[科普中國(guó)]-全鼻再造術(shù)

由于鼻位于面部正中，且高于面部平面，呈四面體結(jié)構(gòu)，因此在面部具有重要的美學(xué)作用。又由于它是呼吸道的開始，起著加溫加濕和過濾冷空氣的作用。所以，當(dāng)鼻外形受到破壞時(shí)病人有強(qiáng)烈修復(fù)鼻外形的欲望。自古以來，外科學(xué)家就進(jìn)行了全鼻再造的手術(shù)，如印度皮瓣法和意大利皮管法的全鼻再造。

概述由于鼻位于面部正中，且高于面部平面，呈四面體結(jié)構(gòu)，因此在面部具有重要的美學(xué)作用。又由于它是呼吸道的開始，起著加溫加濕和過濾冷空氣的作用。所以，當(dāng)鼻外形受到破壞時(shí)病人有強(qiáng)烈修復(fù)鼻外形的欲望。自古以來，外科學(xué)家就進(jìn)行了全鼻再造的手術(shù)，如印度皮瓣法和意大利皮管法的全鼻再造。

手術(shù)方法全鼻再造所需的皮膚組織的來源，主要是用皮瓣或管形皮瓣移植，常用的為額部皮瓣、上臂皮管、肩胸皮管以及帶血管蒂或吻合血管的游離前臂皮瓣等。以前額皮瓣為最佳。由于皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的開展，對(duì)額部皮膚進(jìn)行預(yù)先擴(kuò)張后，再行全鼻再造，不僅鼻尖鼻翼不易出現(xiàn)血運(yùn)障礙，且額部供區(qū)創(chuàng)面不需植皮，能輕易的直接縫合，避免植皮后色素沉著及凹陷性瘢痕。因此，目前擴(kuò)張后額部皮瓣法成為全鼻再造的首選方法，逐漸取代了傳統(tǒng)的額部皮瓣法。

額部皮瓣法修復(fù)(一)傳統(tǒng)額部皮瓣法修復(fù)

額部皮瓣因其組織薄、致密而堅(jiān)韌，血液豐富，用于鼻再造塑型，色澤和功能恢復(fù)較為理想，外形穩(wěn)定，后期攣縮小，且在皮瓣轉(zhuǎn)移中不需要肢體固定，大多情況下不需用軟骨支架，也可保持鼻外形挺直。手術(shù)次數(shù)也少。其缺點(diǎn)是額部植皮區(qū)色素沉著。

1． 皮瓣的設(shè)計(jì)

額部皮瓣的血液供應(yīng)，可依靠眶上動(dòng)脈、滑車上動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈為主干，以保證有良好的血液供應(yīng)。形成額部皮瓣的術(shù)式有多種，必須結(jié)合患者鼻缺損情況和額部寬度、發(fā)際高低，選擇最適合的皮瓣設(shè)計(jì)。

2.鼻部塑型與定點(diǎn)：按照患者的臉形或原來的照片，設(shè)計(jì)擬定再造鼻的長(zhǎng)短與大小?？捎媚z泥造一鼻型，再測(cè)其長(zhǎng)度與鼻翼、鼻小柱的大小。按患者具體臉形定出鼻翼與鼻小柱的位置，并用不褪色的顏料或墨水標(biāo)定其位置，鼻翼的高低兩側(cè)必須對(duì)稱，并與鼻小柱在同一水平線上。

3．操作步驟(以額正中皮瓣為例)

1)形成額部皮瓣：在額部設(shè)計(jì)三葉形皮瓣。手術(shù)前將設(shè)計(jì)的皮瓣用橡皮片或布片制成同樣大小形狀的“布樣”消毒備用，并于患者的額部用l%美藍(lán)繪出擬定手術(shù)的皮瓣圖形。用“布樣”反復(fù)比試，確認(rèn)合適后，按設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織直至額肌下，在剝離至眉間達(dá)皮瓣蒂部時(shí)要特別小心，勿傷及供血?jiǎng)印㈧o脈。皮瓣完全剝離后，即可試行扭轉(zhuǎn)皮瓣，檢查皮瓣是否有足夠的長(zhǎng)度。用前額皮瓣一期全鼻再造術(shù)，因前額皮瓣血供豐富，可以耐受一定程度的扭轉(zhuǎn)。張滌生等提出一方法是剝離皮瓣至眉間時(shí)，在該處做一橫切口，注意僅切透皮膚而不傷及皮下組織，以防損傷供應(yīng)皮瓣的血管。將此切口至鼻缺損創(chuàng)緣間皮膚做銳性剝離，形成隧道。額部皮瓣經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移至鼻部缺損區(qū)再造全鼻。成功的關(guān)鍵在于必須形成足夠?qū)挻笏沙诘乃淼馈榉乐蛊ぐ暧袕埩?，可將蒂部的一?cè)切口斜行延長(zhǎng)到鼻部切口，則皮瓣蒂的扭轉(zhuǎn)可毫無阻礙?；蛴诘俨孔鰞蓚€(gè)皮膚橫切口，在皮下游離出隧道，在兩眉間將皮瓣蒂旋轉(zhuǎn)，皮瓣于隧道下通過，以達(dá)到鼻部(圖31-63)。但不論用哪種方法均需防止損傷血管，特別不要傷及比較淺的回流靜脈。若形成隧道，則應(yīng)寬大，以防皮瓣蒂部受壓。

2)制作襯里：于殘缺的鼻上部設(shè)計(jì)一皮瓣(圖31-64)，向下翻轉(zhuǎn)，形成鼻襯里，并于鼻兩側(cè)做切口直至鼻翼定點(diǎn)處，將切口略向兩側(cè)剝離。再在上唇再造中柱的部位設(shè)計(jì)一“U”形皮瓣，皮瓣寬約3～5mm，其下緣與鼻翼定點(diǎn)的水平齊。

3)額部皮瓣轉(zhuǎn)移與縫合：將額部皮瓣轉(zhuǎn)移至鼻部，注意蒂部不能有張力。此皮瓣切開剝離后，將額部皮瓣的正中末端與上唇剝離翻轉(zhuǎn)的“U”形皮瓣縫合固定于小柱定點(diǎn)處，形成鼻小柱；皮瓣的兩翼最外側(cè)固定于鼻翼的定點(diǎn)處。這三定點(diǎn)是鼻再造時(shí)最重要的三點(diǎn)，必須精細(xì)準(zhǔn)確。

其次，皮瓣形成兩鼻孔的部分，分別與鼻內(nèi)襯里縫合，如襯里嫌長(zhǎng)時(shí)可略剪除一些，務(wù)使皮瓣遠(yuǎn)端的左右兩葉能向里翻轉(zhuǎn)形成鼻翼。即將皮瓣的遠(yuǎn)端三葉分別折疊成小柱與鼻翼。

如鼻中隔尚完整時(shí)，可將襯里皮瓣剖開，將鼻背殘余皮膚折入鼻孔內(nèi)縫合固定于中隔，使兩側(cè)鼻孔完全分開。若全鼻呈一洞穿性缺損，再造鼻中隔已無可能時(shí)，則考慮修復(fù)襯里后用自體軟骨支架重塑鼻的支撐組織，最后再用額部皮瓣修復(fù)。

在縫合皮瓣遠(yuǎn)端與襯里時(shí)，應(yīng)注意鼻孔內(nèi)勿留下裸露的創(chuàng)面。在試行鼻成形時(shí)務(wù)使皮瓣推向鼻尖部移行，使鼻翼與鼻下端有較好的外形，以防“朝天鼻”。在縫合鼻兩側(cè)創(chuàng)口皮下組織與皮膚時(shí)，務(wù)必注意兩側(cè)的張力相等，以免將來有一側(cè)向上牽拉，致鼻翼高于另一側(cè)。

4．鼻腔內(nèi)的襯墊與鼻外的塑型

術(shù)畢，需要通過鼻腔內(nèi)填塞與鼻外塑型，來保證再造鼻的良好愈合。一般兩鼻孔內(nèi)填塞碘仿紗條或凡士林紗條。兩側(cè)應(yīng)相等，壓力不可過大，這樣可使翻下來的皮瓣形成襯里與額部皮瓣能良好的貼附，消滅死腔。只有在無需修復(fù)襯里的鼻再造術(shù)時(shí)，才可采用橡皮管作內(nèi)支撐，橡皮管可保持鼻腔的通暢，術(shù)后患者比較舒適。鼻外兩側(cè)各用紗布卷3條分別放置加壓固定，最內(nèi)側(cè)的紗布卷應(yīng)較短，置于鼻翼的上方而不壓鼻翼，則鼻翼的塑型可較好。鼻部再用牙印模膠固定。前額部可用中厚皮片移植覆蓋，打包包扎。

5．術(shù)后處理

術(shù)后10d左右拆線，鼻孔的填塞可換成橡皮管以支撐鼻孔，或用塑料管代替亦可。

6．第2期手術(shù)

可在第1期手術(shù)后3~4周進(jìn)行。將蒂部切斷，如原來在鼻上部作斜行切口時(shí)，則應(yīng)注意保留原來的皮膚，以利修復(fù)。皮瓣蒂部攤平后，保留其脂肪組織，將其墊至橋部皮下，使再造的鼻根部不至明顯凹陷。如果是以皮下血管蒂通過隧道轉(zhuǎn)移者，則無需行第2期手術(shù)。

額部供皮區(qū)在短時(shí)間內(nèi)有低凹現(xiàn)象，但經(jīng)過一段時(shí)間后可逐漸豐滿，色澤可隨時(shí)間而改善。鼻部外形多能達(dá)到滿意程度。

額部皮瓣擴(kuò)張全鼻再造1、 埋置擴(kuò)張器

在前額發(fā)際上方3～5cm處做一長(zhǎng)約5～6cm的弧形切口，深達(dá)帽狀腱膜或額肌下，進(jìn)行鈍性剝離，直達(dá)眉間骨膜淺層。一般宜埋置170ml容量的長(zhǎng)方形擴(kuò)張囊，檢查無出血點(diǎn)后，放置負(fù)壓引流2～3d，縫線于術(shù)后7～8d拆除。按常規(guī)注水法每5～7d通過閥門注水一次，每次為擴(kuò)張器容量的10%～15%。根據(jù)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)，一般注水量宜達(dá)200ml以上，時(shí)間宜在2個(gè)月以上。若患者不著急，擴(kuò)至所需容量后維持一段時(shí)間比較好，若能保持半年左右，此擴(kuò)張后的額部皮瓣則較少收縮。

對(duì)一側(cè)額部已有瘢痕，需要擴(kuò)張另一側(cè)額部者，應(yīng)作特殊情況處理。對(duì)其擴(kuò)張囊埋置、充盈、皮瓣設(shè)計(jì)及鼻成形等全過程手術(shù)應(yīng)格外小心。

鼻部缺損區(qū)的條件準(zhǔn)備，應(yīng)在埋置擴(kuò)張囊的—期手術(shù)中進(jìn)行。如上唇缺損或瘢痕性外翻等應(yīng)先修復(fù)，為鼻再造時(shí)提供附著的定位基點(diǎn)。外傷后鼻前庭狹窄、燒傷后鼻翼缺損、鼻道開口瘢痕攣縮等，均可在埋置擴(kuò)張囊一期手術(shù)中，同時(shí)行鼻孔開大術(shù)等。

2、 取出擴(kuò)張囊，轉(zhuǎn)移擴(kuò)張后的額部皮瓣行全鼻再造。

在皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)可于術(shù)前預(yù)先做擴(kuò)張囊區(qū)透光試驗(yàn)，觀察血管走行與交通支情況，畫出主干血管的走行情況，設(shè)計(jì)三葉皮瓣及血管蒂的位置。因額部血管間有較廣泛的吻合支，只要主干血管能包括在皮瓣內(nèi)且未被損傷，一般不會(huì)出現(xiàn)血供障礙的。三葉皮瓣的設(shè)計(jì)同額部皮瓣法。擴(kuò)張后皮瓣在轉(zhuǎn)移前是否將纖維包膜去除，可視具體情況而定，如鼻翼及鼻小柱折入的部分，可去除其囊壁甚至可以修薄。

3、注意事項(xiàng)

1)擴(kuò)張后皮瓣的設(shè)計(jì)，應(yīng)參考透光試驗(yàn)觀察到的血管走行情況，這是一種簡(jiǎn)便易行且比較可靠的方法。

2)皮下血管蒂可選擇一側(cè)眶上血管，一側(cè)滑車血管，也可選擇鼻背血管為供養(yǎng)血管。術(shù)中在形成島狀皮瓣時(shí)，注意勿損傷回流靜脈。

3)剝離皮瓣蒂部，須緊貼骨膜表面鈍性分離，至少要保留一側(cè)供養(yǎng)血管勿受損傷。

4)妥善處理好襯里。一方面要考慮到盡可能地利用殘存的鼻背或用鼻唇溝處皮膚和瘢痕，另一方面又要確保利用的上述組織翻轉(zhuǎn)為襯里后不發(fā)生血運(yùn)障礙。

5)轉(zhuǎn)移后皮瓣要相當(dāng)松弛，即可以在塑型時(shí)稍向下推，這樣鼻尖、鼻翼的外形都比較滿意，并防止形成“朝天鼻”。

6)鼻腔內(nèi)填塞不宜太緊，以防術(shù)后組織腫脹造成鼻小柱及鼻翼基部縫合邊緣血運(yùn)障礙或愈合不良。

皮管或皮瓣法全鼻再造全鼻缺損、鼻下端缺損等，額部皮膚已被破壞不能用于鼻再造，或患者不愿意用額部皮膚作為修復(fù)材料者，也可采用鄰近的組織設(shè)計(jì)帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，如、胸三角皮瓣、前臂皮瓣、上臂皮管及肩胸皮管等。這些部位取材較豐富，但皮膚質(zhì)地較柔軟，塑型不如額部皮瓣，色澤也較差。耳后皮瓣為宋儒耀、陳中基等近年研究發(fā)現(xiàn)，耳后乳突區(qū)皮瓣除有耳后動(dòng)脈與顳淺動(dòng)脈吻合支分布外，顳淺動(dòng)脈頂支還有耳后支呈垂柳狀直接分布至該區(qū)，此分支就在耳輪腳下面。根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用耳后皮瓣修復(fù)全鼻缺損獲得成功，為全鼻再造術(shù)提供了新的方法。上臂皮管是經(jīng)典印度鼻再造法，現(xiàn)今仍不失為一良好的方法，因?yàn)樯行鑼⑹直叟c頭部固定2～4周，療程較長(zhǎng)為其缺點(diǎn)。

以上臂皮管為例介紹如下：

（一）第l期手術(shù)(皮管成形術(shù)) 依鼻形大小在上臂內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)一有足夠長(zhǎng)度的皮管，一般為10～12cm×7～8cm，皮管的寬度應(yīng)較再造鼻所需的寬度略大。皮管的蒂部，以位于上臂中l(wèi)/3為宜，在前臂屈向頭部時(shí)蒂部距鼻尖部最近，以方便轉(zhuǎn)移。下端距肘橫紋約為2～4cm。皮管形成后其下部的創(chuàng)面須植以中厚皮片在皮管形成后2～3周，最好行一次延遲手術(shù)，即將皮管的近端作弧形切開，按鼻根與鼻梁中上段需要作皮瓣，然后縫回原處。

（二）第2期手術(shù)(皮管轉(zhuǎn)移術(shù)) 皮管延遲術(shù)后2～3周進(jìn)行。按延遲術(shù)切口在瘢痕內(nèi)緣切開，將皮瓣自上臂上段完全分離，依靠皮管的遠(yuǎn)側(cè)蒂營(yíng)養(yǎng)。并將其剖開修成斜面。在鼻背部切開皮膚或翻轉(zhuǎn)鼻背皮膚，向下形成皮瓣，以便皮管轉(zhuǎn)移至鼻背部。

將患者前臂移向頭頂，皮管的斷端即可轉(zhuǎn)移到鼻部。先將皮瓣的皮下脂肪用褥式縫合牽入鼻根部皮下，使連接部分豐滿而無下陷痕跡。再縫合皮膚，使皮管完全與鼻部創(chuàng)面相吻合，但須將皮下組織與皮膚分層縫合，用凡士林紗布與干紗布覆蓋創(chuàng)面。前臂與手部膠布固定于頭部，再加石膏繃帶固定。

（三）第3期手術(shù)(皮管斷蒂術(shù)) 皮管轉(zhuǎn)移手術(shù)后2～3周，經(jīng)血循環(huán)阻斷檢驗(yàn)，如循環(huán)良好即可行第3期手術(shù)。

首先切斷皮管連接上臂的一端。將原來鼻背已翻轉(zhuǎn)的皮瓣再切開剝離翻轉(zhuǎn)下來作襯里?？粘霰且砼c小柱的位置。鼻兩側(cè)切口從皮瓣連接處延向鼻翼定點(diǎn)處，并在上唇小柱部位做“U”形切開。如有中隔殘余，也可剖開。下翻的襯里皮瓣自中間切開分別與中隔粘膜縫合固定，以分開兩鼻孔。下翻的襯里皮瓣也與鼻兩側(cè)切口的內(nèi)外側(cè)緣縫合，以閉合鼻內(nèi)創(chuàng)面。

將皮管自原來縫線處剖開，切除大部脂肪層，使皮瓣完全攤開，僅留一薄層脂肪組織，將遠(yuǎn)端折疊成鼻形，測(cè)定其大小與外形后將皮瓣中柱與鼻翼部分三點(diǎn)固定于設(shè)計(jì)的位置，將皮瓣下端折疊縫合于鼻襯里各相應(yīng)的部位，縫合后再將鼻下端塑型，使皮瓣下移以塑造鼻尖與鼻翼。鼻小柱部分為皮瓣尖對(duì)折而成。最后分層縫合鼻兩側(cè)的傷口。

縫合完畢后的塑型固定同上。

術(shù)后10d左右拆除縫線，更換鼻孔的填塞物為橡皮管，以利通氣與支撐。

（四）第4期手術(shù) 為了使鼻根部皮管能獲得更好的血運(yùn)也可不立即進(jìn)行鼻再造術(shù)，而將皮管掛于鼻部垂于鼻根，這樣可促使其血液供應(yīng)豐富，真皮下血管管徑增大，待第4期手術(shù)時(shí)，皮瓣可經(jīng)受較多的折疊而不致?lián)p傷其血運(yùn)或發(fā)生壞死。

（五）全鼻再造后支撐組織的植入問題在鼻缺損患者的鼻骨質(zhì)部分尚完好的情況下，一般不需任何支撐組織，亦可保持其外形，尤其是用額部皮瓣再造的鼻不須支撐。在有骨質(zhì)缺損時(shí)，可考慮用軟骨、骨或其他高分子化合物(如醫(yī)用硅膠)作為支架植入。這種支撐物應(yīng)在術(shù)后3～4個(gè)月再行植入。其手術(shù)方法與鞍鼻的整形術(shù)同。但也可考慮在鼻再造的同時(shí)將骨或軟骨植入。

游離皮瓣法修復(fù)（一）手術(shù)適應(yīng)證

對(duì)各種原因所致的鼻大部及全部缺損，在額部無供區(qū)可利用或患者不愿用煩瑣的遠(yuǎn)位皮瓣方法行鼻再造者，可選用吻合血管游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)。

（二）以前臂皮瓣為例操作步驟為：

1．皮瓣設(shè)計(jì)：先在前臂繪出橈動(dòng)脈、頭靜脈走行，以橈動(dòng)脈為中軸線，在前臂的遠(yuǎn)端橫行繪出按患者所需的三葉皮瓣。

2．皮瓣的切取：自肌膜表面將皮瓣掀起，在皮瓣剝離過程中需包括橈動(dòng)脈及頭靜脈，嚴(yán)防動(dòng)脈主干與皮瓣脫離。仔細(xì)妥善止血，在切斷血管蒂前應(yīng)仔細(xì)檢查有無血管干損傷及皮瓣血運(yùn)是否良好。

3．制作襯里及支撐組織等操作同額部皮瓣法修復(fù)。

4．吻合血管：將血管蒂通過皮下隧道至下頜緣，與面動(dòng)、靜脈和頸外靜脈吻合

5．最后固定及塑形再造鼻。

（三）手術(shù)要點(diǎn)

應(yīng)用顯微外科技術(shù)行前臂三葉皮瓣全鼻再造術(shù)，其成功的關(guān)鍵是正確的解剖剝離皮瓣和血管吻合的質(zhì)量。若動(dòng)、靜脈吻合口通暢，、血供充分，回流良好，皮瓣成活一般沒有問題。皮瓣剝離時(shí)要仔細(xì)止血，在血管吻合成功后一般還應(yīng)該再次檢查皮瓣有無活動(dòng)性出血點(diǎn)。

（四）優(yōu)、缺點(diǎn)

用該方法全鼻再造，受術(shù)者額部無瘢痕，不影響面容，也不受額部條件限制，又可一次完成手術(shù)，色澤、厚度尚可。此方法缺點(diǎn)是不如額部皮瓣堅(jiān)韌挺拔，鼻形不佳，且有一定的失敗率，故不應(yīng)作為常規(guī)手術(shù)選擇。

術(shù)前準(zhǔn)備全身準(zhǔn)備對(duì)心、肝、肺、腎等重要臟器功能全面檢查，做血常規(guī)等生化檢查。 s

局部準(zhǔn)備1、術(shù)前3天用0.25%氯霉索眼液或麻黃素滴鼻液滴鼻，3次/天，以達(dá)到消炎抗菌和收縮局部血管的目的。

2、為減少手術(shù)造成的前額傷痕，行前額埋置擴(kuò)張器，手術(shù)切口均在發(fā)際內(nèi)，為此手術(shù)前需要剪除發(fā)際上5cm的毛發(fā)，并用1‰苯扎溴銨溶液于術(shù)前1天晚和晨各洗頭1次。

3、預(yù)防感冒，防止呼吸道感染。

術(shù)后護(hù)理1、全麻清醒后改半臥位或頭高位，以利血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退。限制咀嚼、大聲說話等面部表情豐富的活動(dòng)，以防血管吻合口斷裂。

2、嚴(yán)密觀察再造鼻的血運(yùn)。術(shù)后3天內(nèi)每2小時(shí)觀察皮瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)及腫脹程度等指標(biāo)。

3、注意觀察再造鼻與轉(zhuǎn)移皮瓣之間有無血腫發(fā)生。術(shù)后48小時(shí)后如滲血不多，可拔出引流條，重新更換敷料包扎。

4、術(shù)后靜脈滴注抗生素5～6天，局部應(yīng)用生理鹽水或雙氧水棉簽清潔傷口血痂及鼻腔分泌物，保持其清潔干燥，避免感染。

5、預(yù)防感冒，感冒鼻部分泌物增多會(huì)污染剖面，如打噴嚏會(huì)使鼻部創(chuàng)口裂開。

6、術(shù)后鼻孔內(nèi)用裹一層油紗布的橡皮管填塞以利通氣、止血，并起到支撐皮瓣的作用。橡皮管每日用生理鹽水擦洗，以防血痂及分泌物堵塞影響通氣。

7、鼻再造術(shù)后需用4～6條長(zhǎng)3～5cm、直徑lcm的紗布卷以寬膠布固定于鼻兩側(cè)，觀察外固定是否牢固、達(dá)到再造鼻外形塑型的目的。

8、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，促進(jìn)傷口早日愈合。

適用人群適應(yīng)癥外鼻大部分或全部缺損，前額、上臂或前臂等供區(qū)組織健康者。

禁忌癥1、鼻缺損區(qū)周緣存在廣泛的疤痕；

2、全身性疾病不能耐受麻醉、手術(shù)者；

3、鼻缺損區(qū)或副鼻竇存在未被控制的炎癥。