[科普中國]-脊柱轉(zhuǎn)移癌

脊柱是全身多種癌轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，轉(zhuǎn)移至脊柱最多的癌是肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌及甲狀腺癌等。脊柱轉(zhuǎn)移癌患者最常見的癥狀是背痛，經(jīng)常早于其它神經(jīng)癥狀數(shù)周或數(shù)月。 目前，對于脊柱轉(zhuǎn)移癌的治療主要有三種方法：化療、放療和手術(shù)方法。內(nèi)外科治療轉(zhuǎn)移瘤的目標(biāo)都是最大可能地改善生活質(zhì)量。一旦轉(zhuǎn)移瘤的診斷確立，則手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合其他治療手段所能發(fā)揮的作用就是緩解疼痛、改善或維持神經(jīng)功能和恢復(fù)脊柱結(jié)構(gòu)完整性。確定脊柱轉(zhuǎn)移癌的治療方案需要諸如骨腫瘤科、腫瘤內(nèi)科、普通內(nèi)科、放射科、放療科和神經(jīng)科等多學(xué)科參與。疾病介紹

在腫瘤患者中，肺和肝臟是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最常見部位，骨轉(zhuǎn)移緊隨其后，而脊柱是骨轉(zhuǎn)移的最常見部位。脊柱轉(zhuǎn)移癌最高發(fā)于40-65歲人群，相應(yīng)也是癌癥最高發(fā)年齡段。男性更傾向于罹患脊柱轉(zhuǎn)移癌，這可能與男性群體肺癌和前列腺癌發(fā)病率略高于女性乳腺癌有關(guān)。然而，由于乳腺癌輔助療法增加了患者的整體生存率，這種差異可能會(huì)消失，由此導(dǎo)致合并脊柱轉(zhuǎn)移癌的周期將增加。轉(zhuǎn)移至脊柱最多的腫瘤是肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌及甲狀腺癌等，反映了這些腫瘤的高發(fā)病率和骨轉(zhuǎn)移傾向性。1

轉(zhuǎn)移方式轉(zhuǎn)移病灶通過多種機(jī)制侵入脊柱，包括血源性、直接蔓延和經(jīng)腦脊液播散。腫瘤播散機(jī)制與原發(fā)腫瘤的生物學(xué)行為密切相關(guān)。通過靜脈或動(dòng)脈血源性播散被認(rèn)為是原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱的最常見途徑。由于椎體豐富的動(dòng)脈血供，腫瘤細(xì)胞自遠(yuǎn)處原發(fā)灶轉(zhuǎn)移至脊柱并形成轉(zhuǎn)移性病灶。靜脈播散途徑通常通過Batson叢完成，即縱向無靜脈瓣的靜脈網(wǎng)，連接著椎靜脈和其它眾多靜脈回流通路，包括腔靜脈、門靜脈、奇靜脈、肋間靜脈、肺靜脈和腎靜脈系統(tǒng)。主要體腔（例如胸腔、腹腔和盆腔）的壓力發(fā)生變化時(shí)，導(dǎo)致血液通過Batson叢發(fā)生變流，結(jié)果使腫瘤細(xì)胞通過逆行或順行靜脈流滯存留于脊柱。無論動(dòng)脈或靜脈途徑，腫瘤血源性播散通常引起脊柱多發(fā)性病變。原發(fā)腫瘤直接蔓延也可以在脊柱形成轉(zhuǎn)移灶。胸部、腹部或盆部病變可局部侵入脊柱，引起有癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移癌。

肺癌可向后侵入胸椎或向上侵入頸胸連接處。另外，前列腺、膀胱和結(jié)直腸癌可浸入腰椎或骶椎。腦脊液中的腫瘤細(xì)胞可通過脫落或種植形成脊柱或脊髓轉(zhuǎn)移瘤，這常發(fā)生在大腦或小腦轉(zhuǎn)移性或原發(fā)性腫瘤術(shù)后，類似血源性播散，引起多發(fā)性病變。脊柱腫瘤依據(jù)解剖學(xué)分布分為3類：硬膜外、髓外-硬膜內(nèi)、髓內(nèi)。絕大多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移癌發(fā)生在硬膜外，即脊柱骨性部分和周圍組織。硬膜外轉(zhuǎn)移瘤大部分發(fā)生在椎體，伴或不伴有向椎體后方浸潤，其次為椎旁區(qū)域和硬膜外腔。硬膜內(nèi)和髓內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤很少見，且一般經(jīng)過腦脊液播散。脊柱全部節(jié)段均可發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤，但是胸椎為最常見部位，其次為腰椎、頸椎和骶椎。2

臨床表現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移癌可引起一組癥候群，包括疼痛、活動(dòng)性或自主性功能障礙、感覺障礙，這些主要取決于腫瘤生長速度、骨質(zhì)受累和破壞程度、神經(jīng)受壓程度和系統(tǒng)性疾病的程度。腫瘤生長迅速可導(dǎo)致癥狀快速進(jìn)展。溶解性腫瘤由于骨質(zhì)破壞，可導(dǎo)致病理性骨折或畸形。轉(zhuǎn)移瘤也可導(dǎo)致神經(jīng)根受累和脊髓受壓，相應(yīng)引起神經(jīng)根病和脊髓病。另外，還會(huì)表現(xiàn)出系統(tǒng)性疾病的體征，包括消瘦、食欲減退或器官衰竭。對于體積大的骶骨轉(zhuǎn)移瘤病例，體格檢查中可發(fā)現(xiàn)明顯的椎旁甚至直腸團(tuán)塊。

**1.疼痛：**疼痛是有癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者中最常見的主訴，83-95%的患者均可發(fā)生，較其它神經(jīng)癥狀早發(fā)數(shù)周或數(shù)月。它最早出現(xiàn)的癥狀是病變平面的胸背或腰背痛，一般較輕微，呈間歇性，常不引起注意，給予對癥治療，逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。10%的癌癥患者首發(fā)癥狀即為脊柱轉(zhuǎn)移癌相關(guān)性疼痛。脊柱轉(zhuǎn)移癌患者有三種典型的疼痛類型，包括局部疼痛、機(jī)械性疼痛和神經(jīng)根性疼痛。患者經(jīng)受的疼痛可能是其中一種類型，也可能是多種類型的聯(lián)合影響。區(qū)分個(gè)別患者疼痛的類型是診斷評估過程的關(guān)鍵部分。局部疼痛是由于腫瘤生長引起骨膜拉伸和炎癥而引起，被描述為深部“咬噬性”或“酸痛性”疼痛，常發(fā)生在夜間，活動(dòng)后緩解，應(yīng)用抗炎藥或皮質(zhì)激素類藥物可迅速緩解。對此型疼痛患者進(jìn)行棘突叩診或觸診可引起叩、壓痛。不同于局部疼痛，機(jī)械性背痛應(yīng)用抗炎藥和止痛藥通常無效，隨姿勢和活動(dòng)而變化。此種類型的疼痛歸咎于將要形成或已經(jīng)形成的不穩(wěn)。腫瘤引起的畸形或受累椎體壓縮常導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，增加了脊柱支撐和穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的張力，這些結(jié)構(gòu)包括肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊。這種張力引起脊柱運(yùn)動(dòng)或軸向負(fù)荷的特征性疼痛，這種疼痛可在俯臥位或仰臥位誘發(fā)，但是側(cè)臥位時(shí)通?？删徑狻Ｅ宕髦Ь呋蛐惺中g(shù)固定可以穩(wěn)定脊柱，較好的緩解機(jī)械性疼痛。當(dāng)腫瘤壓迫脊柱神經(jīng)根出口處的神經(jīng)根時(shí)，或者由于壓縮性骨折閉塞了神經(jīng)根管，侵犯神經(jīng)根時(shí)，可發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移癌神經(jīng)根性疼痛，類似于椎間盤突出相關(guān)的根性疼痛，常被描述為劇烈、穿透樣刺痛。位于頸椎者，如壓迫上部頸神經(jīng)根，可引起枕區(qū)疼痛。壓迫頸4神經(jīng)根可引起頸系帶樣疼痛。壓迫下部頸神經(jīng)可引起臂痛和指痛，咳嗽及用力時(shí)疼痛加重。髓外-硬膜內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可引起刺激或侵犯神經(jīng)根，引起鈍性或神經(jīng)根性痛。與典型的神經(jīng)根痛不同，此種疼痛被描述為劇烈的燒灼感。

**2.神經(jīng)功能障礙：**脊柱轉(zhuǎn)移癌患者另一個(gè)最常見癥狀是運(yùn)動(dòng)功能障礙。60-85%的轉(zhuǎn)移性脊髓硬膜外壓迫癥（MESCC）患者存在一組或多組肌群肌無力。這種肌無力可能和脊髓病、神經(jīng)根病有關(guān)，可以由腫瘤直接壓迫神經(jīng)結(jié)構(gòu)，或病理性骨折導(dǎo)致骨折塊突入椎管或神經(jīng)根管所致。MESCC患者可能有不同程度的自主性功能障礙表現(xiàn)，例如腸、膀胱或性功能異常，除非醫(yī)生直接問診，否則這些表現(xiàn)常不被發(fā)現(xiàn)。這類患者最常見的癥狀為膀胱功能障礙（通常為尿潴留），這與運(yùn)動(dòng)功能障礙程度明顯相關(guān)。運(yùn)動(dòng)功能障礙患者如不治療，可發(fā)展為完全癱瘓。感覺障礙包括麻痹、感覺過敏，感覺異常通常與運(yùn)動(dòng)功能障礙和與皮區(qū)相應(yīng)的疼痛同步發(fā)生，脊髓病患者可能存在胸腹部帶狀分布的感覺異常。胸髓MESCC患者可能描述一種胸部不適感，類似于襯衫或胸衣過緊的感覺，本質(zhì)上與胸髓橫慣性脊髓炎患者描述的感覺不適類似。當(dāng)脊髓壓迫診斷明確時(shí)，患者神經(jīng)功能與其預(yù)后密切相關(guān)。大多數(shù)患者在神經(jīng)功能障礙發(fā)生前即可有疼痛的癥狀，但由于背痛在普通人群中非常普遍，診斷延誤常發(fā)生在最初主訴為新發(fā)背痛或頸痛的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者中。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)對背痛，且有腫瘤傾向的患者保持高度警覺。另外，胸椎與頸椎、腰椎相比，非腫瘤引起的疼痛不常見，因此這個(gè)區(qū)域出現(xiàn)疼痛應(yīng)考慮到腫瘤。32

診斷鑒別懷疑脊柱轉(zhuǎn)移癌的患者應(yīng)該做徹底的診斷性檢查，包括病史與體格檢查。警示信號包括脊椎損害癥狀（夜間痛、神經(jīng)功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)）和系統(tǒng)性癥狀（體重減輕和器官功能衰竭）。調(diào)查患者吸煙史、環(huán)境或職業(yè)性暴露史和旅游史。問診應(yīng)涉及可增加癌癥可能性的條件（HIV、炎癥性條件和原位癌）以及最近的癌癥篩查情況和家族史。檢測血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化和前列腺特異性抗原，當(dāng)考慮到多發(fā)性骨髓瘤時(shí)，加做血漿和尿蛋白電泳分析。

影像學(xué)檢查**1.X線平片：**長期以來作為出現(xiàn)與脊柱相關(guān)的新發(fā)癥狀患者的初級評估手段，這主要由于其技術(shù)簡易、價(jià)格低廉和廣泛應(yīng)用。因此，X線平片成為確認(rèn)溶解性和硬化性損害、病理性骨折、脊柱畸形和大體積團(tuán)塊的有效篩查檢測工具。乳腺癌和前列腺癌可產(chǎn)生硬化性損害，但大多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移癌屬于溶解性的，在超過半個(gè)椎體受累前，X線平片不能顯示相關(guān)變化。由于這種相對不敏感性，明確診斷常需要結(jié)合其它影像學(xué)技術(shù)。核素掃描（骨掃描）是鑒別骨骼系統(tǒng)代謝活動(dòng)增加區(qū)域的敏感方法。在椎體30-50%部分受累前，與腫瘤相關(guān)的變化不能被X線平片所顯示，而骨掃描能夠較早的發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤，其分辨率可達(dá)到2mm。有報(bào)道稱，核素骨掃描檢測脊柱轉(zhuǎn)移癌的敏感度為62-89%。然而，由于核素掃描檢測的是增強(qiáng)的代謝活動(dòng)，而炎癥或感染也可增強(qiáng)代謝活動(dòng)，因此對轉(zhuǎn)移病灶不具特異性。圖像低分辨率妨礙了閃爍成像的效果，應(yīng)該結(jié)合CT或MRI影像排除良性表現(xiàn)，必要時(shí)行手術(shù)探查。

**2.SPECT（單光子發(fā)射型CT）:**是核素骨掃描更先進(jìn)的方式，提供可疑性脊柱轉(zhuǎn)移癌的3D影像。這種技術(shù)在檢測病灶方面比平面掃描具有更加詳細(xì)的影像且增加了敏感性和特異性。并且，不同于其它檢查技術(shù)，SPECT影像可區(qū)分轉(zhuǎn)移性病變和良性病變。在檢測脊柱轉(zhuǎn)移癌方面，當(dāng)平面掃描無法確診時(shí)，SPECT是有效和相對廉價(jià)的檢測工具。應(yīng)用氟脫氧葡萄糖（FDG）作為示蹤劑的正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)（PET）也是常規(guī)應(yīng)用于檢測轉(zhuǎn)移性病變和腫瘤分期的整體監(jiān)測工具。PET設(shè)備已被證實(shí)在發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移癌方面優(yōu)于平面閃爍掃描術(shù)，由于直接測定腫瘤的代謝活動(dòng)，而不是骨轉(zhuǎn)化這一轉(zhuǎn)移瘤的間接標(biāo)志，故能夠?qū)崿F(xiàn)腫瘤的早期檢測。PET掃描也被用于辨別腫瘤的囊變區(qū)和壞死區(qū)，這些信息可增加活檢采樣的診斷率并有助于制定外科干預(yù)計(jì)劃。然而，PET的分辨率是有限的，必需結(jié)合CT或MRI影像。另外，PET掃描費(fèi)時(shí)且價(jià)格昂貴。最新一代多排CT掃描設(shè)備提供了脊柱骨解剖結(jié)構(gòu)和腫瘤侵犯程度的高度詳細(xì)圖像。增加的矢狀位和冠狀位數(shù)字重建進(jìn)一步提高了CT影像的詳細(xì)程度。當(dāng)脊髓造影術(shù)與CT影像結(jié)合時(shí)，能夠獲得神經(jīng)元所占據(jù)間隙的高精度表現(xiàn)以識別受壓結(jié)構(gòu)，有助于明確脊髓受壓的原因，了解是腫瘤侵入椎管還是病理性骨折的骨折塊向后突入椎管。由于對區(qū)域性解剖結(jié)構(gòu)識別徹底，可協(xié)助指導(dǎo)手術(shù)入路、手術(shù)方式和確定內(nèi)固定范圍，CT檢查在制定外科干預(yù)計(jì)劃時(shí)具有高度價(jià)值。除了對脊柱受累部分行CT掃描外，對于懷疑脊柱轉(zhuǎn)移癌而無法確定原發(fā)灶的患者，應(yīng)對其主要體腔進(jìn)行CT掃描以確定腫瘤原發(fā)灶。此外，CT血管造影術(shù)可對脊柱轉(zhuǎn)移癌的血供和回流進(jìn)行評估。

**3.核磁共振成像:**被認(rèn)為是評估脊柱轉(zhuǎn)移癌的金標(biāo)準(zhǔn)影像設(shè)備。在檢測脊柱病變方面，MR影像較之標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)X線平片、CT、核素掃描敏感性更高。這種敏感性很大程度上是由于MR圖像對脊柱軟組織結(jié)構(gòu)優(yōu)良的分辨率，包括椎間盤、脊髓、神經(jīng)根、脊膜以及脊柱肌群和韌帶。MR圖像能夠顯示骨與軟組織界限，提供腫瘤侵襲或骨、神經(jīng)、椎旁結(jié)構(gòu)受壓的解剖學(xué)詳情。一組MR影像包括應(yīng)用造影劑之后3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)軸線（軸位、矢狀位和冠狀位）T1、T2加權(quán)圖像。另外，由于T1加權(quán)圖像中骨髓內(nèi)脂肪為高強(qiáng)度信號，脂肪抑制研究可進(jìn)一步解釋脊柱骨組織中病灶信號增強(qiáng)的原理。彌散加權(quán)成像，盡管非常規(guī)應(yīng)用，但可區(qū)分病理性和非病理性壓縮骨折。

**4.常規(guī)數(shù)字減影血管造影術(shù):**是評估脊柱轉(zhuǎn)移癌的重要工具。對于原發(fā)腫瘤血供豐富（腎細(xì)胞腫瘤、甲狀腺腫瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、肝細(xì)胞腫瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤）的轉(zhuǎn)移瘤患者，如考慮手術(shù)，了解轉(zhuǎn)移瘤的血供意義重大。通過血管造影術(shù)還可進(jìn)行轉(zhuǎn)移瘤術(shù)前栓塞，對于無法手術(shù)的患者，這是一種有效的治療手段。栓塞后可減少術(shù)中失血量，有助于病灶的完整切除。另外，控制術(shù)中出血，減少轉(zhuǎn)移瘤血供能夠潛在縮短手術(shù)時(shí)間，防止術(shù)后血腫致切口裂開和神經(jīng)組織變性。

經(jīng)皮活組織檢查影像技術(shù)的進(jìn)步使得對癌變病灶的檢測得到了改善，但是確診通常還需要自脊柱病灶取材活檢。超過10-20%的脊柱轉(zhuǎn)移癌組織來源不明確，如果手術(shù)切除活檢不能立即獲得結(jié)果，即需要經(jīng)皮活檢，因?yàn)榇蠖鄶?shù)治療決策是以腫瘤組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)所決定的?；顧z技術(shù)的進(jìn)步使確診準(zhǔn)確率接近90%，現(xiàn)在許多活檢在門診即可進(jìn)行。當(dāng)考慮可能為原發(fā)性腫瘤時(shí)，外科醫(yī)師應(yīng)該對計(jì)劃進(jìn)行的活檢程序進(jìn)行相關(guān)咨詢，因?yàn)橐恍┰l(fā)腫瘤能夠通過活檢針播散和局部復(fù)發(fā)，例如脊索瘤。32

疾病治療脊柱轉(zhuǎn)移癌的治療往往包括多重療法和眾多的?？漆t(yī)師，如外科醫(yī)師（神經(jīng)外科、骨科、腫瘤外科）、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、疼痛科醫(yī)師、介入放射科醫(yī)師和康復(fù)科醫(yī)師。根治療法通常是不可能的，因此，治療的目的在于保留神經(jīng)功能、緩解疼痛和穩(wěn)定脊柱。外科治療能夠成功完成這些目標(biāo)，但是患者在年齡、腫瘤負(fù)荷、預(yù)期壽命和機(jī)體功能狀態(tài)方面各不相同，極大地影響了治療方法的選擇。

治療原則**1.積極治療原發(fā)癌：**若原發(fā)癌存在，或未經(jīng)治療，或治療后又復(fù)發(fā)，均需積極治療原發(fā)癌，否則轉(zhuǎn)移瘤的療效將受到影響，且可出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶。原發(fā)癌未被發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)積極尋找并處理原發(fā)癌。

2.綜合治療轉(zhuǎn)移瘤：

（1）化療：各種不同類型腫瘤有各自敏感的化療藥物。最常見的乳腺癌轉(zhuǎn)移大部分對激素治療效果良好，某些單一藥物如5-氟尿嘧啶、阿霉素、環(huán)磷酰胺均有一定療效，但以聯(lián)合化療為佳。脊柱轉(zhuǎn)移癌化療能緩解或解除疼痛，但效果不能持久。

（2）放療：不論單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶均可進(jìn)行局部放療，抑制腫瘤生長，緩解癥狀。

（3）激素治療：有些癌與內(nèi)分泌有關(guān)，如乳腺癌與前列腺癌和女性與男性激素有關(guān)，可用性激素來治療。

（4）免疫治療：干擾素對一些癌癥有效。若與化療和放療聯(lián)合使用，效果更佳。甚至有的空腔部位可局部注射。

（5）手術(shù)治療：目的是提高有效生存期的生活質(zhì)量，如緩解癥狀、穩(wěn)定脊柱，改善癱瘓，延長生命。

**3.對癥支持治療：**不論綜合治療有無效果，在一段時(shí)間內(nèi)存在一些癥狀，需要對癥治療，如給鎮(zhèn)靜劑和開胃藥，輸液輸血、補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素，維持水電解質(zhì)平衡，改善器官的功能等。

4.外科治療和患者的選擇

藥物研發(fā)的進(jìn)步使許多腫瘤的治療得以改善，并延長了眾多患者的生存期。此類患者的治療決策需要參考最有價(jià)值的文獻(xiàn)資料、醫(yī)師的臨床專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)，并考慮患者意愿，其中后兩項(xiàng)內(nèi)容是關(guān)鍵性的，由于是姑息性治療，患者意愿尤為重要。實(shí)際上，在做治療決定時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)主要考慮三個(gè)方面：患者因素、脊柱穩(wěn)定性和神經(jīng)功能。

在過去20年，外科技術(shù)不斷發(fā)展，在并發(fā)癥發(fā)生率可接受的條件下，前路和后路進(jìn)行的脊柱穩(wěn)定術(shù)使得減壓和腫瘤切除范圍得到改善。一些病例可獲得長期無病生存，特別是單發(fā)腎細(xì)胞惡性腫瘤患者，但對大多數(shù)患者來說，外科治療的目的是保留神經(jīng)功能、緩解疼痛和確保脊柱的機(jī)械穩(wěn)定性。大多數(shù)臨床醫(yī)師在考慮脊柱轉(zhuǎn)移癌行手術(shù)治療前，通常預(yù)期患者的生存期應(yīng)超過3個(gè)月。

手術(shù)治療**一、手術(shù)適應(yīng)癥：**1.原發(fā)灶不明的單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤在冰凍活檢的同時(shí)施術(shù)；2.化療或放療后復(fù)發(fā)或繼續(xù)加重者；3.已知是抗放射線者；4.有截癱或脊柱不穩(wěn)定者。

選擇有手術(shù)適應(yīng)癥的患者是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。Tokuhashi等基于原發(fā)腫瘤類型、脊柱轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、脊柱外和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)、患者一般狀況和神經(jīng)狀況制定了一套評分系統(tǒng)。預(yù)后指標(biāo)（低侵襲性腫瘤、脊柱單發(fā)病灶、無其它部位轉(zhuǎn)移灶、整體狀況良好、無神經(jīng)功能障礙）越好，外科治療價(jià)值越高?；颊咴u分大于9分時(shí)，建議手術(shù)切除病灶。患者評分低于5分、預(yù)后指標(biāo)較差時(shí)，建議行姑息療法，即限制性減壓和固定。外科技術(shù)的進(jìn)步和治療方式選擇的擴(kuò)展促使Tomita等基于原發(fā)癌的分級、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)和骨轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量制定了一套相似的評分系統(tǒng)。在此系統(tǒng)中，預(yù)后指標(biāo)愈好，評分愈低。2-3分的患者，以長期局部控制為目標(biāo)大范圍或邊緣切除。4-5分的患者，表明應(yīng)中期控制，邊緣或病灶內(nèi)切除。6-7分的患者建議姑息性手術(shù)治療，支持療法僅適用于評分超過8分者。制定此評分系統(tǒng)的原則是協(xié)助外科醫(yī)師選擇那些可受益于手術(shù)治療的患者，并確定手術(shù)切除的合理范圍。實(shí)際上來說，計(jì)算Tomit和Tokuhashi系統(tǒng)評分并不會(huì)限制治療方法的選擇，特別是像新近發(fā)展的SRS這類其它治療方式。然而，這些預(yù)后評分系統(tǒng)的基本原則還是適用的。此外，一旦患者被認(rèn)為適合于手術(shù)治療，在決定手術(shù)入路和固定方式時(shí)，要求對轉(zhuǎn)移瘤及其毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖和組織病理學(xué)特征、脊柱生物力學(xué)和轉(zhuǎn)移瘤誘發(fā)的變化有著全面的了解。

二、手術(shù)方式

**外科解剖和組織病理學(xué)腫瘤分型：**脊柱轉(zhuǎn)移癌患者行手術(shù)切除和減壓的方式主要由受累脊柱節(jié)段、腫瘤在脊柱的位置、腫瘤的組織學(xué)特性、所需脊柱重建的類型所決定。椎體是脊柱轉(zhuǎn)移癌最常見的受累部分，因此，前路手術(shù)能夠最有效的切除病灶和進(jìn)行椎管減壓。然而，這種術(shù)式增加了手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。因此，經(jīng)常應(yīng)用的經(jīng)椎弓根后方或后外側(cè)入路成為首選入路。經(jīng)此入路可完成三柱減壓內(nèi)固定，這一術(shù)式在胸腰椎應(yīng)用越來越多，特別是椎體環(huán)狀切除和/或多節(jié)段切除時(shí)。

1.脊柱轉(zhuǎn)移癌繼發(fā)脊柱不穩(wěn)的治療

脊柱轉(zhuǎn)移癌繼發(fā)脊柱不穩(wěn)以往無明確定義。有綜述顯示，對即將發(fā)生的或已發(fā)生的頸椎或胸腰椎不穩(wěn)無明確治療指南。目前其診斷取決于一組臨床和影像學(xué)參數(shù)，而這些均未經(jīng)過驗(yàn)證。脊柱生物力學(xué)研究顯示，椎體的支撐超過80%來自脊柱軸向負(fù)荷。因此，最常發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤的部位椎體發(fā)生溶解性病變時(shí)，對脊柱的負(fù)載能力有明顯影響。影響的程度取決于病灶的體積、完整椎體的橫斷面積和總骨礦物密度。隨著溶解性病灶體積的不斷增大，椎體完整性被破壞，導(dǎo)致壓縮性或爆裂性骨折。這些骨折產(chǎn)生的骨折塊或腫瘤碎塊進(jìn)入椎管或椎間孔，引起神經(jīng)結(jié)構(gòu)受壓，導(dǎo)致疼痛或運(yùn)動(dòng)/自主功能障礙。有研究顯示，50-60%胸椎和35-45%下胸椎/胸腰椎椎體溶解性病變預(yù)示著發(fā)生椎體塌陷。高活動(dòng)度或高壓力節(jié)段，例如頸胸段和胸腰段，在較小的腫瘤負(fù)荷下即可發(fā)生骨折。脊柱背側(cè)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)移瘤，特別是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，被認(rèn)為是造成患者病理性脫位、滑脫、水平性不穩(wěn)的原因。由于脊柱后方轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)少于椎體，此類病變并不常見。

了解不穩(wěn)的表現(xiàn)程度和特征能夠協(xié)助選擇手術(shù)方式和確定重建范圍。由于損傷機(jī)制的不同，對在腫瘤形成過程中導(dǎo)致的脊柱不穩(wěn)行內(nèi)固定和減壓的指征尚不清楚。Cybulski對評估腫瘤導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)建議如下：1.前中柱破壞（椎體高度塌陷>50%）；2.2個(gè)或以上相鄰椎體塌陷；3.腫瘤累及中后柱（后方形成剪切畸形的可能）；4.既往行椎板切除術(shù)，未發(fā)現(xiàn)前中柱病變。這些研究建議，當(dāng)這些不穩(wěn)標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)存在時(shí)，或預(yù)期壽命>5-6個(gè)月的患者出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀、免疫或營養(yǎng)狀態(tài)良好、不完全性神經(jīng)功能障礙、腫瘤對化療不敏感、腫瘤既往治療失敗時(shí)，可行手術(shù)建議內(nèi)固定。

2.脊髓壓迫癥的治療

當(dāng)腫瘤組織或骨折塊突入椎管時(shí)，則發(fā)生轉(zhuǎn)移性硬膜外脊髓壓迫癥（MESCC）。當(dāng)這種病變引起神經(jīng)損害時(shí)，通常為外科急癥。這種情況在5-10%的癌癥患者和超過40%其它部位骨轉(zhuǎn)移患者中均會(huì)發(fā)生。皮質(zhì)類固醇和X線放療是主要治療方法。以往，外科方法的選擇局限于椎板減壓術(shù)，但這種技術(shù)不能對椎體前方進(jìn)行減壓，并且使后方結(jié)構(gòu)發(fā)生不穩(wěn)，由此導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)功能惡化和疼痛。因此，對脊髓進(jìn)行環(huán)狀減壓這一積極的外科技術(shù)更為常用。

有綜述顯示，隨著時(shí)間的發(fā)展，臨床結(jié)果的改善與越來越積極的外科治療策略的進(jìn)步有關(guān)。盡管有著相對更高的術(shù)后死亡率（平均10%），運(yùn)動(dòng)功能改善最好的報(bào)道仍來自對前路減壓內(nèi)固定患者（平均75%）的研究。還有研究顯示， MESCC的治療方法選擇上，手術(shù)輔以XRT優(yōu)于單純XRT。盡管此項(xiàng)研究的結(jié)果令人印象深刻，但考慮研究的選擇標(biāo)準(zhǔn)是很重要的。值得注意的是，對放療高度敏感的腫瘤患者，例如淋巴瘤、骨髓瘤和小細(xì)胞肺癌均被排除在兩組之外。在這些患者中，單純XR T適用于MESCC不合并脊柱不穩(wěn)的患者。另外，單純XTR還適用于神經(jīng)功能障礙進(jìn)展迅速、椎管無明顯骨塊突入的患者，或預(yù)期生存時(shí)間