[科普中國(guó)]-肺大泡

肺大泡(pulmonary bulla)（也作肺大皰）是指由于各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔。目前絕大多數(shù)的肺大泡手術(shù)均可在電視胸腔鏡（VATS）下完成，2/3的患者術(shù)后癥狀明顯改善。

病因及病理肺大泡一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺結(jié)核或肺氣腫，也有一些病因不清的特發(fā)性肺大泡。小支氣管發(fā)生炎性病變后出現(xiàn)水腫、狹窄，管腔部分阻塞，產(chǎn)生活瓣作用，使空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，致肺泡腔內(nèi)壓力升高；同時(shí)炎癥使肺組織損壞，肺泡壁及間隔逐漸因泡內(nèi)壓力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含氣囊腔。顯微鏡下可見(jiàn)泡壁為肺泡扁平上皮細(xì)胞，有時(shí)可僅有纖維膜或纖維結(jié)締組織存在。

肺大泡有單發(fā)也有多發(fā)。繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核者常為單發(fā)；繼發(fā)于肺氣腫者常為多發(fā)，且大泡常與呈氣腫樣改變的肺組織界限不清。合并明顯肺大泡的肺氣腫也稱(chēng)大泡型肺氣腫1。

臨床分類(lèi)根據(jù)大泡周?chē)姆螌?shí)質(zhì)內(nèi)有無(wú)阻塞性肺病的表現(xiàn)，可將肺大泡分為以下三類(lèi)：

I 型大泡伴正常的肺實(shí)質(zhì)：其特點(diǎn)大泡位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，有明確的空腔和邊界。常位于肺尖。大泡較大時(shí)，會(huì)壓迫周?chē)谓M織，但因肺實(shí)質(zhì)正常，病人相對(duì)無(wú)癥狀，肺功能仍可接近正常。巨大肺大泡可充填一側(cè)胸腔。

II 型大泡伴周?chē)螌?shí)質(zhì)的廣泛氣腫：為廣泛肺氣腫基礎(chǔ)上的局部加重，大泡常為多發(fā)、雙側(cè)、有植入肺內(nèi)寬的基底，各大泡的大小和累及范圍常不同，其癥狀不僅與大泡的大小有關(guān)，而且與其周?chē)姆螝饽[的嚴(yán)重程度有關(guān)。

Ⅲ型毀損肺：為彌漫性大泡性氣腫，使該區(qū)域完全失去肺實(shí)質(zhì)，多局限于肺段或肺葉，但也可累及一側(cè)全肺。

臨床表現(xiàn)肺大泡病人的癥狀與大泡數(shù)目、大小以及是否伴有基礎(chǔ)的肺部疾病密切相關(guān)。較小的、數(shù)目少的單純肺大泡可無(wú)任何癥狀，有時(shí)只是在胸片或CT檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。體積大或多發(fā)性肺大泡可有胸悶、氣短等癥狀。尤其是體積超過(guò)一側(cè)胸腔容積1/2的巨型肺大泡，或合并有慢性阻塞性肺病的病人常會(huì)有明顯胸悶、氣短等癥狀。大泡內(nèi)感染可出現(xiàn)肺部感染癥狀。少數(shù)肺大泡病人有咯血和胸痛等癥狀。

診斷依據(jù)1、胸部X線檢查：是診斷肺大泡最常用的方法。表現(xiàn)為肺野內(nèi)大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔，腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影。最大吸氣時(shí)拍攝X線可明確肺大泡的數(shù)量、位置及真實(shí)大小。大泡周?chē)捎惺軌褐旅艿姆谓M織陰影，有時(shí)（如合并感染）泡腔內(nèi)可見(jiàn)液平。

2、胸部CT：是有效的診斷方法，比X線更精確。能清晰的顯示大泡的大小、數(shù)量及范圍，觀察X線難以顯示的大泡，明確大泡與肺實(shí)質(zhì)的分界以及是否伴有其它肺部疾患，并有助于鑒別氣胸和肺大泡。（圖1）

體積大且靠近胸壁的肺大泡需要與氣胸進(jìn)行鑒別。胸片檢查均可見(jiàn)局部肺野透亮度增高，但氣胸病人胸片見(jiàn)局部完全無(wú)肺紋理，且肺組織向肺門(mén)方向壓縮，弧度與肺大泡相反。另外，氣胸常為突發(fā)起病，病情變化快，而肺大泡病情發(fā)展較慢。胸部CT是有效的鑒別診斷方法。巨大肺大泡與氣胸鑒別困難時(shí)，作胸穿應(yīng)慎重，以免刺破大泡，造成醫(yī)源性氣胸，甚至成為張力性氣胸。

鑒別診斷肺大泡與肺小泡以及肺囊腫三者由于臨床表現(xiàn)相似，容易混淆，嚴(yán)格的區(qū)分如下：

肺小泡（bleb）肺泡破裂后空氣進(jìn)入臟層胸膜下間隙，形成的肺小泡（bleb），也稱(chēng)為胸膜下肺大泡，其為位于臟胸膜與肺實(shí)質(zhì)之間的肺泡外氣腔，并非嚴(yán)格意義上的肺大泡。肺小泡的大體特征為：其大小在粟粒狀到3-100px，外壁由臟層胸膜組成，通常多發(fā)，基底部肺組織基本正常。多位于上肺尖，也可沿下肺背段的上緣或任何肺葉的邊緣分布。因?yàn)榕K胸膜的隨意伸展性較差，此型肺大泡不能膨脹的很大，且很易發(fā)展成自發(fā)性氣胸。

肺囊腫（cyst）指位于正常肺組織內(nèi)的異常含氣囊腔，可為先天性支氣管囊腫（支氣管源性囊腫）或獲得性囊腫。前者是非肺氣腫的先天性含氣囊腔，是早期胚胎發(fā)育過(guò)程中，細(xì)胞被從喉氣管溝上分隔出來(lái)、異常發(fā)育成的結(jié)構(gòu)。這種囊腫位于肺或縱隔內(nèi)，表面覆以纖毛柱狀呼吸道上皮，囊壁含支氣管腺體、結(jié)締組織、平滑肌、軟骨等。后天獲得性囊腫是繼發(fā)于肺部創(chuàng)傷或感染后殘留的薄壁氣腔，可能是由于外傷后形成了小支氣管的活瓣，使遠(yuǎn)端肺組織膨脹、融合成腔，也可因支氣管壁的炎性壞死所致。

實(shí)質(zhì)內(nèi)肺大泡（bulla）指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成的異常增大的超過(guò)25px 直徑的氣腔，可繼發(fā)于肺氣腫。胸片上不一定有弧形線與周?chē)谓M織清楚分界。最常見(jiàn)于上肺野，肺大泡的氣腔由臟胸膜、結(jié)締組織及橫行的細(xì)小血管所組成的薄膜包蓋。肺大泡的壁是由結(jié)構(gòu)破壞的肺組織所形成。

并發(fā)癥1.自發(fā)性氣胸 (spontaneous pneumothorax) ：是肺大泡病人最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。常因劇烈咳嗽、屏氣或運(yùn)動(dòng)，使肺內(nèi)壓力驟然升高，導(dǎo)致肺大泡破裂，肺內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔而產(chǎn)生。病人臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困難，體格檢查可見(jiàn)患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)氣管向健側(cè)移位。病人癥狀的嚴(yán)重程度取決于氣胸量的多少及是否伴有基礎(chǔ)肺部疾病。

臨床最常見(jiàn)的自發(fā)性氣胸是一種既往沒(méi)有基礎(chǔ)肺部疾病的自發(fā)性氣胸，稱(chēng)為原發(fā)性自發(fā)性氣胸(primary spontaneous pneumothorax)。病人多數(shù)為瘦高體型的青年男性，起病常無(wú)明顯誘因，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、胸痛等。絕大多數(shù)原發(fā)性自發(fā)性氣胸經(jīng)手術(shù)證實(shí)是肺大泡或胸膜下小泡破裂所致。

2.自發(fā)性血?dú)庑?spontaneous hemopneumothorax)：少數(shù)肺大泡病人可出現(xiàn)突發(fā)的自發(fā)性血?dú)庑?，一般緣于氣胸發(fā)生時(shí)胸膜腔粘連帶撕裂，其中的小血管斷裂所致。病人除了氣胸癥狀外，還可有頭暈、心悸、面色蒼白等失血癥狀。胸片檢查可見(jiàn)胸膜腔內(nèi)液氣平。部分病人表現(xiàn)為進(jìn)行性血胸，病情兇險(xiǎn)，需緊急處理。

3.繼發(fā)感染：肺大泡繼發(fā)感染時(shí)大泡腔被炎性物質(zhì)填充，可使空腔消失，或形成液氣平。病人出現(xiàn)咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和高熱，原有的喘憋癥狀加重。臨床上需要與肺膿腫或空洞性肺結(jié)核相鑒別。

治療原則肺大泡是一種不可逆轉(zhuǎn)的肺部病損，故無(wú)有效的藥物治療。手術(shù)是唯一的治療措施，但并非所有的肺大泡病人均需手術(shù)治療。偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀的肺大泡一般勿需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)用抗生素。如果大泡大于一側(cè)胸腔的1/3～1/2，即被稱(chēng)為巨大肺大泡，因其可壓迫周?chē)谓M織，改變通氣-血流比，故手術(shù)可取的良好效果。如果實(shí)質(zhì)內(nèi)肺大泡分布廣泛，外科治療僅為姑息性2。

手術(shù)的適應(yīng)證是：

1. 肺大泡體積大，占據(jù)一側(cè)胸腔的1/3～1/2以上，臨床上有癥狀，而肺部無(wú)其他病變

的患者，手術(shù)切除肺大泡可以使受壓肺組織復(fù)張，呼吸面積增加，肺內(nèi)分流消失，動(dòng)脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善（圖2）。

2. 肺大泡破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經(jīng)胸穿、胸腔閉式此流等非手術(shù)療法治愈，但

反復(fù)多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應(yīng)采取手術(shù)方法治療。手術(shù)中結(jié)扎或縫扎肺大泡，同時(shí)可使用做胸膜摩擦使胸膜粘連固定，防止氣胸復(fù)發(fā)。

3. 合并血?dú)庑氐幕颊吲R床癥狀有時(shí)很重，常有胸痛、呼吸困難，同時(shí)也會(huì)有內(nèi)出血的一系列表現(xiàn)，臨床上應(yīng)密切觀察病情變化，在短時(shí)間內(nèi)采取非手術(shù)措施，如輸血、胸穿等，癥狀無(wú)明顯改善時(shí)，應(yīng)果斷地行開(kāi)胸探查。此時(shí)往往有較大的活動(dòng)出血，非手術(shù)治療觀察時(shí)間過(guò)長(zhǎng)常常延誤病情，預(yù)后不如手術(shù)止血好。

4. 肺大泡反復(fù)感染者建議積極手術(shù)治療。

手術(shù)中應(yīng)盡可能多的保留健康肺組織，力爭(zhēng)只作肺大泡切除縫合術(shù)，或局部肺組織楔形切除術(shù)，避免不必要的肺功能損失。

治療方式目前絕大多數(shù)的肺大泡手術(shù)均可在電視胸腔鏡（VATS）下完成。術(shù)中發(fā)現(xiàn)體積較大的肺大泡應(yīng)于其基底部正常肺組織處行肺楔形切除，以完整切除肺大泡；較小的或靠近肺門(mén)難以完整切除的肺大泡可行結(jié)扎、縫扎或電凝灼燒等處理；位于深部肺組織內(nèi)的肺大泡，除非巨大或合并感染，否則可不用處理。合并復(fù)發(fā)性氣胸的肺大泡病人，建議同期行胸膜固定術(shù)，以期產(chǎn)生胸膜腔粘連，預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)。胸膜固定的方法有壁層胸膜摩擦固定、壁層胸膜切除固定和化學(xué)固定等3。

療效及預(yù)后2/3的患者術(shù)后癥狀明顯改善。效果較好者為分界清、明顯增大的肺尖部大泡，并占據(jù)胸腔至少30%。小的、多發(fā)性大泡術(shù)后療效相對(duì)差。肺小泡（胸膜下肺大泡）切除術(shù)后基本不會(huì)影響肺功能。實(shí)質(zhì)內(nèi)肺大泡不伴肺氣腫者，術(shù)后可長(zhǎng)期維持療效。但實(shí)質(zhì)內(nèi)肺大泡伴肺氣腫者，一般在術(shù)后5年憋氣癥狀逐漸達(dá)到術(shù)前水平，不能維持療效的主要原因是肺氣腫逐漸加重，此類(lèi)患者5年改善率為50%，10年改善率為20%。

注意事項(xiàng)1. 飲食無(wú)特殊要求，但應(yīng)增加營(yíng)養(yǎng)，多食優(yōu)質(zhì)蛋白，多食富含維生素的食物，少食刺激性食物，飲料。

2. 忌煙酒，術(shù)前禁煙至少2周。

3. 避免感染，術(shù)前進(jìn)行呼吸功能鍛煉，有效咳嗽排痰等呼吸道準(zhǔn)備可改善分泌物的清除能力，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物。

4. 圍手術(shù)期進(jìn)行細(xì)致的心理護(hù)理可緩解患者緊張情緒，減少應(yīng)激反應(yīng)。

術(shù)后主要注意呼吸道的護(hù)理。術(shù)后應(yīng)給低流量持續(xù)吸氧，鼓勵(lì)深呼吸，每2小時(shí)翻身拍背1次;做好心理護(hù)理，避免因疼痛或擔(dān)心管子脫落而拒絕咳嗽咳痰;患者應(yīng)學(xué)會(huì)正確的排痰方法，如：在深吸氣后屏氣，輕咳數(shù)次，將痰咳至咽部，同時(shí)按壓胸部，最后用力咳嗽把痰咳出;若痰液粘稠者，應(yīng)多飲水，以稀釋痰液，便于痰液排出。