[科普中國(guó)]-大結(jié)胸

即《傷寒論》中之大陷胸湯證。是太陽表證未罷而誤用下法，出現(xiàn)自心下至少腹硬滿而痛、手不可近的證候。結(jié)胸證之一。其證膈內(nèi)拒痛，心下痛，按之石硬，甚至從心下至少腹硬滿而痛，不可近，間有如柔痙狀。張仲景《傷寒論》治以大陷胸湯、大陷胸丸。

名詞解釋本證為常見急性腹痛證之一，多由表病誤用下法，外邪乘虛內(nèi)陷，加之患者胃腸燥熱，素有水飲內(nèi)停，致燥熱與水飲互結(jié)于心下胸膈成實(shí)，氣機(jī)閉塞不通所致。

歷史沿革大結(jié)胸為病證名，結(jié)胸證之一，即指《傷寒論》中之大陷胸湯（丸）證。結(jié)胸證指邪氣內(nèi)結(jié)，胸腹脹滿疼痛，手不可近者。多因太陽病、太少并病誤下，表熱內(nèi)陷或?qū)嵭皞骼?，與胸中水飲互結(jié)而成。因證候、病情不同，有大結(jié)胸、小結(jié)胸、寒結(jié)胸、熱結(jié)胸、水結(jié)胸、血結(jié)胸等。大結(jié)胸其證膈內(nèi)劇痛，心下痛，按之石硬，甚至從心下至少腹硬滿而痛，不可近，間有如柔痙狀。張仲景《傷寒論》治以大陷胸湯、大陷胸丸?！额愖C活人書》卷十：“大結(jié)胸，不按而痛，胸連臍腹堅(jiān)硬為大結(jié)胸，大陷胸丸主之。”
《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，……醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣煩躁，心中懊惱，陽氣內(nèi)陷，心下因鞭，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。”“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸?！薄疤柹訇柡喜?，而反下之，成結(jié)胸，心下鞕，下利不止，水漿不下，其人心煩。”“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！薄疤柌?，重發(fā)汗，而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之?！薄秱畞硖K集·陷胸湯證》：“因誤下熱入，太陽寒水之邪，亦隨熱而內(nèi)陷于胸脅間，水邪熱邪結(jié)而不散，故名曰結(jié)胸?！薄毒霸廊珪湎隆罚骸坝胁灰蛘`下而實(shí)邪傳里，心下鞕滿，痛連小腹而不可近，或燥渴譫妄，大便鞕，脈來沉實(shí)有力者，此皆大陷胸湯所正宜也?！?/p>

病因病機(jī)本證為常見急性腹痛證之一，多由表病誤用下法，外邪乘虛內(nèi)陷，加之患者胃腸燥熱，素有水飲內(nèi)停，致燥熱與水飲互結(jié)于心下胸膈成實(shí)，氣機(jī)閉塞不通所致。病位在心下胸膈，甚者彌漫至全腹。為陽熱實(shí)證。

臨床診斷診斷要點(diǎn)胸脅痛，心下硬滿疼痛，甚者從心下至少腹硬滿而痛，按之硬如石，痛處拒按。大便秘結(jié)或不大便。發(fā)熱，熱勢(shì)以午后為甚，口渴，小便短赤，短氣；甚則喘息不能平臥，舌質(zhì)紅，舌苦黃燥中根部厚，脈沉緊或沉遲有力。或見但頭汗出，項(xiàng)強(qiáng)不舒，寸脈浮，關(guān)脈沉。

辯證論治一、辯證要點(diǎn)病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸。膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣燥煩，心下懊惱，陽氣內(nèi)陷，心下因硬；不大便，舌上燥而渴，日晡小有潮熱，從心下至小腹硬滿而痛不可近者；項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀；頸項(xiàng)亦強(qiáng)，胸邪十分緊實(shí)；按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉；傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉緊，心下痛，按之石硬者。（《傷寒論》原文總結(jié)）

其最主要癥狀為心下至少腹硬滿而痛，或按之石硬不可近，寸脈浮，關(guān)脈沉。

二、治療原則瀉熱，逐水；開結(jié)。

三、證治分類1．基本方藥：

（1）大陷胸湯：生大黃12克、芒硝15克、甘遂末1.5克。以上藥物，先煎大黃取汁200毫升，去滓后加入芒硝，煮一二沸，使芒硝溶化后，再入甘遂末，攪勻分2次服用。每日1～2劑，取大便通為度。

（2）大陷胸丸：生大黃10克，葶藶子10克、芒硝10克、杏仁l0克、甘遂末1.5克、白蜜30克。本方適用于大結(jié)胸證中水熱互結(jié)高位，而見頭汗出，項(xiàng)強(qiáng)不舒，或短氣，喘息不得臥者。以上藥物先將大黃、葶藶子研末，再加入芒硝、杏仁合研調(diào)勻?yàn)橥?。用時(shí)取丸藥加水150毫升，再入甘遂末、白蜜同煎1～2沸，候微溫，連滓頓服。約12小時(shí)左右可出現(xiàn)瀉下作用。若大便仍不通，則依上方再服，每日1～2劑，以大便得通為度。

2．加減變化：

本證病情危重，變化迅速，臨床上大多以大陷胸湯為主方加減變化。若病人腹部脹滿痛甚，無矢氣者，加厚樸15克、萊菔子15克、枳實(shí)10克，發(fā)熱甚者加赤芍15克、紫花地丁30克、蒲公英30克；熱甚血瘀而見腹部痛有定處，舌上有瘀點(diǎn)或瘀斑者加丹參l5克、丹皮l5克、黃芩l0克；嘔吐者加姜半夏10克、竹茹10克；病者神識(shí)不清時(shí)加膽南星10克、石菖蒲10克、天竺黃10克、法半夏10克；如病人出現(xiàn)肢厥時(shí)，除采用大陷胸湯瀉熱通腑外，尚須合用參附湯、生脈散以回陽益氣固脫，甚者還可配合使用生脈注射液，參附青注射液等靜脈注射；如病者素有正氣不足，或病人出現(xiàn)煩躁，脈浮大無根等正不勝邪之象，則不宜使用本方，可用宣白承氣湯，即生石膏30克、生大黃10克、杏仁10克、瓜蔞皮10克?；蛘卟捎霉パa(bǔ)兼施之法治療。

其他療法灌腸療法1．復(fù)方大承氣湯：生大黃15克(后下)、芒硝10克、厚樸30克、枳殼10克、桃仁10克、炒萊菔子30克、赤芍15克，上方水煎取汁200～300毫升，沖芒硝，置至38℃，作高位保留灌腸，每日根據(jù)病情輕重，可用1～2次。

2．溫鹽水200毫升，高位灌腸，每日l～2次。

3．溫肥皂水200毫升，不保留灌腸，每日l～2次。

針灸療法1．體針：取穴足三里、天樞、大腸俞、中脘、下巨虛，強(qiáng)刺激，得氣后留針15～
30分鐘，每日2次～4次。嘔吐者加曲池，內(nèi)關(guān)透外關(guān)。

2．耳針：取穴膽區(qū)、胰區(qū)、交感、神門，強(qiáng)刺激，每次l5～30分鐘，每日2次。

3．電針：取穴同體針療法，得氣后接電針儀給予強(qiáng)刺激，每日2次，每次15～30
分鐘。

4．穴位注射：若為麻痹性腸梗阻可用新斯的明穴位注射。取穴足三里(雙)，每側(cè)
注射新斯的明0.25毫克，每日1次。

轉(zhuǎn)歸預(yù)后若辨證準(zhǔn)確，方藥配伍與計(jì)量得當(dāng)則預(yù)后良好。否則將變證，預(yù)后兇險(xiǎn)。

預(yù)防調(diào)護(hù)1．病人宜采取半靠位。

2．嘔吐甚，腹脹滿硬痛，無大便無矢氣音，除暫時(shí)禁食外，宜放置胃腸減壓管，連續(xù)負(fù)壓吸引，每4～6小時(shí)開放一次，注入中藥，夾管0.5～1小時(shí)后，再行負(fù)壓吸引。

3．配合西藥糾正水，電介質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，根據(jù)病人的具體情況給予適當(dāng)?shù)囊后w靜脈注射。

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本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

龔小剛 - 博士 - 北京中醫(yī)藥大學(xué)