[科普中國]-老年退行性心瓣膜病

老年退行性心瓣膜病又稱老年鈣化性心瓣膜病，是指原來正常的瓣膜或在輕度瓣膜異常的基礎(chǔ)上隨著年齡的增長(zhǎng)，心臟瓣膜結(jié)締組織發(fā)生退行性變化及纖維化，使瓣膜增厚、變硬、變形及鈣鹽沉積，導(dǎo)致瓣膜狹窄和（或）閉鎖不全。

病因確切病因不明，但退行性瓣膜病變和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病、異常骨化有關(guān)，此外，遺傳、基因特變、冠心病的危險(xiǎn)因素均與本病密切相關(guān)。

臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)是心力衰竭、心律失常、心絞痛樣癥狀，少數(shù)病例可有暈厥、猝死。

檢查1.心電圖

輕度老年性鈣化性瓣膜病心電圖正常。主動(dòng)脈瓣病變者可有左室肥大圖形。二尖瓣環(huán)鈣化者除左室肥大外。可有左房增大所致的P波時(shí)限延長(zhǎng)或出現(xiàn)切跡，V1導(dǎo)聯(lián)ptf負(fù)值增大。由于本病常累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，故常有一至三度房室傳導(dǎo)阻滯、左束支阻滯或左前半阻滯圖形。20%～30%患者可出現(xiàn)房顫或其他心律失常。

2.超聲心動(dòng)圖

超聲診斷的敏感性約為70%，是目前臨床診斷本病的主要手段。二維超聲心動(dòng)圖可直接觀察瓣膜鈣化的部位、形態(tài)和瓣葉的運(yùn)動(dòng)情況，但難以對(duì)瓣口狹窄的程度作定量判斷。超聲多普勒及彩色多普勒血流顯像則較好地解決了這一問題。

3.X線和CT檢查

普通胸片可顯示主動(dòng)脈結(jié)鈣化，高曝光技術(shù)或斷層攝片可提高檢出率。如在主動(dòng)脈和（或）二尖瓣環(huán)處出現(xiàn)斑片狀、線狀或帶狀鈣化陰影，有助于診斷。此外可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄與閉鎖不全相應(yīng)的X線征象。CT可提高檢出率，且認(rèn)為比超聲有更高靈敏性和特異性。

診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查確診。

并發(fā)癥并發(fā)老年人常見的冠心病、高血壓、糖尿病以及其他臟器病變。

治療本病的防治應(yīng)該包括血壓、血脂、血糖的控制，戒煙以及代謝綜合征的治療等。

1.藥物治療

（1）他汀類藥物考慮到退行性瓣膜病變的發(fā)病機(jī)制和動(dòng)脈粥樣硬化類似，而他汀類藥的多效性作用對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的明顯效果，故有較多的研究將他汀類藥物作為退行性瓣膜疾病的一種治療選擇。

（2）ACE抑制劑理論上有許多證據(jù)表明ACE抑制劑對(duì)瓣膜的退行性病有抑制和延緩的作用，回顧性資料未能發(fā)現(xiàn)ACEI能抑制主動(dòng)脈瓣狹窄的進(jìn)展。

（3）MMP抑制劑金屬蛋白酶對(duì)于正常瓣膜彈性和完整性具有重要的意義，在瓣膜鈣化性病變時(shí)炎癥介導(dǎo)的MMP呈過度的表達(dá)。

2.介入治療

考慮到老年患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和成功率，介入治療更是老年人治療的選擇之一。介入治療包括經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)和經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。由于材料和方法學(xué)的改進(jìn)，手術(shù)成功率明顯提高。

3.組織工程和干細(xì)胞

組織工程學(xué)和干細(xì)胞的聯(lián)合應(yīng)用可能為退行性瓣膜疾病的治療提供樂觀的情景，但目前尚處于試驗(yàn)研究階段。

4.外科手術(shù)治療

ACC/AHA制定了瓣膜病的臨床手術(shù)處理指南，這些指南對(duì)于老年退行性瓣膜病變的手術(shù)處理原則上適用。但在具體處理中要考慮到老年人鈣化性病變臨床的特點(diǎn)。

5.內(nèi)科綜合常規(guī)治療

退行性心瓣膜病出現(xiàn)癥狀后常規(guī)的內(nèi)科治療應(yīng)該包括定期隨訪、早期給予降脂、降糖，對(duì)于有心絞痛和心力衰竭的按相應(yīng)處理常規(guī)。注意與冠心病鑒別，強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)治療并嚴(yán)格圍手術(shù)期的處理。對(duì)關(guān)閉不全者可以給予ACEI及β受體阻滯劑治療。心衰時(shí)按心衰指南處理，盡量避免使用強(qiáng)烈的利尿劑與血管擴(kuò)張劑。注意老年心功能特點(diǎn)以及用藥特點(diǎn)。出現(xiàn)房顫時(shí)左心室功能會(huì)嚴(yán)重惡化，易發(fā)生心絞痛及心衰，控制心室率至關(guān)重要，原則上應(yīng)抗凝治療，監(jiān)測(cè)INR。應(yīng)注意預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療感染性心內(nèi)膜炎。