[科普中國]-粘連性腸梗阻

粘連性腸梗阻(Adhesive Intestinal Obstruction )是指由于各種原因引起腹腔內(nèi)腸粘連導(dǎo)致腸內(nèi)容物在腸道中不能順利通過和運行。當(dāng)腸內(nèi)容物通過受阻時，則可產(chǎn)生腹脹、腹痛、惡心嘔吐及排便障礙等一系列癥狀。其屬于機械性腸梗阻范疇，按起病急緩可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻；按梗阻程度可分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻；按梗阻部位可分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻；按腸管血供情況分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。該病部分可經(jīng)非手術(shù)治療獲得癥狀消退， 但大多數(shù)反復(fù)發(fā)作或保守治療無效，仍需要接受手術(shù)治療。流行病學(xué)

粘連性腸梗阻絕大多數(shù)為小腸梗阻。既往的調(diào)查統(tǒng)計顯示發(fā)病率約為腸梗阻的40%左右，其中的70%～80%有腹部手術(shù)史。粘連性腸梗阻多表現(xiàn)為單純性腸梗阻，少數(shù)也轉(zhuǎn)化成絞窄性腸梗阻，甚至以后者為首要表現(xiàn)。

發(fā)病原因粘連性腸梗阻除少數(shù)為腹腔內(nèi)先天性因素，如先天發(fā)育異常或胎糞性腹膜炎所致外，大多為獲得性。常見原因為腹腔炎癥、損傷、出血、腹腔異物，多見于腹部手術(shù)或腹腔炎癥以后，其中腹部手術(shù)后的粘連目前是腸梗阻的首位病因,此外腹腔放療和腹腔化療也可導(dǎo)致粘性腸梗阻。盆腔手術(shù)(如婦科手術(shù)、闌尾切除術(shù)和結(jié)直腸手術(shù)后) 和下腹部手術(shù)尤其容易產(chǎn)生腸粘連和腸梗阻,其原因是盆腔小腸更為游離,而上腹部小腸則相對固定。但腸粘連的病人并不一定都發(fā)生腸梗阻,而發(fā)生粘連性腸梗阻也不一定代表腹腔有廣泛、嚴(yán)重的粘連。只有當(dāng)腸管粘著點形成銳角使腸內(nèi)容物的通過發(fā)生障礙、粘連束帶兩端固定將腸袢束縛，或是一組腸袢粘連成團, 腸壁有瘢痕狹窄才會造成粘連性腸梗阻。1

臨床表現(xiàn)粘連性腸梗阻最主要的臨床表現(xiàn)即是機械性腸梗阻的癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便。

（1） 腹痛：腸梗阻時，因腸蠕動增強，常有陣發(fā)性腹絞痛。腹痛發(fā)作時病人常自感腹內(nèi)有氣體竄行，可見到或捫到腸型，聽到高亢腸鳴音；如果是不完全腸梗阻，當(dāng)氣體通過梗阻后，疼痛驟然減輕或消失；如腸系膜過度受牽拉，疼痛為持續(xù)性并陣發(fā)性加重；到病程晚期由于梗阻以上腸管過度擴張、收縮乏力，疼痛的程度和頻率都減輕；當(dāng)出現(xiàn)腸麻痹后，腹痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性腹脹。

（2） 嘔吐：嘔吐的頻度、嘔吐量及嘔吐物性狀隨梗阻部位的高低而有所不同。高位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較早、較頻繁，嘔吐量較多；低位小腸梗阻及結(jié)腸梗阻時，嘔吐出現(xiàn)較晚，次數(shù)也較少，嘔吐量較少，嘔吐物常具有糞臭味。

（3）腹脹：梗阻時因腸管擴張而引起腹脹。腹脹程度因梗阻是否完全及梗阻部位而異。梗阻越完全，部位越低，腹脹越明顯；有時梗阻雖完全，但由于腸管貯存功能喪失，嘔吐早而頻繁，亦可不出現(xiàn)腹脹；若不注意這一情況，可導(dǎo)致漏診、誤診。如果梗阻腸管形成閉袢，常表現(xiàn)出不對稱性腹部膨脹，有時可在該處捫到擴張的腸管。

（4）停止排氣排便：腸梗阻因為腸內(nèi)容物運送受阻，不能排出體外，故肛門停止排氣排便。但必須注意，梗阻部位遠端的腸內(nèi)容物仍可由蠕動下送。因此，即使完全梗阻，在這些內(nèi)容物排凈之前，患者可繼續(xù)有排氣排便，只是在排凈之后才不再有排氣排便。當(dāng)然，在不完全性梗阻，排氣排便現(xiàn)象不會完全消失。此外，腸梗阻的臨床癥狀還有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，遇有絞窄性梗阻、腸壞死，可出現(xiàn)休克、腹膜炎和胃腸出血等表現(xiàn)。

診斷鑒別輔助檢查影像學(xué)檢查對粘連性腸梗阻的定性、定位診斷十分重要。腹部X平片立位檢查可見到階梯樣長短不一的液平面；臥位檢查時可見到脹氣腸襻的分布情況，小腸居中央，結(jié)腸占據(jù)腹部外周；高位空腸梗阻時，胃內(nèi)出現(xiàn)大量的氣體和液體；低位小腸梗阻，則液平面較多；完全性梗阻時，結(jié)腸內(nèi)無氣體或僅有少量氣體；絞窄性腸梗阻時，在腹部有圓形或分葉狀軟組織腫塊影像，還可見個別膨脹固定腸襻呈“C”字形擴張或“咖啡豆征”。腹部CT和MRI能夠更直觀的幫助醫(yī)生判斷患者腸梗阻的原因、部位、程度以及有無腸絞窄，尤其是帶血管成像的增強CT及MRI，可以很好的鑒別有無腸扭轉(zhuǎn)或腸管血供障礙，避免誤診、延誤治療。對于不全性粘連性腸梗阻，水溶性造影劑消化道造影不但可以幫助判斷梗阻部位、通過其到達右半結(jié)腸的時間來推測非手術(shù)治療成功與否，甚至還能起到治療作用。血液學(xué)檢查中，血紅蛋白及白細胞計數(shù)在粘連性腸梗阻早期正常。梗阻時間較久，出現(xiàn)脫水征時，則可以發(fā)生血液濃縮與白細胞增高。白細胞增高并伴有左移時，提示可能出現(xiàn)腸絞窄。血清電解質(zhì)(K 、Na 、Cl-)、二氧化碳結(jié)合力、血氣分析、尿素氮、血球壓積的測定都很重要，用以判斷脫水與電解質(zhì)紊亂情況，及指導(dǎo)液體的輸入。而血清無機磷、肌酸激酶及其同工酶的測定對診斷絞窄性腸梗阻有重要意義。許多實驗證明，腸壁缺血、壞死時血中無機磷及肌酸激酶升高。

鑒別診斷粘連性腸梗阻的診斷要點包括：既往有導(dǎo)致腸粘連的病史，有機械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)，并排除其他可能導(dǎo)致機械性腸梗阻的原因（如：腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸道異物堵塞、腹部腫瘤以及腸道本身病變狹窄等），同時需明確梗阻的部位、是否為完全性梗阻和腸管是否絞窄，以利于指導(dǎo)治療方案的制定。鑒別診斷中，尤其需要強調(diào)的是一類特殊類型的腸梗阻即“術(shù)后早期炎性腸梗阻”，其不能和粘連性腸梗阻的概念相混淆。術(shù)后早期炎性腸梗阻是指術(shù)后早期(2周左右) 、由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，繼之出現(xiàn)腸襻間相互粘著、腸蠕動障礙，從而形成的一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻。該類腸梗阻無需手術(shù)，經(jīng)保守治療后，待炎癥、水腫消退，腸襻相互間的粘著松解，梗阻癥狀即可恢復(fù)。如反之行手術(shù)治療，將會加重腸道損傷，甚至引起腸瘺，帶來災(zāi)難性的后果。此外，粘連性腸梗阻還需與血運性腸梗阻以及麻痹性腸梗阻相鑒別。血運性腸梗阻系腸管的血供發(fā)生障礙所致。?？稍斐赡c壁肌肉活動消失，如腸管血供不能恢復(fù)，則腸管極易發(fā)生壞死，尤其是經(jīng)終末支供血的腸管。腸管血供發(fā)生障礙多見于各種原因所致的腸系膜動脈血栓形成或栓塞，以及腸系膜靜脈血栓形成等，如治療不及時，可能導(dǎo)致患者短腸、無腸甚至危及生命。麻痹性腸梗阻是因腸壁神經(jīng)肌肉活動紊亂，導(dǎo)致腸內(nèi)容物不能運行，而非腸腔內(nèi)外有機械性因素引起腸梗阻，并非手術(shù)可以治愈。

疾病治療粘連性腸梗阻的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，兩者并不矛盾。非手術(shù)治療的目的即是為了緩解患者的梗阻癥狀，又是在為可能實施的手術(shù)做準(zhǔn)備。而手術(shù)治療亦不能解決所有的粘連性腸梗阻，如硬化性腹膜炎所致的瘢痕性粘連導(dǎo)致的腸梗阻，只有依靠非手術(shù)治療爭取緩解。

非手術(shù)治療非手術(shù)治療適用于單純性粘連性腸梗阻的患者，其核心內(nèi)容就是盡量減少腸內(nèi)容物量、減輕腸腔壓力、消除腸道水腫、維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)，改善患者的營養(yǎng)狀況。如果決定對腸梗阻行非手術(shù)治療，則一定要將每項治療措施落實到位，不能流于形式:胃腸減壓不是簡單地在病人的胃內(nèi)置一根引流管，這樣達不到腸道減壓的目的，必須將減壓管的尖端放到梗阻近端，使腸管保持空虛，梗阻才容易緩解。

為減少腸內(nèi)容物導(dǎo)致的腸膨脹，除禁食、胃腸減壓外, 還應(yīng)該使用足量的生長抑素或其類似物最大限度地減少消化液分泌和丟失。腸壁水腫也是造成腸梗阻難以緩解的重要原因之一，通過利尿、脫水等方式提高血漿膠體滲透壓有助于緩解腸壁水腫, 擴大腸管內(nèi)徑, 改善腸黏膜氧供，必要時還可加用糖皮質(zhì)激素。除非梗阻腸袢內(nèi)細菌過度生長產(chǎn)生盲袢綜合征時可短期應(yīng)用抗生素，此類腸梗阻一般不需應(yīng)用抗生素。營養(yǎng)支持通過改善營養(yǎng)狀況提高血漿膠體滲透壓, 并能夠為機體提供所需的營養(yǎng)物質(zhì), 維持正常的生理需要，是腸梗阻病人必需的選擇。

近年來，水溶性造影劑在腸梗阻非手術(shù)治療中的作用受到重視。水溶性造影劑能加速不全性小腸梗阻和麻痹性腸梗阻的緩解，縮短病人的預(yù)期住院日。

手術(shù)治療手術(shù)治療適用于絕大多數(shù)非手術(shù)治療無效以及反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻患者。手術(shù)時機的把握應(yīng)在腸梗阻發(fā)展至絞窄前進行, 所謂的咖啡樣排泄物、血性腹水等是腸絞窄的標(biāo)志, 絕不能把這些標(biāo)志單純理解為手術(shù)探查的指征, 更不能因為沒有上述癥狀而消極等待, 直到出現(xiàn)這些癥狀時才進行手術(shù), 這種行為是嚴(yán)重的失職。眾所周知, 腸粘連現(xiàn)象開始后, 2 周左右加重, 3個月內(nèi)最為顯著, 3個月后, 粘連開始逐漸松解。因此, 手術(shù)治療最好在腸粘連發(fā)生3個月以上, 或在2周內(nèi)。當(dāng)然, 如果患者非手術(shù)治療無法緩解, 應(yīng)隨時手術(shù), 但要慎重選擇手術(shù)方式, 不宜太復(fù)雜。評估粘連腸管能否分開的可能性除要考慮患者病史外, 腹部體檢也很有幫助, 如腹部較韌, 表明腹腔粘連嚴(yán)重; 如腹部柔軟, 則粘連腸管容易分開。通過腹部CT 也可了解腸管粘連程度及分開的可能性。腸排列術(shù)是預(yù)防術(shù)后再次粘連性腸梗阻的一種治療手段，但不是首選的手段, 不宜廣泛應(yīng)用。僅在多次手術(shù)后仍發(fā)生粘連性腸梗阻以及經(jīng)歷了廣泛的腸管分離后, 腸壁粗糙, 腸漿膜層大量破損,預(yù)測粘連性腸梗阻將不可避免地發(fā)生的情況下適用。2

疾病預(yù)防粘連性腸梗阻重在預(yù)防, 預(yù)防措施包括減少組織缺血、保護腸管, 減輕損傷, 手術(shù)結(jié)束時用大量生理鹽水沖洗腹腔, 去除異物、血塊和其他污染物等。筆者認為，單純性粘連性腸梗阻可先行非手術(shù)療法, 梗阻發(fā)作后如早期治療,病情多可緩解。治療期間應(yīng)密切觀察病人的癥狀和體征變化, 如治療期間癥狀逐漸加重, 應(yīng)進行手術(shù)探查。以往常認為粘連性腸梗阻不宜手術(shù), 認為術(shù)后仍有粘連, 仍可發(fā)生腸梗阻, 其實是將粘連和梗阻混為一談。對于反復(fù)發(fā)作、影響正常生活和工作的腸梗阻, 必定有器質(zhì)性的問題存在, 應(yīng)進行手術(shù)治療, 不要等到腸管絞窄才決定手術(shù)。腸管間的粘連可能簡單到只有一條索帶, 也可能是全腹腔廣泛致密的粘連,因此,在手術(shù)前應(yīng)進行必要的包括病人內(nèi)穩(wěn)態(tài)的調(diào)整和手術(shù)組技術(shù)和物質(zhì)條件等各方面的準(zhǔn)備。