[科普中國]-血行播散型肺結(jié)核

血行播散型肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌 ( 以下簡稱結(jié)核菌 ) 一次或反復多次進入血液循環(huán) , 造成肺部病變以及相應的病理、病理生理學改變和臨床表現(xiàn)者稱為血行播散型肺結(jié)核 , 造成全身多臟器病變時則稱血行播散型結(jié)核病。血行播散型肺結(jié)核是一種危重結(jié)核病，由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，也可由其它結(jié)核干酪樣灶破潰到血源引起。該病多見于兒童，成人亦可發(fā)生。隨著人口老齡化和老年人壽命的延長以及結(jié)核病疫情的回升，老年血行播散型肺結(jié)核病有增多趨勢。疾病分類

根據(jù)進入血液循環(huán)中結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、途徑、次數(shù)、間隔時間和機體的免疫狀態(tài)的不同，在臨床上分三個類型：①急性血行播散型肺結(jié)核（一次或短時間內(nèi)多次大量結(jié)核菌進入血流）②亞急性血行播散型肺結(jié)核（多次小量結(jié)核菌進入血流）③慢性血行播散型肺結(jié)核（在較長時間內(nèi)多次小量結(jié)核菌進入血流）。在小兒最多見者為急性血行播散型肺結(jié)核；年齡較大的兒童及成人常表現(xiàn)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。

發(fā)病原因早在1882年，德國細菌學家科赫（Robert Koch，1843-1910）就已證明結(jié)核菌是結(jié)核病的病原菌。對人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。結(jié)核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干、燥、光線以及化學物質(zhì)等都有較強的耐受力。濕熱對結(jié)核菌的殺菌力較強，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久、痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸（苯酚）或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。結(jié)核菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素。其致病性可能與細菌在組織細胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥，菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性以及機體對菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷有關(guān)。

發(fā)病機制及病理改變此病屬于原發(fā)后結(jié)核病 , 嬰幼兒、兒童及青少年往往是原發(fā)結(jié)核病愈合后殘留的干酷壞死灶引起?？砂l(fā)生于原發(fā)結(jié)核病的近期 , 也可數(shù)十年后發(fā)病 , 成人亦可見于繼發(fā)性肺結(jié)核病基礎(chǔ)上。 在免疫力低下時如糖尿病患者長期血糖控制差、臟器移植術(shù)后、長期抗腫瘤化療、長時間使用激素、妊娠、流產(chǎn)等情況下，結(jié)核菌一次大量進入肺動脈系統(tǒng)可導致雙肺血行播散型肺結(jié)核。根據(jù)進入血管部位不同、個別情況可見單肺 , 單葉甚至某個肺段的血行播散型結(jié)核病灶。進入肺靜脈后 , 經(jīng)左心、體循環(huán)可達全身多臟器結(jié)核病灶 ( 腦、腦膜、腎、肝、腸、淋巴結(jié)、胸腔、腹腔等 ) 。腹腔殘留結(jié)核病灶中的結(jié)核菌 , 進入下腔靜脈、右心、肺動脈、導致肺部病變。

臨床表現(xiàn)癥狀急性血行播散型肺結(jié)核是結(jié)核菌引起的敗血癥，起病急，常有明顯的結(jié)核中毒癥狀。常為高熱呈稽留熱或弛張熱型，部分患者有盜汗、消瘦、乏力、納差、全身不適等表現(xiàn) ； 呼吸道癥狀常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表現(xiàn)。消化道癥狀表現(xiàn)為納差、腹脹、腹瀉、便秘等 , 此外，女性患者尚有閉經(jīng)等表現(xiàn)。合并結(jié)核性腦膜炎時，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等高顱壓、腦膜刺激征的表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)嗜睡、昏迷等神志改變。慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核起病緩慢，病程遷延。臨床癥狀可表現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力，結(jié)核中毒癥狀較急性輕，呼吸系癥狀可能較明顯。

體征可有淺層淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。中晚期肺內(nèi)病灶可融合，形成空洞，可聞及濕啰音。也可并發(fā)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺外結(jié)核（如結(jié)核性腦膜炎和其它漿膜結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等），此時有相應癥狀及體征。

輔助檢查（一）X 線胸片 : 早期呈彌漫網(wǎng)織狀陰影 , 發(fā)病兩周后出現(xiàn)細小結(jié)節(jié)狀陰影 , 大小形態(tài)基本一致 , 兩肺廣泛分布 , 多數(shù)急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為典型的“三均勻”即大小、密度、分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)，部分伴有斑片狀、條索狀及/或空洞陰影 。

（二）肺部CT：急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為直徑1-3mm大小、密度及分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)；而亞急性和慢性患者表現(xiàn)以上中肺野為主的3-7mm大小、密度及分布不均勻的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的邊界多數(shù)尚清晰，但也有表現(xiàn)邊界模糊；結(jié)節(jié)隨機分布于肺小葉、小葉間隔及胸膜下。部分患者CT可見斑片狀、纖維條索狀和/或空洞陰影 、伴縱膈和/或肺門淋巴結(jié)腫大、伴不同程度的胸腔積液或胸膜增厚。

（三）痰結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)：痰結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)陽性是確診肺結(jié)核的金標準。但血行播散型肺結(jié)核的痰菌陽性率僅30%左右。而且痰菌陽性受諸多因素影響, 如痰標本選留不當, 查痰次數(shù)少, 病變間歇排菌, 引流支氣管阻塞等。纖維支氣管鏡檢能直接從病變周圍刷檢或活檢，從而提高了細菌學診斷依據(jù)。

（四）結(jié)素試驗是結(jié)核病綜合診斷中一種輔助診斷方法。3歲以內(nèi)患者強陽性反應者，應視為有新近感染的活動性結(jié)核病。結(jié)素試驗陰性反應除表示沒有結(jié)核菌感染外，尚應考慮以下情況：結(jié)核菌感染后需4－8周才建立充分變態(tài)反應，在該變態(tài)反應產(chǎn)生之前，結(jié)素試驗可呈陰性。應用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，或營養(yǎng)不良等患者，結(jié)素反應亦可暫時消失。嚴重結(jié)核病及各種危重患者對結(jié)素無反應，或僅出現(xiàn)弱陽性，與人體免疫力及變態(tài)反應暫時受抑制有關(guān)，待病情好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)為陽性反應。其他如淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷（如敗血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等）前者或年老體衰者的結(jié)素反應亦常為陰性。

（五）IFN-γ體外釋放檢測 結(jié)核分枝桿菌感染人體后能激活機體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生針對結(jié)核分枝桿菌的效應性T淋巴細胞和記憶性T淋巴細胞，當這些特異性T淋巴細胞再次遇到結(jié)核分枝桿菌抗原時，則能被激活，分泌細胞因子(如IFN-γ)。因此通過特異性抗原刺激后檢測患者全血或體液的IFN-γ有助于菌陰肺結(jié)核的診斷。

（六）其它檢驗 包括血常規(guī)、結(jié)核桿菌TaqMan-PCR、PPD 皮試、抗結(jié)核抗體、紅細胞沉降率等，對診斷有一定參考意義。1

疾病診斷1.易患人群：機體免疫功能低下患者如糖尿病、結(jié)締組織病、分娩、長期使用激素或抗癌 藥物、臟器移植等患者具有易患因素。

2.臨床有明顯的結(jié)核中毒表現(xiàn) , 畏寒、高熱、盜汗、虛弱、有呼吸道癥狀及體征。

3.部分患者有腦膜刺激征、肝脾大、類白血病反應等表現(xiàn)。

4.x 線胸片兩肺見典型粟粒陰影 。胸CT急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為直徑1-3mm大小、密度及分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)；而亞急性和慢性患者表現(xiàn)以上中肺野為主的3-7mm大小、密度及分布不均勻的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的邊界多數(shù)尚清晰，但也有表現(xiàn)邊界模糊；結(jié)節(jié)隨機分布于肺小葉、小葉間隔及胸膜下。

5.痰結(jié)核桿菌陽性仍是診斷的金標準 ，但痰菌陽性率不高。對于痰菌陰性的患者結(jié)合血沉、血像改變、血 IFN-γ體外釋放試驗、TB-PCR 、 TB-Ab 、 LAMIgG 、 PPDIgG等免疫學檢查 , 纖維支氣管鏡檢查 ( 刷檢、 鉗檢、灌洗 ) 活體組織檢查包括淋巴結(jié)活檢、纖維支氣管鏡肺活檢、肝及骨髓活檢等以及診斷性抗結(jié)核治療反應而臨床可診斷。

鑒別診斷多數(shù)血行播散型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，容易出現(xiàn)患者自我延誤和臨床誤診。

1.傷寒 血行播散型肺結(jié)核常高熱、有明顯中毒癥狀、而呼吸道癥狀不明顯、疾病早期（ 1～3 周）胸部 X 線檢查可無異常發(fā)現(xiàn)或僅顯示肺紋理粗亂及網(wǎng)織樣改變， 尤其是嬰幼兒血行播散型肺結(jié)核更應與傷寒加以鑒別。傷寒是傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病 , 目前已很少見 , 偶有散發(fā)病例。全年均可發(fā)生 , 夏秋季為多 , 患者長期發(fā)熱 , 中毒癥狀明顯 , 消耗病容 , 與本病表現(xiàn)一致。但傷寒有特殊中毒面容、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾大、白細胞下降、嗜酸性粒細胞消失 , 肥達反應陽性 , 而無呼吸道癥狀 , 胸片無陽性表現(xiàn) , 可鑒別。

2.細支氣管肺泡細胞癌 彌漫型支氣管肺泡癌（BAC）兩肺可出現(xiàn)較廣泛的點狀、結(jié)節(jié)狀陰影 , 陰影由上至下 , 由外帶至肺門逐漸增多 , 兩肺尖陰影較少。結(jié)節(jié)影大小不等，多在3-7mm間，密度較高，分布不均，常以中下肺為主，其中心可有透光區(qū)，邊緣欠清，在結(jié)節(jié)影間可見分布不均的磨玻璃影。早期可無癥狀 , 亦可有咳嗽 , 咳少量痰 ,痰癌細胞陽性率高。臨床出現(xiàn)逐漸加重的呼吸功能減損而無感染中毒表現(xiàn) , 血白細胞不增高 。

3. 敗血癥 敗血癥是細菌大量進入血液循環(huán)引起的急性感性疾病 , 起病急、畏寒、高熱、皮膚化膿灶、出血點、肝脾大 , 白細胞總數(shù)增高 , 核左移 , 血普通細菌培養(yǎng)陽性 , 可侵犯多臟器 , 肺部可表 現(xiàn)為點狀結(jié)節(jié)狀陰影。金黃色葡萄球菌敗血癥較常見 , 其中血行播散型金葡菌肺炎為代表。鑒別點 : X 線胸片兩肺多發(fā)結(jié)節(jié) , 較為分散 , 不十分對稱 , 以兩下肺野為著。結(jié)節(jié)較大 , 直徑多為 2-4mm，密度較低 , 邊緣模糊 , 多分散在兩肺的外圍增粗的肺紋理中 , 中央常有空洞形成。臨床中毒癥狀明顯 , 畏寒、高熱、皮彥、昏迷 ; 白細胞總數(shù)增高 , 核左移，可見中毒顆粒 , 血 ( 或其他標本 ) 培養(yǎng)常陽性 。

4.肺轉(zhuǎn)移癌 是癌瘤血行轉(zhuǎn)移的一種肺部表現(xiàn) ,首先表現(xiàn)原發(fā)癌的特征，如甲狀腺癌、肝癌等 , 部分患者亦可首先有肺轉(zhuǎn)移癌癥狀如消瘦、無力、虛弱、呼吸道癥狀 , 胸片表現(xiàn)兩肺以中下肺野為密集的粟粒陰影 , 亦可陰影大小不一 , 密度較高 , 與血行播散型肺結(jié)核及一些肺間質(zhì)性疾病的粟粒結(jié)節(jié)相似 , 肺門、縱隔淋巴結(jié)常腫大。能找到原發(fā)病灶可以鑒別。

5. 熱帶嗜酸性粒細胞增多癥 此病是熱帶與亞熱帶地區(qū)較常見的疾病 , 我國華南及新疆、東北、內(nèi)蒙古自治區(qū)等地區(qū)也有發(fā)現(xiàn)。臨床特點為慢性咳嗽或哮喘伴嗜酸增多。本病的發(fā)病與蠕蟲 ( 血絲蟲為主 ) 感染關(guān)系密切?；颊叻闻輧?nèi)有嗜酸性粒細胞、中性淋巴細胞、巨噬細胞和漿細胞浸潤。在肺結(jié)節(jié)內(nèi)有肉芽腫 , 肉芽腫內(nèi)常有很大的多核巨噬細胞可有壞死的嗜酸性物質(zhì) , 并能找到微絲拗或尾絲拗的退行變化物質(zhì)。本病與過敏反應有關(guān)?；颊咭?20-40 歲的男性多見 ,起病緩慢 , 疲乏、食欲下降、輕微咳嗽、微熱等早期癥狀?？人浴⒖忍? 常伴夜間發(fā)作性哮喘 , 一夜可發(fā)作數(shù)次 , 但極少哮即 分患者有胸部不適或壓迫感 , 如不治療病程偶可持續(xù)數(shù)年 。多數(shù)患多在兩中下肺野，嗜酸性粒細胞增高可鑒別。

6.硅沉著病 硅沉著病在胸片上可見彌漫型小結(jié)節(jié)影 , 需與急性血行播散型肺結(jié)核鑒別 急性血行播散型肺結(jié)核起病急 , 有明顯的結(jié)核中毒癥狀和呼吸道癥狀。硅沉著病患者有明確的粉塵作業(yè)史 , 臨床有咳嗽、少量白痰等逐漸加重呼吸道癥狀 , 呼吸功能減損 , 無結(jié)核中毒癥狀 , 胸片粟粒結(jié)節(jié)大小不一 , 密度不均, 兩肺中下野及肺門部較密集 , 硅沉著病患者有明確的粉塵作業(yè)史可鑒別。

7.肺含鐵血黃素沉著癥 通常繼發(fā)于風濕性二尖瓣膜病 , 因長期肺淤血引起。 X 線胸片血表現(xiàn)外可見雙肺廣泛散在 , 大小均等的點狀陰影 , 自針頭大至直徑 2-3mm 的結(jié)節(jié)野及肺門區(qū)密集。臨床有氣短、咳嗽、咳痰而無結(jié)核中毒癥狀 ,心臟聽診可有二尖瓣狹窄所致的舒張期雜音。

8. 肺泡微石癥 是一種原因不明的少見病?？捎屑易迨?。 病程長但無明顯癥狀。 X 線胸片表現(xiàn)為兩肺散在魚卵樣或細砂狀細小鈣質(zhì)陰影 , 大小相近 , 邊緣清楚密度較高 , 以內(nèi)側(cè)及兩肺中下肺野較為密集。后期細小陰影可以融合。臨床出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短、胸悶、胸部聽診可聞兩肺呼吸音減弱 , 可出現(xiàn)右心室增大的臨床表現(xiàn) , 痰中可混有魚子樣小鈣質(zhì)砂粒。肺彌散功能減低。

9. 胸內(nèi)結(jié)節(jié)病 是結(jié)節(jié)病常見類型 , 早期結(jié)節(jié)病兩肺可散在粟粒結(jié)節(jié) , 以中下肺野和肺門處密集 , 直徑約 1mm, 此時肺門腫大淋巴結(jié)可繼續(xù)存在或消失。臨床癥狀較為緩和與肺部病變不一致 , 肺部病變較廣泛而癥狀輕微 , 可有咳嗽、咳痰、咯血、氣短、胸痛、乏力低熱、盜汗等。還可有胸腔積液、全身淋巴結(jié)腫大、部分患者眼部受侵皮膚有結(jié)節(jié)病表現(xiàn) , 如腿部結(jié)節(jié)性紅斑 , 面部斑丘疹等 , 一般 2 年內(nèi)吸收 , SACE 增高 , Kveim 皮試陽性組織活檢證實為結(jié)節(jié)病 , 可除外結(jié)核病、淋巴 系統(tǒng)腫瘤或肉芽腫疾病 , 結(jié)合臨床特點可確診。2

并發(fā)癥最常見并發(fā)肺外結(jié)核。結(jié)核性腦膜炎占首位，其次是結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、骨結(jié)核、淋巴結(jié)核等肺外結(jié)核。自發(fā)性氣胸、急性呼吸窘迫綜合征在急性血行播散型肺結(jié)核患者中也可見。

疾病治療1. 全身治療

急性和亞急性血行播散型肺結(jié)核是重癥結(jié)核病，應給予合理的營養(yǎng)（選用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物），注意休息。

2．抗結(jié)核化學治療

抗結(jié)核藥物應用的原則和方案見第五章“結(jié)核病的化學治療”。急性和亞急性血行播散型肺結(jié)核強化期3個月，采用異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及鏈霉素（S）或乙胺丁醇（E）；鞏固期9個月，采用異煙肼（H）、利福平（R）或加用乙胺丁醇，即3HRZ S(E)/9HR(E)方案。

若合并結(jié)核性腦膜炎或重要臟器的肺外結(jié)核、糖尿病、免疫功能嚴重損害的患者，應適當延長化療總療程。

3．腎上腺糖皮質(zhì)激素

腎上腺糖皮質(zhì)激素用于中毒癥狀嚴重有呼吸困難，重癥急性和亞急性血行播散型肺結(jié)核患者，在應用有效抗結(jié)核藥物的同時可使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。成人常用潑尼松每日30㎎～40㎎，小兒為每日1㎎/㎏，清晨頓服或分次服用，3～4周后逐漸減量，療程8～10周?？蓽p輕中毒癥狀，降低變態(tài)反應，減輕炎癥，促進滲出病變吸收，但激素不能縮短結(jié)核病療程，應注意激素的不良反應。34

輔助治療1、免疫治療

血行播散型肺結(jié)核患者常常免疫功能低下，尤其是重癥患者提高細胞免疫功能，提高吞噬細胞的吞噬能力，對消滅結(jié)核分枝桿菌有積極意義。目前研究最為活躍且比較成熟的兩類免疫制劑有細胞因子制劑如干擾素-γ(IFN-γ)和白細胞介素-2（IL-2）和母牛分枝桿菌菌苗等。

2、中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥通過辨證論治，對每個結(jié)核病患者進行機體調(diào)節(jié)來提高其免疫功能，改善患者的全身狀況及臨床癥狀，從而達到輔助治療耐藥結(jié)核病的作用。

3、營養(yǎng)支持治療

結(jié)核病可導致營養(yǎng)不良、貧血。因此，對血行播散型肺結(jié)核患者給予營養(yǎng)支持治療很有必要。重度營養(yǎng)不良者可予補充脂肪乳劑、白蛋白等。5

疾病預后多數(shù)血行播散型肺結(jié)核經(jīng)規(guī)律、合理、全程的抗結(jié)核治療后都能治愈。但因血行播散型肺結(jié)核合并癥多，尤其急性血行播散型肺結(jié)核常合并結(jié)核性腦膜炎或腦膜腦炎時，部分出現(xiàn)頑固的高顱壓、持續(xù)的腦膜炎的患者可能預后不佳。

飲食注意飲食要富于營養(yǎng)，宜吃高蛋白、高維生素飲食，要多食含維生素多的蔬菜和水果。富含蛋白質(zhì)的食物有：動物類食品，如雞、鴨、鵝肉，瘦豬牛羊肉等；植物類食品，如面粉、豆類食物及大豆制品，食用時要煮熟煮爛，切忌生硬不易消化，不利于人體吸收。忌食辛辣。盡量少吃或不吃海鮮，因為抗癆藥有增高血尿酸的副作用，而海鮮會加劇血尿酸增高作用，而且抗結(jié)核治療期間容易出現(xiàn)過敏； 有煙酒嗜好者應堅決戒除；對因抗結(jié)核藥物副作用致藥物性肝病患者，指導其應避免進食過高熱量的食品， 如煎、炸食物、巧克力等，以防肝臟脂肪變性，妨礙肝細胞的修復。

疾病護理患者及家屬掌握痰的處理方法和簡便易行的消毒隔離措施，養(yǎng)成不隨地吐痰的習慣，患者盡量不到公共場所。生活起居要有規(guī)律，根據(jù)病情至少全休3-6個月，病情穩(wěn)定后可適當安排工作。加強營養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫，避免受涼。每天保證8-10小時睡眠。家人要督促患者按時服藥。

專家觀點1.血行播散型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診。 對于發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒結(jié)節(jié)的患者，以下情況者應高度警惕血播肺結(jié)核的可能：①反復發(fā)熱，抗生素治療效果欠佳；②高危人群出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀或發(fā)熱和/或呼吸道癥狀③頭痛、嘔吐伴或不伴呼吸道癥狀；④發(fā)熱伴全身多組淋巴結(jié)腫大；⑤不明原因的肝脾腫大；⑥老年患者不明原因的乏力、消瘦。

2. 血行播散型肺結(jié)核斷明確后要規(guī)律的抗結(jié)核治療，療程至少12個月，合并肺外結(jié)核者，療程至少18個月。在醫(yī)生指導下治療用藥要足量、足療程，不能過早停藥。

3. 對抗結(jié)核藥物的不良反應要知曉。抗結(jié)核治療期間，每月要復查血常規(guī)和肝腎功能，2-3個月胸部X線檢查或CT檢查?？菇Y(jié)核治療期間出現(xiàn)不適要隨時就診。