[科普中國(guó)]-兒童腹股溝疝

腹股溝疝為一種較常見(jiàn)的腹外疝疾病，多好發(fā)于兒童。根據(jù)年齡的不同可分為兒童疝（0-18歲）和成年疝（18歲以上）。兒童疝又可分為小兒疝（0-6歲）和少年疝（7-18歲）。兒童腹股溝疝大多為先天性。在所有的出生缺陷中，腹股溝疝的患病率最高。在全球范圍內(nèi)，不同年齡段的兒童腹股溝疝的發(fā)病率為0.8%—4.4%，在早產(chǎn)兒中更高達(dá)30%。發(fā)病原因

胚胎發(fā)育早期，腹膜在腹股溝內(nèi)環(huán)處向外突起,形成腹膜鞘狀突。正常情況下鞘狀突包裹大部分睪丸，并在睪丸的牽引下隨之下降，最終到達(dá)陰囊底。小兒出生后鞘狀突逐漸萎縮、閉塞。若此過(guò)程發(fā)生障礙，鞘狀突管將保持開(kāi)放狀態(tài)，一旦有腹腔臟器進(jìn)入，則形成了腹股溝斜疝。本癥可在任何年齡發(fā)病，尤以嬰幼兒期多發(fā)。男孩右側(cè)睪丸下降較晚，故右側(cè)多于左側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。女孩鞘狀突未閉也可以發(fā)生腹股溝疝，但明顯少于男孩，發(fā)病率性別之比約為15∶1。疝內(nèi)容物最常見(jiàn)為小腸及回盲部，大齡兒不少為大網(wǎng)膜，女孩則以生殖系統(tǒng)附件疝入最多。兒童腹股溝疝發(fā)生是先天性因素（遺傳因素）和后天性因素（環(huán)境因素）共同作用的結(jié)果。12

臨床表現(xiàn)疾病癥狀腹股溝疝的典型癥狀是腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，即在大腿根部突出一個(gè)包塊，可大可小，身體站立位時(shí)突出，平臥或自行用手按壓便可壓回。很多患兒的腹股溝疝進(jìn)入陰囊，造成陰囊一大一小或雙側(cè)增大。當(dāng)孩子出現(xiàn)上述癥狀，家長(zhǎng)應(yīng)考慮患有腹股溝疝。12

診斷鑒別專(zhuān)科大夫查體以鑒別其他疾病，如精索鞘膜積液、睪丸鞘膜積液及隱睪。必要時(shí)做B超檢查。

疾病治療隨著年齡增長(zhǎng)，疝囊將不斷增大，并可發(fā)生嵌頓和絞窄的可能性，甚至引起睪丸或卵巢梗塞、萎縮，故應(yīng)適時(shí)治療。

0-1歲患兒**1.保守治療：**由于1歲以?xún)?nèi)的腹股溝疝患兒有自愈的可能，故可以采取保守治療。應(yīng)用疝氣帶，松緊要得當(dāng)，以包塊兒不掉下來(lái)為準(zhǔn)，越松越好，太緊則會(huì)影響孩子發(fā)育。也可以用軟布包住一枚一元硬幣，將包塊壓回腹腔，再用膠布固定。目的就是讓包塊不再突出。如果不知道如何操作可讓疝專(zhuān)科醫(yī)生協(xié)助指導(dǎo)。另外，孩子營(yíng)養(yǎng)要均衡，盡量減少哭鬧、咳嗽、便秘等增加腹壓的情況發(fā)生。平時(shí)要注意觀(guān)察，小心孩子發(fā)生疝嵌頓，也就是包塊卡住不能回縮，由于疼痛，孩子多伴有哭鬧，如發(fā)生嵌頓需立刻就診。

**2. 注射療法：**疝內(nèi)容物還納入腹腔后，將石炭酸甘油、魚(yú)肝油酸鈉等硬化劑注入疝囊或疝囊頸的周?chē)?，造成組織黏連而致疝囊閉合。由于是盲打，不能準(zhǔn)確將硬化劑注射至疝囊頸。該方法因復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，且硬化劑極易造成輸精管黏連導(dǎo)致孩子不育，危險(xiǎn)性大，故不建議采用。

**3. 中醫(yī)療法：**中醫(yī)認(rèn)為腹股溝斜疝屬中氣不足，上氣下陷，中藥可通過(guò)舒肝氣、散熱止痛、提升中氣而促進(jìn)疝環(huán)閉合。但其療效缺乏足夠的對(duì)比資料支持，尚待進(jìn)一步研究和探討。

1-6歲的患兒1歲以后，患兒自愈的可能性基本消失，應(yīng)手術(shù)治療。兒童腹股溝疝早期手術(shù)療效好，不會(huì)對(duì)患兒的身心健康產(chǎn)生影響。盡管兒童腹股溝疝較成人發(fā)生嵌頓的幾率低，但是有關(guān)專(zhuān)家建議孩子六歲以前接受手術(shù)治療。否則，不但會(huì)影響孩子睪丸的發(fā)育、身體發(fā)育，也會(huì)給孩子的身心帶來(lái)不良影響。自上世紀(jì)初以來(lái)，經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)被公認(rèn)為治療小兒腹股溝疝的基本方法。

**1.開(kāi)刀疝囊高位結(jié)扎術(shù)：**小兒腹股溝斜疝的發(fā)病原因是先天性腹膜鞘突未閉所致，因此一般僅行疝囊高位結(jié)扎就可以達(dá)到治療目的。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是切開(kāi)腹外斜肌腱膜，高位結(jié)扎疝囊后重建外環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷較大, 術(shù)后局部腫脹、疼痛明顯， 患兒通常需要平臥3—5天。對(duì)外環(huán)口較小的病例可取外環(huán)處小橫切口、不切開(kāi)腹外斜肌腱膜行疝囊高位結(jié)扎術(shù), 這些改進(jìn)的方法保留了腹股溝管正常的解剖結(jié)構(gòu), 減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。

**2.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)：**腹腔鏡技術(shù)由于其具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

① 世界公認(rèn)的治療小兒疝最好的方法是疝囊高位結(jié)扎術(shù)，即用絲線(xiàn)在疝環(huán)口將疝囊（即腹膜）結(jié)扎閉合，結(jié)扎處位置越高、距離疝環(huán)越近，效果越好。腹腔鏡手術(shù)因其擁有自?xún)?nèi)向外的手術(shù)路徑這一先天優(yōu)勢(shì)，結(jié)扎處肯定為最高位，故可取的滿(mǎn)意的效果。

②腹腔鏡視野下，對(duì)于腹股溝區(qū)精索、血管等組織的解剖結(jié)構(gòu)顯露得更加清楚，容易辨認(rèn)，故大大降低了術(shù)中損傷精索、血管等副損傷的出現(xiàn)。

③腹腔鏡一次手術(shù)，可同時(shí)探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，且不會(huì)增加傷口，單側(cè)手術(shù)和雙側(cè)手術(shù)均只需在腹壁上開(kāi)2個(gè)0.5cm的小口，術(shù)后疤痕很小，是真正的微創(chuàng)手術(shù)。

④兒童腹股溝疝患者來(lái)就診時(shí)是單側(cè)疝，大約30%的單側(cè)腹股溝疝患兒術(shù)中被證實(shí)為雙側(cè)腹股溝疝，只是一大一小。這樣的患兒如果行傳統(tǒng)手術(shù)，在術(shù)后1-3個(gè)月對(duì)側(cè)則會(huì)出現(xiàn)腹股溝疝，到時(shí)需要再次全身麻醉，可能會(huì)對(duì)孩子發(fā)育造成影響。腹腔鏡手術(shù)可同時(shí)探查對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)，不會(huì)遺漏較小的隱形疝。

⑤創(chuàng)傷小，患兒術(shù)后基本無(wú)明顯疼痛，恢復(fù)快，術(shù)后4小時(shí)即可恢復(fù)飲食。

⑥術(shù)后并發(fā)癥少，腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、陰囊腫脹等并發(fā)癥的幾率要明顯低于發(fā)放手術(shù)。

7-18歲的患兒由于6歲以上腹股溝疝患兒多存在不同程度地腹橫筋膜缺損，單純結(jié)扎疝囊效果不佳，需要應(yīng)用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。聚丙烯補(bǔ)片由于不能隨著身體的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，故不能應(yīng)用于此階段患兒。生物補(bǔ)片因其可吸收性成為首選。生物補(bǔ)片置入人體后，通過(guò)靶向治療作用，加固患兒的腹股溝區(qū)，加固完成后，大約在術(shù)后7個(gè)月，被人體完全吸收，不會(huì)出現(xiàn)異物感。

術(shù)后并發(fā)癥1.疝復(fù)發(fā)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道小兒疝術(shù)后復(fù)發(fā)率約為1.0%—2.5%，其復(fù)發(fā)原因有以下幾方面：①?zèng)]有在高位疝囊頸結(jié)扎疝囊，日后因小兒哭鬧、腹壓增加而復(fù)發(fā)。②疝囊撕裂，結(jié)扎不全。年齡越小，疝囊壁越薄，尤其嬰兒嵌頓疝時(shí)，組織水腫、脆弱，極易分破撕裂。此時(shí)，如未將疝囊壁周邊全部提起即結(jié)扎疝囊頸，則常造成遺留小缺損（多為疝囊后壁），是早期疝復(fù)發(fā)的重要原因。③疝囊結(jié)扎不牢，線(xiàn)結(jié)松脫。④內(nèi)環(huán)口較大，腹股溝管壁及腹橫筋膜有明顯缺損，以上未作修補(bǔ)處理，僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

2.膀胱損傷膀胱損傷是小兒腹股溝疝手術(shù)的嚴(yán)重失誤。發(fā)生原因有：①術(shù)前未排尿, 膀胱充盈突入腹股溝管。②誤將膀胱當(dāng)疝囊剝離損傷。③疝囊小，不易尋找，盲目向深處尋找，結(jié)果將膀胱提出未細(xì)辯認(rèn)而切開(kāi)。④將膀胱滑疝誤診，把膀胱壁誤認(rèn)為疝囊切開(kāi)，做了膀胱壁結(jié)扎及部分切除。⑤切口定位不準(zhǔn)，術(shù)中暴露不佳，未找到外環(huán)或內(nèi)環(huán)，使膀胱被牽拉移位，誤將膀胱壁當(dāng)疝囊切開(kāi)。預(yù)防的關(guān)鍵在于術(shù)前常規(guī)排空膀胱, 選擇切口要準(zhǔn)確, 認(rèn)清膀胱滑疝的診斷和解剖，仔細(xì)辨認(rèn)疝囊。

3.陰囊血腫多因手術(shù)粗糙，撕破小血管，剝離創(chuàng)面大滲血，橫斷疝囊遠(yuǎn)端出血，而又未仔細(xì)止血所致。術(shù)中疝囊分離要少，并仔細(xì)結(jié)扎所有出血點(diǎn)，手術(shù)應(yīng)避免誤入陰囊或拉出睪丸盲目分離。陰囊血腫均可自然吸收, 不必特殊處理，進(jìn)行性增大并有疼痛之血腫則應(yīng)打開(kāi)切口, 清除血腫、止血、引流。

4.缺血性睪丸炎主要原因?yàn)檫^(guò)度解剖精索所致血管損傷，或因腹股溝內(nèi)環(huán)縫縮太緊，影響睪丸血運(yùn)，嵌頓疝或大面積血腫引起靜脈充血，回流障礙等。注意手術(shù)中不要過(guò)多剝離精索，損傷血管，主要預(yù)防措施為徹底止血，避免發(fā)生血腫。

5.睪丸移位睪丸移位，又稱(chēng)醫(yī)源性隱睪。多因手術(shù)中不慎把睪丸拉出陰囊，術(shù)畢時(shí)未能將睪丸放回陰囊正常位所致，或在重建外環(huán)時(shí)注意不要把精索縫上。術(shù)畢注意將睪丸送入陰囊底，牽拉1—2 次，以使睪丸、精索處于正常位。

6.腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥如疝囊的積氣或積液、結(jié)扎口的線(xiàn)結(jié)異物感、戳孔處血腫、腹膜外氣腫及臍戳孔網(wǎng)膜疝等，這些并發(fā)癥與術(shù)者操作不熟練、判斷不準(zhǔn)確、拔除穿刺套管過(guò)快、患兒劇烈哭鬧等因素有關(guān)，通過(guò)術(shù)者熟練和規(guī)范操作，加強(qiáng)術(shù)后管理?？杀苊獯祟?lèi)并發(fā)癥發(fā)生。

疾病預(yù)防 兒童腹股溝疝為先天發(fā)育異常導(dǎo)致，故無(wú)法有效預(yù)防，需做到早發(fā)現(xiàn)早治療。34152

專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)根據(jù)年齡不同所推薦的治療方法并不絕對(duì)，主要還要根據(jù)患兒自身的情況。如果患兒不滿(mǎn)1周歲，但腹股溝疝很大或是反復(fù)出現(xiàn)嵌頓，保守治療的危險(xiǎn)增大，都應(yīng)該及時(shí)手術(shù)治療；而大于6歲的患兒如果疝較小，也可采用腹腔鏡微創(chuàng)的方式治療。故建議由疝專(zhuān)科醫(yī)生為患兒制定個(gè)體化治療計(jì)劃，以達(dá)到最滿(mǎn)意的治療效果。