[科普中國(guó)]-躁郁癥

躁郁癥是心境障礙的一組臨床表現(xiàn)，是躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作在同一患者身上發(fā)生的疾病，以躁狂和抑郁交替發(fā)作特點(diǎn)的疾病。臨床主要表現(xiàn)一組心境或情感顯著而持久的改變，以情感低落或高漲（可伴或不伴焦慮），伴有相應(yīng)的整體活動(dòng)水平（思維和行為）的改變，間隙期精神狀態(tài)基本正常，有反復(fù)發(fā)作的傾向。成年人群患病率為0.4%-1.2%。疾病分類(lèi)

躁郁癥（雙相障礙）按照中國(guó)精神障礙分類(lèi)分為：

1) 躁狂發(fā)作（輕躁狂、無(wú)精神病性的躁狂、有精神病性的躁狂）

2) 抑郁發(fā)作（輕抑郁、無(wú)精神病性的抑郁、有精神病性的抑郁）

3) 混合性發(fā)作

4) 快速循環(huán)發(fā)作

發(fā)病原因躁郁癥（雙相障礙）確切的病因尚不清楚，目前所公認(rèn)的是躁郁癥（雙相障礙）是多種致病因素（生物-心理-社會(huì)）所導(dǎo)致的多維度、多系統(tǒng)水平上的一種精神障礙。迄今為止對(duì)躁郁癥（雙相障礙）病因?qū)W的研究探索主要聚焦于以下一些領(lǐng)域。

（一）生化研究

當(dāng)前最為流行的病因?qū)W假說(shuō)認(rèn)為單胺類(lèi)物質(zhì)與心境障礙的關(guān)系最為密切，這也是人們所了解最深的一個(gè)領(lǐng)域。大量的研究報(bào)道躁郁癥患者存在著包括去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）和多巴胺（DA）等單胺類(lèi)物質(zhì)水平和單胺類(lèi)神經(jīng)通路功能的異常改變。

（二）神經(jīng)內(nèi)分泌

包括下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸等系統(tǒng)在內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂同心境（情感）的改變關(guān)系密切。

（三）神經(jīng)影像學(xué)

神經(jīng)影像研究包括結(jié)構(gòu)影像研究和功能影像研究?jī)蓚€(gè)部分，結(jié)構(gòu)影像研究發(fā)現(xiàn)部分雙相I型（既有躁狂發(fā)作又有重性抑郁發(fā)作的雙相障礙）患者存在腦室擴(kuò)大，但抑郁癥患者的腦室擴(kuò)大不如前者明顯。

（四）遺傳學(xué)

遺傳學(xué)因素在心境障礙的發(fā)病中起到重要作用，尤其同雙相障礙的關(guān)系更為密切。家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者的一級(jí)親屬中雙相障礙的發(fā)生率較正常人的一級(jí)親屬高8～18倍，而抑郁障礙的發(fā)生率較后者高2～12倍。

（五）心理社會(huì)因素

心理社會(huì)因素在心境障礙，尤其抑郁障礙的發(fā)病過(guò)程中的起到不亞于遺傳因素重要作用。123

臨床表現(xiàn)躁郁癥--抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作是躁郁癥的一種發(fā)作形式。在臨床上主要表現(xiàn)為情感、認(rèn)知和動(dòng)作行為減少等三大癥狀群，其常見(jiàn)的臨床癥狀如下：

1．心境低落 表現(xiàn)為顯著而持久的情感低落，此種情感低落不同于境遇性心情不佳，后者可認(rèn)為是一種正常的情緒反應(yīng)，一般隨時(shí)間的推移和境遇的變化而逐漸淡化。但抑郁發(fā)作的情感低落有兩個(gè)重要特征：其一，“顯著而持久”， 是指這種低落的情緒通常為本人和/或他人明顯的感覺(jué)到，程度可以從悶悶不樂(lè)到傷心欲絕不等，持續(xù)時(shí)間至少2周；其二，是這種情感低落“與其現(xiàn)實(shí)處境不相稱(chēng)”，是一種歪曲和放大了的“低落”，而難以用客觀的現(xiàn)實(shí)境遇來(lái)解釋?；颊叱Ｖ髟V心情壓抑，情緒低沉，高興不起來(lái)等，而患者本人往往可以把這種情緒低落的體驗(yàn)與喪親所致的悲傷心情區(qū)別開(kāi)來(lái)。

2．興趣缺乏或喪失是指患者對(duì)平日的興趣愛(ài)好、業(yè)余活動(dòng)缺乏興趣，嚴(yán)重者甚至對(duì)幾乎所有的事物喪失興趣，往往離群索居、不愿見(jiàn)人、話也懶得講。判斷興趣缺乏并非是看患者是否在從事相應(yīng)的活動(dòng)，有些抑郁癥患者仍可以看似正常的進(jìn)行工作，或強(qiáng)迫自己或在他人的勸說(shuō)下勉強(qiáng)從事一些活動(dòng)，即便如此其內(nèi)心體驗(yàn)可能也是索然無(wú)味，無(wú)法從中體驗(yàn)到樂(lè)趣，可稱(chēng)之為快感缺失。

3．思維遲緩表現(xiàn)為思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，患者主訴“腦子像生了銹一樣”，“腦子轉(zhuǎn)不動(dòng)，不如以前靈光”等。患者主動(dòng)性言語(yǔ)減少，語(yǔ)速明顯減慢，與其接觸會(huì)有被動(dòng)的感覺(jué)，嚴(yán)重者甚至無(wú)法與之進(jìn)行言語(yǔ)交流。

4．精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越具有精神運(yùn)動(dòng)性遲滯的患者除了在心理活動(dòng)上表現(xiàn)為突出的思維遲緩之外，還在行為上表現(xiàn)動(dòng)作緩慢，患者常感覺(jué)自己活動(dòng)時(shí)手腳都不如以前敏捷，如同慢動(dòng)作一般。重度遲滯者甚至達(dá)到木僵的程度，稱(chēng)為抑郁性木僵。常與精神運(yùn)動(dòng)性遲滯相伴隨的癥狀是精力缺乏，表現(xiàn)為無(wú)精打采、易疲倦、生活懶散等。精神運(yùn)動(dòng)性激越的患者則與之相反，表現(xiàn)為煩躁不安，心神不定，緊張激越，卻不知為何焦慮。

5．自殺自殺是抑郁癥最危險(xiǎn)的癥狀，包括自殺觀念、自殺企圖和自殺行為。抑郁癥患者大多伴有程度不等的消極觀念，輕至感到“生活沒(méi)有意義”、常思考“與死亡有關(guān)的事情”，重則產(chǎn)生自殺的念頭，直至采取自殺行動(dòng)。應(yīng)提高警惕的是，自殺行為不一定發(fā)生在病情最嚴(yán)重的時(shí)期，因?yàn)楫?dāng)時(shí)患者的意志活動(dòng)受到疾病的明顯抑制，患者對(duì)于自殺行為往往“心有余而力不足”，而在病情改善的過(guò)程中，患者的主動(dòng)性有所提高，反而更有可能采取堅(jiān)決的自殺行動(dòng)。

6．認(rèn)知癥狀群抑郁癥患者存在顯著的認(rèn)知功能損害，主要表現(xiàn)為記憶力下降（主要為近事記憶障礙），注意力障礙（主動(dòng)注意缺陷、反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)），警覺(jué)性增高，抽象思維能力和思維靈活性差，學(xué)習(xí)困難，以及執(zhí)行功能損害等。認(rèn)知功能損害會(huì)對(duì)患者的社會(huì)功能造成嚴(yán)重不利影響，也會(huì)影響其長(zhǎng)期預(yù)后。神經(jīng)影像學(xué)研究認(rèn)為認(rèn)知損害癥狀群與患者的背側(cè)新皮質(zhì)腦區(qū)（尤其背側(cè)前額葉）功能低下有關(guān)。

7．軀體癥狀群睡眠障礙經(jīng)常是患者前來(lái)就診時(shí)的首要主訴，也是抑郁癥最常伴隨的癥狀之一，早段、中段和末段失眠均可見(jiàn)，其中早段失眠（入睡困難）最為常見(jiàn)，而末段失眠（早醒）則多見(jiàn)于典型病例，較具有特征性，中段失眠主要表現(xiàn)為多夢(mèng)、睡眠不深。

抑郁癥患者常以各種非特異性的軀體不適癥狀為主訴，長(zhǎng)期在綜合性醫(yī)院反復(fù)就診，經(jīng)多項(xiàng)臨床檢查卻又無(wú)法查出明確的原因。這些癥狀通常包括：不明原因的軀體疼痛、全身不適感、胸悶氣短、心悸、胃腸道功能紊亂如慢性腹瀉、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，以及尿頻尿急等。其中疼痛癥狀非常普遍，從頭痛、胃痛、胸痛到全身性疼痛等各種各樣的疼痛均可出現(xiàn)。

躁郁癥--躁狂發(fā)作躁狂發(fā)作是躁郁癥的另外一種表現(xiàn)形式。典型臨床表現(xiàn)是“三高”癥狀，即心境高漲、思維奔逸和意志行為增強(qiáng)。

1．心境高漲這是躁狂發(fā)作最為核心的癥狀，患者主觀體驗(yàn)心情特別愉快、自我感覺(jué)良好，故而表現(xiàn)的興高采烈、得意洋洋、無(wú)憂(yōu)無(wú)慮等。這種高漲的心境非常具有感染力，常能博得周?chē)说暮逄么笮?。有些躁狂發(fā)作的病人可能以易激惹為主要表現(xiàn)，動(dòng)輒便大發(fā)脾氣，甚至可出現(xiàn)破壞和攻擊行為。

2．思維奔逸指思維聯(lián)想速度加快，患者自覺(jué)思維異常敏捷，思維內(nèi)容轉(zhuǎn)換極快，常有思潮洶涌的感受，言語(yǔ)速度跟不上思維轉(zhuǎn)換的速度。

3．意志行為增強(qiáng)指協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮，患者的外在行為與其內(nèi)心體驗(yàn)相一致，表現(xiàn)為活動(dòng)增多，喜歡與人交往，好管閑事?？此泼γβ德担鍪禄㈩^蛇尾，最終一事無(wú)成，且行為魯莽而不計(jì)后果，如揮霍錢(qián)財(cái)、指揮、訓(xùn)斥他人等。

4．其他伴隨癥狀患者睡眠需要減少，不知疲倦。性欲亢進(jìn)，可出現(xiàn)隨意的性行為。主觀體驗(yàn)食欲亢進(jìn)，但進(jìn)食量不一定增多，因?yàn)榭赡堋懊Φ妙櫜簧铣燥垺?。由于活?dòng)過(guò)度可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)虛脫、衰竭癥狀，如因過(guò)度耗竭出現(xiàn)意識(shí)障礙，稱(chēng)為譫妄性躁狂，是躁狂發(fā)作一種極端形式。

混合發(fā)作指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，臨床上較為少見(jiàn)。通常在躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作快速轉(zhuǎn)相時(shí)發(fā)生，但混合狀態(tài)一般持續(xù)時(shí)間短在，多數(shù)很快轉(zhuǎn)入躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作。

快速循環(huán)發(fā)作在過(guò)去12月中，至少有4次情感障礙發(fā)作（或至少兩個(gè)循環(huán)周期）。45

診斷鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、 抑郁發(fā)作

診斷標(biāo)準(zhǔn)：抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱(chēng)，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。

【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：

(1)興趣喪失、無(wú)愉快感；

(2)精力減退或疲乏感；

(3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；

(4)自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；

(5)聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；

(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；

(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；

(8)食欲降低或體重明顯減輕；

(9)性欲減退。

【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

【病程標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。

(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿(mǎn)足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。

【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

2、 躁狂發(fā)作

躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱(chēng)，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會(huì)功能無(wú)損害或僅有輕度損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。

【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(xiàng)（若僅為易激惹，至少需4項(xiàng)）：

(1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；

(2)語(yǔ)量增多；

(3)思維奔逸（語(yǔ)速增快、言語(yǔ)迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)；

(4)自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大；

(5)精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)；

(6)魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等）；

(7)睡眠需要減少；

(8)性欲亢進(jìn)。

【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。

【病程標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周；

(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿(mǎn)足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周。

【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂。

3 快速循環(huán)發(fā)作

每年至少4次情感障礙的發(fā)作（或至少兩個(gè)循環(huán)周期）

4 混合發(fā)作

指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)或迅速交替為特征。

通常在躁狂和抑郁的快速轉(zhuǎn)相時(shí)發(fā)生，較少見(jiàn)。

以前至少有一次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)或躁狂標(biāo)準(zhǔn)。

鑒別診斷心境障礙在臨床上應(yīng)主要與以下疾病鑒別：

1、繼發(fā)性抑郁或躁狂狀態(tài)

腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病和某些藥物（精神活性物質(zhì)）均可導(dǎo)致繼發(fā)性抑郁或躁狂表現(xiàn)，與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點(diǎn)如下：

（1）存在器質(zhì)性疾病的臨床證據(jù)、相應(yīng)藥物或精神活性物質(zhì)使用史，體格檢查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查有異常指標(biāo)；

（2）可出現(xiàn)意識(shí)障礙、遺忘綜合征或智能障礙，而原發(fā)性躁郁癥一般無(wú)意識(shí)障礙（譫妄性躁狂除外）、記憶障礙和智能障礙；

（3）繼發(fā)性躁狂或抑郁的癥狀/病程發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與原發(fā)器質(zhì)性疾病或藥物使用史存在相關(guān)性。

2、精神分裂癥

精神分裂癥的早期可有精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑郁癥狀，分裂癥恢復(fù)期也可伴有抑郁癥狀。兩者的鑒別要點(diǎn)為：

（1）精神分裂癥的情感癥狀為非原發(fā)性癥狀，系繼發(fā)于思維障礙或感知覺(jué)障礙，情感淡漠表現(xiàn)突出；

（2）精神分裂癥的思維、情感和意志行為等精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)，心境障礙患者的情感癥狀與其思維和意志行為保持協(xié)調(diào)一致；

（3）精神分裂癥的病程呈持續(xù)進(jìn)展或發(fā)作性進(jìn)展，常無(wú)徹底的緩解期，而心境障礙呈發(fā)作性病程，間歇期基本正常；

（4）遺傳史、病前性格、預(yù)后，以及對(duì)相應(yīng)治療藥物的反應(yīng)均可資鑒別。1236

疾病急救患者處于興奮、沖動(dòng)傷人、木僵、拒食、自傷及自殺傾向，家屬難以管理的患者應(yīng)立即住院治療。

疾病治療治療原則（1）綜合治療 應(yīng)綜合采用藥物治療、物理治療、心理治療等治療手段，以提高療效、改善依從性、預(yù)防復(fù)發(fā)和自殺、改善患者的社會(huì)功能和生活治療。

（2）長(zhǎng)期治療 由于雙相障礙常呈慢性病程，不可避免的具有終生反復(fù)發(fā)作的傾向，因此應(yīng)盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療以阻斷反復(fù)發(fā)作趨勢(shì)，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

藥物治療1、躁狂發(fā)作的藥物治療

（1）心境穩(wěn)定劑

1）鋰鹽 臨床上常用的碳酸鋰，是治療躁狂發(fā)作的首選藥物。既可用于急性發(fā)作，也可用于緩解期的維持治療，總體治療有效率高達(dá)80%。

2）抗驚厥藥主要有丙戊酸鹽和卡馬西平，丙戊酸鹽控制躁狂發(fā)作的療效與鋰鹽相當(dāng)。

（2）抗精神病藥 經(jīng)典抗精神病藥物氯丙嗪、氟哌啶醇，以及非經(jīng)典抗精神病藥物奧氮平、奎硫平、利培酮及氯氮平等均能有效控制躁狂發(fā)作的興奮癥狀和精神病性癥狀，常與心境穩(wěn)定劑合并使用。

2、抑郁發(fā)作的藥物治療

雙相障礙抑郁發(fā)作可單獨(dú)使用心境穩(wěn)定劑治療，急性期可選用鋰鹽或拉莫三嗪等藥物治療。單用心境穩(wěn)定劑治療的好處在于轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)較小，但其抗抑郁作用相對(duì)較弱，因此可考慮合并抗抑郁藥物治療，不宜單獨(dú)使用抗抑郁劑治療，否則有轉(zhuǎn)躁可能。

無(wú)抽搐電休克治療（MECT）電痙攣治療對(duì)于急性重癥躁狂發(fā)作、嚴(yán)重的抑郁發(fā)作以及心境穩(wěn)定劑治療無(wú)效者具有良好的療效，一般每周2～3次，8～12次為一療程，治療中及治療后仍需維持藥物治療。123

疾病預(yù)后早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療就有好的預(yù)后；病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)次數(shù)多、有家屬遺傳史、服藥依從性差及社會(huì)支持差，則預(yù)后不理想。

疾病預(yù)防患者及家屬若能及早接受適當(dāng)?shù)闹委?，按時(shí)按量服藥，不因病情穩(wěn)定而自行停止治療，可預(yù)防患者病情發(fā)復(fù)，患者就能維持正常穩(wěn)定的生活與工作，社會(huì)功能恢復(fù)較好。常用碳酸鋰或抗癲癇藥物等心境穩(wěn)定劑維持治療以防復(fù)發(fā)。用藥時(shí)間依發(fā)作次數(shù)而定。本病的年復(fù)發(fā)率為45%-58%。若已有三次發(fā)作，其再發(fā)的可能性幾乎是100%，故應(yīng)長(zhǎng)期預(yù)防用藥，建議定期門(mén)診就診，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。

疾病護(hù)理躁狂發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)不合理的要求及行為，我們必須了解這些是癥狀，對(duì)于可行的要求，可以同意，不合理的部份要用接受的態(tài)度，誠(chéng)懇的傾聽(tīng)，但不立即給予答復(fù)，來(lái)暫緩他不合理的要求。假如他激動(dòng)得無(wú)法接受勸解及轉(zhuǎn)移時(shí)，可以用不責(zé)備的語(yǔ)氣告訴他：我們很關(guān)心你，但這是不可以的。如此可達(dá)到限制的目的，使患者感受到安全與信任，并帶患者到精神專(zhuān)科醫(yī)院就診。

抑郁發(fā)作時(shí)患者呈現(xiàn)出憂(yōu)郁情緒對(duì)周?chē)挛锬魂P(guān)心，沉溺于不說(shuō)一句話，不做任何事，活動(dòng)減少而緩慢，食欲不振，睡眠出現(xiàn)易驚醒或早醒時(shí)，家人就應(yīng)該及時(shí)帶患者到精神專(zhuān)科醫(yī)院就診。

有自殺行為的患者，須避免讓患者自己保管藥物或單獨(dú)居住，多留意病人情緒與言行舉止，并應(yīng)遵從醫(yī)師指示，按時(shí)給藥，必要時(shí)須接受住院治療。

在飲食方面建議不要喝咖啡、茶葉、減肥藥及酒，生活要有規(guī)律，注意鍛煉身體，每天要有半小時(shí)以上的運(yùn)動(dòng)。

專(zhuān)家觀點(diǎn)1、 躁郁癥（雙相障礙）患者可伴有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師容易誤診為精神分裂癥。

2、 抗抑郁劑使用注意事項(xiàng)：一般不主張單一用藥,通常需在充分使用心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)上使用，使用抗抑郁劑需要十分謹(jǐn)慎,避免選擇環(huán)類(lèi)抗抑郁劑，病情轉(zhuǎn)躁應(yīng)立即停用抗抑郁劑，抑郁緩解后一般應(yīng)及時(shí)停用抗抑郁劑,維持治療只能用于那些停藥就復(fù)發(fā)病人。