏ㄟ^空氣散播或通過手或手帕間接傳播。鏈球菌散布于空氣中或污染環(huán)境和器具，也可傳播該類細(xì)菌感染。產(chǎn)褥期感染可通過咽部帶菌的助產(chǎn)士或嬰兒室受染的嬰兒傳播。

目前，經(jīng)鏈球菌污染的食品如牛奶或奶制品傳播鏈球菌感染已甚少見。侵襲性A組鏈球菌感染表現(xiàn)為中毒性休克綜合征（TSS）常危及生命。感染常發(fā)生于健康成人中，20～50歲者為多，兒童中發(fā)病亦有報(bào)道。本病可在人與人之間傳播。

臨床表現(xiàn)1.呼吸道感染

（1）急性咽炎和急性扁桃體炎 潛伏期一般為2～4日。起病急驟，有畏寒或寒戰(zhàn)伴高熱39℃左右，咽痛明顯，吞咽時(shí)加劇。此外尚有全身酸痛、乏力、頭痛等。惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀在兒童中多見。

（2）猩紅熱 猩紅熱者除具有急性扁桃體炎臨床表現(xiàn)外，尚有皮疹等特殊表現(xiàn)。皮疹一般在起病后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，尚有皮疹等特殊表現(xiàn)。典型的皮疹是在全身皮膚彌漫性充血發(fā)紅的基礎(chǔ)上，廣泛散布針尖大小、密集而均勻的點(diǎn)狀略微隆起的猩紅色皮疹，指按后充血減退，觸之有細(xì)砂樣感覺，嚴(yán)重者可呈出血疹。

2.皮膚軟組織感染

（1）丹毒 臨床表現(xiàn)為局部皮膚炎癥，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱和明顯的中毒癥狀。

（2）鏈球菌膿皮病 表現(xiàn)為淺表皮膚感染的膿皰瘡，多見于衛(wèi)生條件差的2～5歲小兒或軍隊(duì)士兵，夏季多見。

（3）其他感染 鏈球菌蜂窩織炎可發(fā)生在燒傷或傷口感染時(shí)；反復(fù)發(fā)作的蜂窩織炎則多發(fā)生在淋巴循環(huán)受損的病例，如絲蟲病、乳房腫瘤根治手術(shù)腋下淋巴結(jié)切除者。

（4）侵襲性A組鏈球菌感染 臨床表現(xiàn)為中毒性休克綜合征、壞死性筋膜炎和肌炎、蜂窩織炎、并常伴有多臟器功能衰竭。

檢查1.周圍血象

白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高，有化膿性并發(fā)癥者更高，感染嚴(yán)重者，如TSS患者細(xì)胞分類可呈左移，猩紅熱者出疹后嗜酸性粒細(xì)胞可增高至5%～10%。TSS患者血小板計(jì)數(shù)起病時(shí)可正常，繼而下降。

2.尿常規(guī)

高熱患者可出現(xiàn)蛋白尿，并發(fā)腎炎時(shí)尿蛋白增加，并出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型，無并發(fā)癥者尿液異常在熱退后消失。

3.病原學(xué)檢查

對(duì)急性咽炎和扁桃體炎患者病原學(xué)檢查首先應(yīng)作咽拭培養(yǎng)，如取樣、培養(yǎng)及時(shí)及方法正確，大多患者可獲陽性結(jié)果，僅約10%患者呈假陰性。

4.其他

TSS患者可出現(xiàn)肺功能減退，血氧飽和度降低，肝功能、腎功能減退，低蛋白血癥等表現(xiàn)。

診斷咽拭培養(yǎng)獲陽性結(jié)果目前仍是診斷A組鏈球菌咽炎或扁桃體炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來發(fā)展的快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)試劑藥盒（RADTs）已作為咽拭培養(yǎng)的輔助診斷方法。當(dāng)RADTs為陰性結(jié)果時(shí)，有待于咽拭培養(yǎng)結(jié)果以明確診斷。

治療1.急性A組鏈球菌性咽炎或扁桃體炎的患者應(yīng)接受抗菌藥物治療，且需完成足夠的療程，以達(dá)到清除病灶內(nèi)細(xì)菌的目的。

抗菌治療藥物有多種，但仍以青霉素為首選。①青霉素及其同類物：青霉素肌注；應(yīng)用普魯卡因青霉素者每日肌注。②對(duì)青霉素過敏的患者替代選用紅霉素的各種制劑。③患者對(duì)青霉素過敏，但并非嚴(yán)重即可反應(yīng)即過敏休克者，也可謹(jǐn)慎替代選用口服第一代、第二代頭孢菌素類抗生素之一。

2.丹毒和鏈球菌膿皰瘡的抗菌藥物選用與咽炎及扁桃體炎相同。

3.侵襲性A組鏈球菌感染的抗菌治療，起病時(shí)應(yīng)迅速投予廣譜抗菌藥作為經(jīng)驗(yàn)治療，一旦病原菌確定，即應(yīng)投予高劑量的青霉素靜脈滴注，青霉素過敏者可改為第一代頭孢菌素，但應(yīng)除外對(duì)青霉素類有過敏性休克病史的患者。

4.除抗菌治療外，起病初即應(yīng)處于嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下，常需予輔助呼吸應(yīng)用、血液透析、壞死筋膜切除、膿腫引流等措施的實(shí)施。

5.中和毒素的特異性抗體等的應(yīng)用尚在研究中。也有報(bào)道輔以靜脈應(yīng)用免疫球蛋白，有助于病死率的降低。