[科普中國]-脾切除術(shù)

脾切除術(shù)廣泛應用于脾破裂、游走脾（異位脾）、脾局部感染或腫瘤、囊腫、肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進等引起充血性脾腫大等疾病。脾臟是人體內(nèi)最大的周圍淋巴器官，能夠產(chǎn)生多種免疫活性細胞因子，是機體儲血、造血、濾血、毀血的主要器官，具有重要的免疫調(diào)節(jié)、抗感染、抗腫瘤、內(nèi)分泌及產(chǎn)生備解素及促吞噬肽等作用。奠基于目前對脾臟功能的了解以及切脾后所導致患者對感染的易感性增加的后果，在條件及疾病允許的情況下， 盡量行脾保留手術(shù)， 已是目前全球外科醫(yī)師的共識。即“搶救生命第一， 保留脾臟第二，年齡越小越優(yōu)先保脾”。適應證

1 脾破裂：脾外傷左上腹或左手肋部穿透性損傷及閉合性損傷引起的脾破裂或包膜下破裂 自發(fā)性脾破裂 以及手術(shù)門診中損傷等 均可引起致命的大血，須立即行脾極差切除術(shù)止血 重要挽救生命治療。

2 游走脾（異位脾）：由于移植脾蒂過長，脾可過度活動而成游走脾。甚至出現(xiàn)脾蒂扭轉(zhuǎn)，造成脾壞死。無論脾蒂扭轉(zhuǎn)與否，均應行脾切除術(shù)。

3 脾局部感染：脾膿腫常發(fā)生在膿毒血癥后，如膿腫局限在脾內(nèi)，可行脾切除術(shù)，如膿腫周圍炎癥疲勞已波及脾臟四周，則僅能作引流術(shù)。局限性脾結(jié)核，也可行脾切除術(shù)

4 腫瘤：原發(fā)性腫瘤仍然比較少見，但不論良性的（如血管瘤）或惡性的（如淋巴肉瘤）均應行脾切除術(shù)。發(fā)生在脾的轉(zhuǎn)移性腫瘤亦不少見，大多數(shù)已廣泛轉(zhuǎn)移不適宜手術(shù)。

5囊腫：上皮性、內(nèi)皮性和真性囊腫，非寄生蟲性假性囊腫，寄生蟲性囊腫（如脾包囊蟲病），均易繼發(fā)感染、出血、破裂，應予切除。

6胃體部癌、胃底賁門癌、胰體部、尾部癌、結(jié)腸脾曲部癌行根治切除術(shù)時，為清除脾動脈周圍或脾門部淋巴結(jié)，應行脾切除術(shù)。特別是腫瘤與脾有粘連時，更應一并切除脾臟。

7 肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進者，肝外型門靜脈高壓癥 如脾動脈瘤、脾動、靜脈瘺及脾靜脈血栓等引起充血性脾腫大者，均應行脾專門切除術(shù)。

8 其他脾功能亢進性疾病：

①原發(fā)性血小板減少性紫癜，適于年輕復查病人 首次發(fā)作，經(jīng)信賴藥物治療半年不愈，腹腔慢性反復發(fā)作者，急性型，藥物治療后不能控制出血（兒童宜在1-2周內(nèi)手術(shù)）和早期妊娠病人（4-5個月內(nèi)手術(shù)）；

②先天性溶血性貧血，適于藥物（激素）周二治療后1個月不見效者，長期用藥發(fā)生嚴重心臟副作用，無法繼續(xù)用藥者，術(shù)前應行放射性51鉻肝脾區(qū)測定，表明脾為紅細胞主要破壞場所者則手術(shù)，如肝為紅細胞主要破壞場所時，則不宜手術(shù)；

③原發(fā)性脾性中性白細胞減少癥；

④原發(fā)性全血球減少癥；

⑤再生障礙性貧血，適于藥物治療無效，骨髓檢查存在代償性增生者（外周血內(nèi)網(wǎng)織紅細胞檢查多次為零者不宜手術(shù)）；

⑥后天性溶血性貧血（為了選擇性病例）。1221

術(shù)前準備**1.急診手術(shù)：**發(fā)生脾破裂時常須急診手術(shù)，爭取盡快實施手術(shù)，挽救病人生命。嚴重脾破裂的病人，常出現(xiàn)失血性休克，因此在術(shù)前準備的同時，還有防治失血性休克，配置大量的血液制品，以備輸血之用。對于外傷性脾破裂的病人，還應注意有無其他臟器的損傷，并給予處理。另外術(shù)前可給予適當?shù)目股仡A防感染。術(shù)前留置胃管做胃腸減壓。

**2.擇期手術(shù)：**除破裂之外的慢性脾臟疾病均應行擇期手術(shù)。注意改善全身情況，多次少量輸血，保護肝功能，糾正凝血功能不全，進行必要的化驗檢查（包括血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、白細胞總數(shù)和分類、血小板計數(shù)、血管脆性試驗、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間等）。術(shù)前應作胃腸減壓，對于食管靜脈曲張的病人，應選擇軟質(zhì)胃管，下管前應服少量液體石蠟，要特別留意，以防大出血。術(shù)前還應適量備血，作好輸血準備。亦應給予足量的抗生素。

技術(shù)要點**1.常規(guī)脾切除術(shù)的技術(shù)要點：**①選擇切口位置時應充分考慮病人的病情，體型等因素，確保切口能充分顯露；②注意保護臨近器官，充分游離、切斷脾周韌帶后在行脾切除術(shù)；③牽拉和托出脾臟時切忌使用蠻力，以免撕裂脾蒂造成大出血；④預先結(jié)扎脾動脈，以減少脾臟充血，縮小脾臟體積和減少出血。

**2.巨脾(Ⅲ度以上腫大)切除的技術(shù)要點：**臨床中的巨脾切除術(shù)并不少見，與一般性脾切除相比, 巨脾手術(shù)風險大、難度高, 其原因有二，首先脾臟病理性充血腫大, 周圍間隙狹窄, 側(cè)支循環(huán)豐富, 更伴有或多或少的粘連, 術(shù)中稍有不慎就可造成大量失血；另外脾周韌帶攣縮, 脾蒂情況復雜, 操作中易誤傷胃壁、胰尾等器官。我們通過采用新的手術(shù)方法并結(jié)合先進醫(yī)療設備, 逐漸摸索出針對上述問題的若干解決辦法, 使巨脾手術(shù)的可行性和安全性得以明顯提高。治療疾病涉及門靜脈高壓癥、原發(fā)性骨髓纖維化、溶血性貧血等, 切下脾臟最重達13.5千克 , 未出現(xiàn)手術(shù)死亡、術(shù)中大出血以及胰漏、胃、結(jié)腸損傷等嚴重并發(fā)癥, 臨床效果令人滿意。

主要技術(shù)要點有：

①脾動脈預處理及注入腎上腺素: 在胰體尾上緣游離出脾動脈, 注入稀釋的腎上腺素0. 3 mg, 可使脾臟縮小, 血液回流。既有利于操作, 又有利于患者安全；

②脾臟灌洗技術(shù):如脾大明顯, 儲血較多, 尚可用套管針插入脾動脈灌入生理鹽水500ml可獲更多回收血液；

③分束處理脾蒂: 亞一級脾蒂處理法, 一般的脾切除脾蒂處理, 是一束三鉗法。對于巨脾是不宜的, 要在脾門以手示指及拇指的及捏分技術(shù)找到脾葉段動靜脈的間隙,分束結(jié)扎處理。其好處很多: 減少線結(jié)脫落的可能, 結(jié)扎更加安全可靠; 減少胰尾損傷及胰瘺機會; 減少了大塊組織結(jié)扎及術(shù)后脾熱的機會；

④脾血回收: 在無回輸血禁忌證的情況下, 整個手術(shù)中利用血液回收機( cell saver)回收術(shù)野的出血, 脾切下后在脾門側(cè)縱橫切數(shù)刀, 再回收脾內(nèi)殘血，這樣既節(jié)省了血液制品和時間，又避免了許多輸血并發(fā)癥的發(fā)生（如：經(jīng)血液傳染疾病，免疫排斥反應等）；

⑤原位脾切除技術(shù): 巨脾形成過程中, 由于重力作用, 脾周韌帶相對松弛,脾游離度較大, 手術(shù)操作可在初步游離后, 進而搬脾, 進一步操作。但是, 在如下情況下: 脾周炎、脾周黏連尤其片狀黏連甚至固定、脾周側(cè)支循環(huán)豐富等, 上述方法是危險的,鮮有術(shù)中大出血中止手術(shù)甚至術(shù)中死亡的例子。此等情況下, 依據(jù)前述方法, 先處理及離斷脾蒂, 再處理脾周, 即為原位脾切除, 也稱順行脾切除, 使手術(shù)減少了難度增加了安全度。33

術(shù)后并發(fā)癥及防治**1.出血性并發(fā)癥：**腹腔內(nèi)出血是脾切除術(shù)后較為兇險的并發(fā)癥之一，原因多為活動性出血和腹腔內(nèi)滲血。包括胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血以及膈肌、脾床的滲血。主要由于小的出血點止血不徹底或結(jié)扎線脫落，也可因急診來不及進行充分的術(shù)前準備，致使肝功能及凝血障礙未能得到有效的糾正，導致術(shù)后膈肌和脾床滲血。出血性并發(fā)癥應以預防為主，術(shù)前做好充分準備，手術(shù)過程中要耐心細致，牢靠結(jié)扎血管斷端，處理粘連和側(cè)支血管時既要遵循“由淺入深，先易后難，難而變易，步步為營”的游離原則，術(shù)后在確定無任何出血及出血可能后方關閉腹腔，絕不抱有任何僥幸心理。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)活動性出血，應立即進行手術(shù)探查止血。

**2.感染：**術(shù)后早期感染包括肺部感染、膈下膿腫、切口感染、泌尿系感染等，根據(jù)感染的致病因素和病人情況不同，其影響也不同。除感染引起的一般癥狀（發(fā)熱、局部炎癥等），還可有局部癥狀。手術(shù)前后預防性應用廣譜抗生素可以預防感染的發(fā)生。術(shù)中脾床常規(guī)放置引流, 術(shù)后加強對引流管的管理, 保持引流管通暢, 可以防止術(shù)后膈下膿腫的發(fā)生。如果病人出現(xiàn)發(fā)熱, 左上腹不適, 則不排除左膈下積液及膿腫的可能, 可進一步行B超和CT檢查確定診斷。對于膈下膿腫已形成者, 可先行B超下定位穿刺引流或置管引流, 根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果, 針對性應用抗生素。但如果引流不暢, 應及時行切開引流。

脾切除術(shù)后兇險感染（overwhelming postsplenectomy infection,OPSI），是全脾切除術(shù)后發(fā)生的特有的感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5 %，死亡率50 %。病人終身均有發(fā)病風險，但絕大多數(shù)均發(fā)生于全脾切除術(shù)后前2年，尤其是兒童的脾切除術(shù)后，年齡越小發(fā)病越早。50%病人致病菌為肺炎球菌，其他如嗜血性流感桿菌、大腸桿菌、乙型溶血性鏈球菌。臨床特點是隱匿性發(fā)病，開始可能有輕度流感樣癥狀，然后短時內(nèi)發(fā)生高熱、頭疼、惡心、神智不清，甚至昏迷、休克，常在幾小時內(nèi)至十幾小時內(nèi)死亡。常并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，菌血癥。鑒于OPSI的發(fā)病特點，兒童（尤其4-5歲以下）全脾切除術(shù)應慎重考慮。一旦發(fā)生OPSI則積極應用大劑量抗生素控制感染，輸液、輸血抗休克治療。

**3.血栓形成和栓塞：**脾切除后血小板數(shù)升高和血液黏稠度增加引起。脾切除24 h后即有血小板回升，一般于術(shù)后1～2周達高峰即是血栓形成的高發(fā)期。最常見的是門靜脈的栓塞，亦可發(fā)生于視網(wǎng)膜動脈、腸系膜動靜脈等部位，引起相應的臨床表現(xiàn)。門靜脈血栓常發(fā)生于脾切除后2周，臨床表現(xiàn)為上腹鈍痛、惡心、嘔吐、血便、體溫升高、白細胞計數(shù)增多及血沉加快等。亦有無臨床表現(xiàn)者。對于脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷, 目前最有效的方法是彩超和CT 對比增強掃描檢查。一旦確診應及時處理，如無禁忌癥時可試用纖溶療法。通過抗凝、禁食、輸液及抗生素治療渡過急性期后，門靜脈亦可再通。預防脾切除術(shù)后血栓形成可采用肝素療法。

**4.脾熱：**脾切除術(shù)后病人常有持續(xù)2-3周的發(fā)熱，一般時間上很少超過1個月，體溫不超過39℃。脾熱持續(xù)的時間、程度與手術(shù)創(chuàng)傷成正比。脾熱為自限性發(fā)熱，如能排除其他感染性并發(fā)癥及膈下感染則僅需包括中醫(yī)中藥等的對癥治療。

**5.胰腺炎：**與術(shù)中游離脾床時損傷胰腺有關。如術(shù)后血清淀粉酶升高超過3天并伴有癥狀者，則可確定診斷。使用生長抑素治療，療效較好。

**6.脾切除后胃瘺：**較少見但后果嚴重。一般發(fā)生于脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)后，少數(shù)亦可為單純脾切除所致。胃內(nèi)容物漏出如局限可引起局部繼發(fā)感染，引起發(fā)熱、左上腹鈍痛等，如擴散至腹腔可引起全腹感染，急腹癥等。

預防措施包括：①操作輕柔以減輕對胃壁的挫傷，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胃底漿膜損傷，應將胃底大彎側(cè)作漿肌層包埋；②胃底大彎側(cè)如血供不佳，應將胃大彎進行折疊縫合；③術(shù)區(qū)充分引流以防范因胰瘺、膈下感染等侵蝕業(yè)已薄弱的胃壁；④術(shù)后適當延長禁食時間并保持通暢的胃腸減壓。

發(fā)生胃瘺后可以采取以下措施：①充分引流：是治療胃瘺的關鍵。脾切除和脾切除斷流術(shù)后，一般在左膈下部位應進行引流，要保證引流通暢，從而引流出所有漏出的胃內(nèi)容物，避免漏出的胃內(nèi)容物在腹腔內(nèi)擴散；②胃管減壓：發(fā)現(xiàn)胃瘺后，應該立即禁飲食，放置胃管。引出胃內(nèi)容物，減少胃漏出量；③全身營養(yǎng)支持：適量補全血、血漿和白蛋白，能量、維生素等營養(yǎng)支持治療。

**7.其他少見并發(fā)癥：**其他并發(fā)癥如肝性腦病、高尿酸血癥等，發(fā)病率較低，避免發(fā)生這兩種并發(fā)癥的關鍵在于進行充分的術(shù)前準備，盡可能地改善肝臟功能并降低血尿酸水平。44

術(shù)后注意事項**1.**觀察有無內(nèi)出血，常規(guī)測量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如有內(nèi)出血傾向，應及時輸血補液，如確系持續(xù)性大出血，則應考慮再次手術(shù)止血。

**2.**脾切除術(shù)對腹腔內(nèi)臟器（特別是胃）的刺激較大，所以應置胃腸減壓管，防止術(shù)后發(fā)生胃擴張。術(shù)后2～3日再恢復進食。

**3.**很多施行脾切除術(shù)的病人，肝功能較差，術(shù)后應充分補充維生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷時，應及時采取相應的防治措施。

**4.**注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合征的發(fā)生。

**5.**術(shù)后常規(guī)應用抗生素，以防治全身和膈下感染。

**6.**及時測定血小板計數(shù)，如迅速上升達50×109/L以上，則可能發(fā)生脾靜脈血栓，如再出現(xiàn)劇烈的腹疼和血便，則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈中，須及時使用抗凝血治療，必要時手術(shù)治療。5656

專家觀點近半個世紀以來，尤其是近20年來隨著脾臟解剖和生理功能的研究深入，對脾臟儲血、造血、濾血、破血、免疫調(diào)節(jié)、抗感染、抗腫瘤、內(nèi)分泌等功能及其與疾病的關系已有了進一步的理解和認識。脾切除對人體免疫功能的損害是人們意識到了保脾的重要性，如何最大限度的保留脾組織和脾功能，但目前仍有爭議存在。

**1.門靜脈高壓癥手術(shù)的保脾問題：**門靜脈高壓癥手術(shù)是否保脾的問題一直存在爭議，焦點在于門靜脈高壓癥脾臟免疫功能到底有多大以及對肝纖維化是否有促進作用。一些學者研究認為，門靜脈高壓癥行脾切除術(shù)后，不會影響機體的免疫功能；還有學者認為，肝硬化患者行肝移植后，脾臟腫大和功能亢進是可以恢復的，切脾還會對機體造成損害。對此的研究和爭論還在繼續(xù)，不應過早的下結(jié)論，筆者認為可以從兩方面著手，一方面要深入脾臟功能的基礎研究，隨著門靜脈高壓癥的病期、病程和脾臟纖維化程度的不同，脾臟的免疫功能狀況和對肝硬化的調(diào)控作用也可能不同；另一方面，從循證醫(yī)學角度出發(fā)，嚴格按照脾纖維化程度進行分組，研究不同程度纖維化脾臟的保留與否對機體免疫力及肝纖維化的影響。在臨床工作中，門靜脈高壓癥手術(shù)中保脾與否及保留量的多少，應遵循個體化的原則，根據(jù)病人的年齡、肝功能分級、門靜脈壓力、脾臟大小、脾功能亢進程度、出血情況、既往手術(shù)史和全身情況出發(fā)，盡可能減少對機體的打擊和肝功能損害，以求達到良好的治療效果。

**2.惡性腫瘤治療的保脾手術(shù)問題：**對脾臟鄰近器官腫瘤如胃癌、胰腺癌和結(jié)腸腫瘤，因腫瘤根治術(shù)要求或因脾血管無法保留，多采取聯(lián)合切除手術(shù)。但鑒于脾臟在腫瘤免疫中具有重要的作用，如何選擇脾臟切除手術(shù)適應證以及如何評價脾臟切除的效果是一個尚有爭議的問題。脾臟在腫瘤早期具有正向免疫功能，對機體抗腫瘤免疫有益；而在腫瘤晚期具有負向免疫功能，無益于機體抗腫瘤免疫。而涉及不同部位、不同組織來源的腫瘤，以及考慮到腫瘤的早、晚期具體量化的時間點和脾臟抗感染免疫時，情況復雜的多，因此在作出保留脾臟的決定時要慎重。