[科普中國]-急性心肌梗死康復

記性心肌梗死康復的目的是通過制定合理的運動處方和安全的日常生活活動能力范圍，評價康復運動效果，用以指導患者的臨床治療，促進患者回歸正常生活，預防心臟事件的發(fā)生，降低發(fā)病率和死亡率，提高生存質(zhì)量，主要以運動治療為主。

疾病簡介急性心肌梗塞是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)為胸痛，急性循環(huán)功能障礙，反映心肌急性缺血、損傷和壞死一系列特征性心電圖演變以及血清心肌酶和心肌結(jié)構(gòu)蛋白的變化1。

發(fā)病機制影響冠狀動脈閉塞后遠端心肌能否存活的因素有側(cè)支循環(huán)血流狀態(tài)、心肌代謝水平、其他冠狀動脈有無狹窄和狹窄部位、狹窄發(fā)展的速度和由狹窄血管供給血液的心肌數(shù)量。冠狀動脈粥樣硬化病變富含脂質(zhì)的易損斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)性痊李，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時，如該動脈與其他冠狀動脈間側(cè)支循環(huán)原先未充分建立，即可導致該動脈所供應(yīng)的心肌嚴重持久缺血， 1 小時以上即致心肌壞死。在粥樣硬化病變使冠狀動脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生心排血量驟降(出血、休克或嚴重的心律失常) ，或左心室負荷劇增(重度體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時，也可使心肌嚴重持久缺血，引起心肌壞死。飽餐(特別是進食多量脂肪時)后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，使冠狀動脈痙攣，介入性診治的操作損傷，都可加重心肌缺血而致壞死。心肌梗死既可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在原無癥狀者中。

臨床表現(xiàn)(一)誘發(fā)因素：本病在春、冬季發(fā)病較多，與氣候寒冷、氣溫變化大有關(guān)，常在安靜或睡眠時發(fā)病，以清晨6 時至午間12 時發(fā)病最多。大約有1/2 的病人能查明誘發(fā)因素，如劇烈運動、過重的體力勞動、創(chuàng)傷、情緒激動、精神緊張或飽餐、急性失血、出血性或感染性休克，主動脈瓣狹窄、發(fā)熱、心動過速等引起的心肌耗氧增加都可能是心肌梗死的誘因。在變異型心絞痛病人中，反復發(fā)作的冠狀動脈痙攣也可發(fā)展為急性心肌梗死。

(二)先兆：半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛(初發(fā)型心絞痛)、或原有心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。疼痛時伴有惡心、嘔吐、大汗和心動過速，或伴有心功能不全、嚴重心律失常、血壓大幅度波動等。同時心電圖示ST 段一時性明顯抬高(變異型心絞痛)或壓低， T 波倒置或增高("假性正?；?quot; ) ，應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能。發(fā)現(xiàn)先兆，及時積極治療，有可能使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。

(三)癥狀：隨梗死的大小、部位、發(fā)展速度和原來心臟的功能情況等而輕重不同。

1.疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜或睡眠時，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時間可長達數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死之感。在我國，約1/6 -1/3 的病人疼痛的性質(zhì)及部位不典型，如位于上腹部，常被誤認為胃潰殤穿孔或急性膜腺炎等急腹癥;位于下頒或頸部，常被誤認為牙病或骨關(guān)節(jié)病。部分病人無疼痛，多為糖尿病病人或老年人，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭;少數(shù)病人在整個病程中都無疼痛或其他癥狀，而事后才發(fā)現(xiàn)患過心肌梗死。

2. 全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增離和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24 -48 小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃ ，持續(xù)l 周左右。

3. 胃腸道癥狀：約1/3 有疼痛的病人，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌剌激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)，腸脹氣也不少見;重癥者可發(fā)生呢逆(以下壁心肌梗死多見)。

4. 心律失常：見于75% - 95% 的病人，多發(fā)生于起病后1 -2 周內(nèi)，尤以24 小時內(nèi)最多見。各種心律失常中以室性心律失常為最多，尤其是室性期前收縮;如室性期前收縮頻發(fā)(每分鐘5 次以上) ，成對出現(xiàn)，心電圖上表現(xiàn)為多源性或落在前一心搏的易損期時，常預示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。加速的心室自主心律時有發(fā)現(xiàn)，多數(shù)歷時短暫，自行消失。各種程度的房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多，嚴重者發(fā)生完全性房室傳導阻滯。室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭病人中。完全性束支傳導阻滯會影響心肌梗死的心電圖診斷。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常。下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯，其阻滯部位多在房室束以上處，預后較好。前壁心肌梗死而發(fā)生房室傳導阻滯時，往往是多個束支同時發(fā)生傳導阻滯的結(jié)果，其阻滯部位在房室束以下處，且常伴有休克或心力衰竭，預后較差。

5 低血壓和休克：疼痛期血壓下降常見，可持續(xù)數(shù)周后再上升，但常不能恢復以往的水平，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg ，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(