[科普中國(guó)]-前牙開合

上下牙弓及頜骨垂直方向上發(fā)育異常，上下頜牙在正中合位及下頜功能運(yùn)動(dòng)時(shí)無合接觸（圖）。開合的范圍可以涉及前牙、前磨牙、磨牙，即前牙區(qū)開合，前牙及前磨牙區(qū)開合，前牙、前磨牙及磨牙區(qū)開合。嚴(yán)重的開合患者可能僅為最后一對(duì)磨牙有合接觸，這將嚴(yán)重影響患者口合系統(tǒng)的功能，特別是咀嚼功能及語音功能將受到嚴(yán)重?fù)p害，也大大影響患者的美觀。前牙開合分類

按照上下切牙切緣間的垂直距離最為分度的標(biāo)準(zhǔn)，將開合分為三度：

Ⅰ：上下切牙垂直分開3mm以內(nèi)；

Ⅱ：上下切牙垂直分開3-5mm；

Ⅲ：上下切牙垂直分開5mm以上。

發(fā)病原因1.遺傳因素：遺傳因素不容忽視。關(guān)于開合是否存在遺傳的問題，一些學(xué)者對(duì)此有不同的看法，尚需進(jìn)一步研究。有的患者在生長(zhǎng)發(fā)育過程中，上頜骨前份呈向前上旋轉(zhuǎn)，下頜骨呈向后下旋轉(zhuǎn)的生長(zhǎng)型，可能與遺傳有關(guān)。

2.佝僂?。簢?yán)重的佝僂病患者由于鈣、磷代謝異常，骨質(zhì)疏松，下頜骨在提下頜肌群與降下頜肌群的作用下發(fā)育異常，下頜支短、下頜角大、下頜角前切跡深，下頜體向下、后旋轉(zhuǎn)，常形成開合畸形。開合的特征為前大后小的楔形，而且是大范圍的開畸形。

3.口腔不良習(xí)慣：長(zhǎng)期的口腔不良習(xí)慣破壞了牙垂直方向上的建合動(dòng)力平衡，影響牙垂直萌出建合，導(dǎo)致開合畸形。口腔不良習(xí)慣所致開合患者約占開病因的68.7%。常見的不良習(xí)慣為吐舌習(xí)慣，所形成的前牙區(qū)開合間隙呈梭形，與舌的形態(tài)一致，這是吐舌習(xí)慣所致的特征性開合畸形。此外，如吐舌吞咽、吮拇指、咬唇等口腔不良習(xí)慣均可造成前牙區(qū)開合，而咬物習(xí)慣（如咬鉛筆等）則可能在咬物的位置形成特征性局部小開合。值得注意的是，吐舌習(xí)慣和開合畸形的孿生關(guān)系，不管舌習(xí)慣是否為始發(fā)因素，一旦發(fā)生開合也會(huì)繼發(fā)舌習(xí)慣，并且惡性循環(huán)，加重開合畸形，從而給開合的病因診斷帶來困難。

4.后段磨牙位置異常：常見于后牙特別是牙弓末端磨牙萌出過度，后牙區(qū)牙槽垂直向發(fā)育過度，也見于下頜第三磨牙前傾或水平阻生，擠推下頜第二磨牙移位、向方伸長(zhǎng)，而高出和平面將其余牙撐開，形成開合，臨床檢查可見牙弓末端磨牙明顯伸長(zhǎng)。開合形成后繼發(fā)舌習(xí)慣，加重開合畸形，給診斷也帶來困難。

5.外傷：由于意外事故，頜骨骨折、髁狀突頸部骨折等造成頜骨形態(tài)發(fā)生異常，牙移位，導(dǎo)致部分牙接觸，部分牙被撐開無咬合接觸，形成開合畸形。12

發(fā)病機(jī)制1.前牙萌出不足或者后牙萌出過度，或者二者兼有：當(dāng)患者前牙萌出不足時(shí)，上下頜前牙沒有咬合接觸，自然引起前牙的開合畸形，通常為牙性開合，如吐舌等不良習(xí)慣可以導(dǎo)致前牙開合。前牙萌出正常，雙側(cè)后牙萌出過度，也會(huì)導(dǎo)致上下前牙沒有咬合接觸，從而導(dǎo)致前牙開合畸形。

2.前部牙槽生長(zhǎng)不足，或者后部牙槽生長(zhǎng)過度，或者二者兼有：當(dāng)患者上下頜前部牙槽萌出不足時(shí)，上下頜前牙沒有咬合接觸，自然就出現(xiàn)了前牙開合畸形。而當(dāng)后部牙槽萌出過度時(shí)，上下前牙也沒有咬合接觸，亦形成前牙開合畸形。

3.下頜升支發(fā)育不足，導(dǎo)致面前高增加，面后高減小，從而導(dǎo)致上下頜前牙沒有咬合接觸而出現(xiàn)開合畸形，此為骨性開合畸形。長(zhǎng)面綜合征畸形即表現(xiàn)為此類開合畸形。

4.青少年骨關(guān)節(jié)病引起的下頜髁突骨吸收，從而導(dǎo)致下頜升支變短，下頜后下旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致面前高增加，面后高減小，使上下頜前牙沒有咬合接觸，前牙出現(xiàn)開合畸形。12

臨床表現(xiàn)1.牙合表現(xiàn)：前部牙齒或后部牙齒咬合部位在垂直向沒有咬合接觸。磨牙可呈中性關(guān)系、遠(yuǎn)中關(guān)系或者近中關(guān)系。

2.合曲線表現(xiàn)：上頜矢狀合曲線曲度增大，下頜矢狀合曲線曲度平或呈反曲線。上下頜合曲線不一致，呈現(xiàn)雙合曲線。

3.頜骨：上頜形態(tài)可能正?；?qū)挾劝l(fā)育不足，腭穹高拱，其位置向前上旋轉(zhuǎn)；下頜骨發(fā)育不足，下頜支短、下頜角大、角前切跡深，下頜體向前、下傾斜度增大，下頜骨向下后旋轉(zhuǎn)。下頜平面角增大，呈高角畸形。

4.軟組織：上下唇閉合不全，頦后縮或前突，面下1/3過長(zhǎng)，面前高增加，頦部緊張，頦唇溝不顯，微笑時(shí)牙齦暴露過多。

5.口頜功能表現(xiàn)：咀嚼功能及語音功能明顯受到影響，表現(xiàn)為發(fā)音不清，尤其是齒音，前牙開合而無法切斷食物，后牙咀嚼效率降低，且隨著開合程度及范圍的增大，功能降低更為嚴(yán)重，咀嚼肌張力不足。放松狀態(tài)下，還可見到有吐舌習(xí)慣。3

診斷鑒別關(guān)鍵在于開合的病因和機(jī)制的診斷。通過臨床檢查、功能分析、模型分析及X線頭影測(cè)量分析，判斷開形成的病因和機(jī)制。病因的診斷對(duì)治療效果至關(guān)重要，X線頭影測(cè)量，尤其是垂直向異常指數(shù)(overbite depth indicator,ODI)對(duì)矯正治療具有指導(dǎo)意義，ODI為A-B平面與下頜平面的夾角、PP平面與FH平面的夾角之和，ODI明確錯(cuò)畸形垂直向上的問題，并進(jìn)一步說明垂直向上問題是發(fā)生在上頜還是下頜。對(duì)中國(guó)人來說，當(dāng)ODI小于72.83°時(shí)，表現(xiàn)為開合或具有開合傾向，ODI愈小，骨性開合的可能性愈大?？梢酝ㄟ^ODI確定錯(cuò)畸形垂直向上的問題是骨性的還是牙性的。在診斷和矯正過程中，應(yīng)密切注意有開合傾向的病例。牙移動(dòng)速度與ODI存在反比關(guān)系，即ODI越小，牙移動(dòng)速度越快。這是由于ODI小時(shí)，上下頜平面傾斜度大，上下后牙牙軸的近中傾斜度也大，而使咬合力的向前分力增大，牙移動(dòng)速度加快。這也是高角病例后牙支抗易丟失的重要原因。

為便于臨床矯治將開的診斷采用兩種分型——牙型開合和骨型開合。單純的牙型開合較少，早期的牙型開合隨著兒童的生長(zhǎng)發(fā)育發(fā)展為骨型，因此開合畸形的矯治應(yīng)講究及早開始。

1.牙型開合：主要為牙及牙槽的問題，即前牙萌出不足，前牙牙槽發(fā)育不足或(和)后牙萌出過長(zhǎng)、后牙牙槽發(fā)育過度。后牙或末端區(qū)磨牙傾斜，扭轉(zhuǎn)等位置異常也常見于開合病例。面部無明顯畸形，頜骨發(fā)育基本正常。FMA、Y軸角、后前面高比(S-Go/N-Me)、ODI等基本正常。

2.骨型開合：骨型開合患者除牙及牙槽的問題外，主要表現(xiàn)為下頜骨發(fā)育異常，下頜支短、下頜角大、角前切跡深、下頜平面陡、下頜平面角(FH-MP)大，PP、OP、MP三平面離散度大，Y軸角大，下頜呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)生長(zhǎng)型，后前面高比(S-Go/N-Me)小于62%，ODI小于72.83°，面下1/3過長(zhǎng)，嚴(yán)重者呈長(zhǎng)面綜合征表現(xiàn)，可能伴有上下前牙及牙槽骨的代償性增長(zhǎng)。1

疾病治療開合矯治的總體原則是去除病因，根據(jù)開合形成的機(jī)制、患者的生理年齡，采用合適的矯治方法，通過對(duì)前段及后段牙、牙槽垂直向及水平向位置的調(diào)整，達(dá)到解除或改善開合的目的。必須注意，如果口腔不良習(xí)慣不去除，畸形無法糾正，即便暫時(shí)糾正也易復(fù)發(fā)。

1.生長(zhǎng)期兒童

(1)牙型開合：多為早期開合，且多為口腔不良習(xí)慣引起?；旌涎懒衅诳捎没顒?dòng)矯治器加舌屏、腭刺改正不良習(xí)慣，后牙萌出過多可在對(duì)頜后牙區(qū)加墊以壓低后牙；年幼兒童一般在破除不良習(xí)慣后，上下切牙可以自行生長(zhǎng)建立覆；如患者年齡較大，切牙不能自行調(diào)整時(shí)，根據(jù)面部突度、唇齒關(guān)系、下頜角大小可在開的上下切牙上粘托槽進(jìn)行垂直牽引。但恒牙列期如伴有牙列擁擠等其他畸形時(shí)，可用固定矯治器在矯治擁擠等畸形的同時(shí)糾正開，必要時(shí)也可同時(shí)戴后牙合墊裝置，并加強(qiáng)咀嚼肌的功能訓(xùn)練。

(2)骨型開合：分析病因是否為缺鈣所致的佝僂病，如系全身因素引起的畸形則應(yīng)配合補(bǔ)鈣及全身治療。在去除病因的同時(shí)，積極開展生長(zhǎng)改良治療，生長(zhǎng)早期患者除用前述矯治器外，應(yīng)配合頦兜進(jìn)行口外垂直牽引，口內(nèi)矯治器的合墊應(yīng)做得較高，以便高效傳遞垂直牽引力，刺激下頜髁突的生長(zhǎng)和下頜支的增長(zhǎng)，引導(dǎo)下頜骨正常生長(zhǎng)。

2.生長(zhǎng)后期及成年人

(1)牙型開合：一般用固定矯治器矯治，如Tweed技術(shù)及多曲方絲弓技術(shù)(multi-loop edgewise arch wire，MEAW)等，必要時(shí)配合后牙的墊以壓低后牙。應(yīng)用多曲方絲弓技術(shù)糾正成人開病例，臨床效果較為肯定。MEAW技術(shù)為20世紀(jì)70年代美籍韓國(guó)正畸專家Kim醫(yī)師設(shè)計(jì)的，其基本原理是利用多個(gè)垂直、水平復(fù)合曲，從而增加了弓絲長(zhǎng)度及彈性。每個(gè)后牙由于均附有一小復(fù)合曲，其在三維空間的位置調(diào)整更有效率。隨著微種植支抗的應(yīng)用，正畸醫(yī)生垂直向移動(dòng)牙的手段越來越多，固定矯治器配合微種植體支抗壓低后牙，療效肯定。如伴有前牙前突、擁擠的患者，可采用拔牙矯治法，可選擇拔除牙弓中、后段的牙，如拔除4個(gè)第二前磨牙或4個(gè)第一磨牙，讓后牙前移、前牙向后移，下頜Spee曲線的曲度加深。后牙向前移動(dòng)，頜間距離降低，下頜可能向上、前旋轉(zhuǎn)，同時(shí)上前牙向后、下移動(dòng)可減少前牙的開合度。此外還應(yīng)注意破除不良因素，如為第三磨牙阻生，其萌出力使第二磨牙抬高形成全口多數(shù)牙開時(shí)，應(yīng)即時(shí)拔除阻生的第三磨牙并壓入第二磨牙使之回到正常位置，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)咀嚼肌的肌力訓(xùn)練以矯治開。

外傷患者，進(jìn)行手術(shù)處理，同時(shí)配合固定矯治器矯治，恢復(fù)患者的原有合關(guān)系。

(2)骨型開合：由于生長(zhǎng)發(fā)育已基本完成，較難采用引導(dǎo)生長(zhǎng)的方法矯治開合。輕度骨型開合患者除了采用前述矯治方法或拔牙矯治方法外，還可采用增加牙代償?shù)难陲棾C治法將開合區(qū)的上下頜牙適當(dāng)代償性伸長(zhǎng)，盡可能地改善面部形態(tài)，恢復(fù)功能。嚴(yán)重的骨型開合、長(zhǎng)面綜合征患者則應(yīng)進(jìn)行正畸-外科聯(lián)合治療，可與頜面外科醫(yī)師會(huì)診后確定術(shù)式，用外科手術(shù)來矯治骨型開合。123