[科普中國(guó)]-無(wú)癥狀血尿

正常人尿中無(wú)紅細(xì)胞或偶見(jiàn)紅細(xì)胞。若尿液外觀顏色正常，僅在鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，稱(chēng)為鏡下血尿（microscopic hematuria）。一般認(rèn)為，鏡下血尿不伴有泌尿系統(tǒng)局部和全身癥狀時(shí)稱(chēng)為無(wú)癥狀血尿（asymptomatic microscopic hematuria）。

概述由于紅細(xì)胞在低滲尿中較快被破壞、溶解。因此，強(qiáng)調(diào)留取新鮮尿液做鏡檢，如尿試紙檢查潛血陽(yáng)性，必須做尿沉渣鏡檢，才能明確是否存在真性血尿。 對(duì)無(wú)癥狀血尿的發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道不一，與研究人群的性別、年齡、隨訪數(shù)量及每個(gè)被研究者篩查次數(shù)有關(guān)，高危人群的檢出率高于一般人群。Woolhandler等回顧分析了五項(xiàng)研究，樣本量最少 1000人，最多 95200人，無(wú)癥狀血尿的患病率波動(dòng)于0.19%～16.1%。 Britton 等分別在兩個(gè)地區(qū)對(duì) 60歲以上男性人群進(jìn)行膀胱癌的志愿篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀血尿的患病率分別為13% 和20.1%。在一項(xiàng)以青年男性為對(duì)象的前瞻性研究中，進(jìn)行一次篩查時(shí)，無(wú)癥狀血尿的檢出率為39%，在以后的隨訪中，對(duì)該人群進(jìn)行兩次以上的檢查后發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀血尿的檢出率為16%，提示部分無(wú)癥狀血尿可能為一過(guò)性的。另有個(gè)別研究認(rèn)為，女性人群無(wú)癥狀血尿的患病率高于男性人群。1

文獻(xiàn)中關(guān)于無(wú)癥狀血尿的病因、診斷和評(píng)估方法尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)無(wú)癥性血尿給予足夠重視，根據(jù)病史和體檢決定是否及何時(shí)進(jìn)行篩檢或進(jìn)行全面評(píng)估檢查。

臨床表現(xiàn)患者由于沒(méi)有泌尿系統(tǒng)的局部癥狀，亦沒(méi)有全身癥狀，常常在常規(guī)體檢或其它疾病就診篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，不合并浮腫、高血壓、腰痛等癥狀。

診斷要點(diǎn)確認(rèn)是否存在無(wú)癥狀血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）三次尿常規(guī)檢查中有兩次檢查發(fā)現(xiàn)每高倍鏡視野紅細(xì)胞數(shù)≥3個(gè)，或尿沉渣 Addis計(jì)數(shù)，每小時(shí)紅細(xì)胞數(shù)≥10萬(wàn)個(gè)或12小時(shí)尿紅細(xì)胞數(shù)≥50萬(wàn)個(gè)，稱(chēng)為血尿。

（2）不伴有泌尿系統(tǒng)局部和全身癥狀的鏡下血尿稱(chēng)為無(wú)癥狀性血尿。

排除假性鏡下血尿

劇烈運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)污染、泌尿系輕度外傷及性交后均可引起一過(guò)性血尿，因此當(dāng)無(wú)癥狀性鏡下血尿診斷后，需 48小時(shí)后復(fù)查尿常規(guī)，以除外假性鏡下血尿。

鏡下血尿的病因診斷

無(wú)癥狀血尿的病因很多，從無(wú)需治療的輕微病變到危及病人生命的惡性病變，既可見(jiàn)于一過(guò)性良性病變，如運(yùn)動(dòng)性血尿，或某些疾病的早期如IgA腎病、薄基底膜腎病、腎結(jié)核，亦可見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。但因無(wú)伴隨癥狀而不易發(fā)現(xiàn)，因而易被漏診，只有在偶然行尿液常規(guī)檢查時(shí)才可能會(huì)被發(fā)現(xiàn)。主要將其分為腎小球源性和非腎小球源性?xún)纱箢?lèi)。

腎小球源性：IgA腎病、薄基底膜腎?。夹约易逍匝颍⑦z傳性腎炎（Alport’s綜合征）、其他原因所致的局灶性腎小球腎炎

非腎小球源性：

上尿路：結(jié)石、腎盂腎炎、多囊腎、髓質(zhì)海綿腎、高鈣尿和/或高尿酸尿（無(wú)結(jié)石）、腎損傷

乳頭壞死、輸尿管狹窄和腎積水、腎梗死或動(dòng)靜脈畸形、左腎靜脈壓迫（胡桃?jiàn)A現(xiàn)象）、腎結(jié)核、腎細(xì)胞癌、腎盂/輸尿管移行細(xì)胞癌

下尿路：膀胱炎、前列腺炎或尿道炎、良性膀胱/輸尿管息肉或腫瘤、膀胱癌、前列腺癌、尿道狹窄

不確定病因：運(yùn)動(dòng)性血尿、良性血尿（尚不能解釋的顯微鏡下血尿）、假性血尿（通常伴有肉眼血尿）、過(guò)度抗凝（華法林等）

IgA腎病和薄基底膜腎病被公認(rèn)為腎小球源性血尿的最常見(jiàn)原因。在無(wú)癥狀血尿病人的評(píng)估中，腎活檢并非必要的常規(guī)檢查方法，但隨訪中如果出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿和/或合并高血壓或腎小球?yàn)V過(guò)率下降，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎活檢，因?yàn)槟承┻M(jìn)展性腎小球疾病早期，臨床上可以?xún)H僅表現(xiàn)為無(wú)癥狀血尿。

在非腎小球源性血尿中，腎臟和上尿路的病變包括腫瘤、結(jié)石、囊性?。òǘ嗄夷I和髓質(zhì)海綿腎）、乳頭壞死、代謝缺陷如高鈣尿、高尿酸尿等；下尿路的病變包括膀胱，尿道和前列腺疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道，非腎小球源性鏡下血尿中泌尿系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率約占5%。其發(fā)病率隨年齡的增加及暴露危險(xiǎn)因素的增多而增高。因此，對(duì)于這部分病人應(yīng)重視篩查和隨診。

一般選用尿相差顯微鏡檢查來(lái)判斷血尿的來(lái)源。異常大小和形態(tài)的尿紅細(xì)胞>70%，提示腎小球源性血尿，其敏感性為75%－90%，特異性為 98%－100%。尿的紅細(xì)胞形態(tài)檢查需要留取新鮮尿液，并且復(fù)查 3次其結(jié)果才較為可靠。

腎活檢必要時(shí)腎活檢

（1）腎小球源性血尿

對(duì)明確的腎小球源性血尿應(yīng)進(jìn)行腎小球疾病的病因、程度和預(yù)后的綜合評(píng)估，特別是合并蛋白尿或紅細(xì)胞管型或腎功異常的患者。針對(duì)這些疾病，如不能明確診斷，建議行腎活檢以指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。

（2）非腎小球源性血尿

對(duì)明確為非腎小球源性血尿，需進(jìn)行病因的進(jìn)一步篩查。靜脈尿路造影、超聲、和電子計(jì)算機(jī) X射線斷層掃描技術(shù)（computed tomography , CT）等影像學(xué)手段和尿液細(xì)胞學(xué)、膀胱鏡等是常用的輔助檢查方法。

對(duì)于泌尿系影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查和膀胱鏡檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，建議泌尿外科手術(shù)治療。其中膀胱腫瘤的危險(xiǎn)因素有：年齡>40歲、吸煙史、肉眼血尿史、工作中接觸某些化學(xué)物質(zhì)（苯，芳香族化合物）、規(guī)律治療后反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀、既往應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺、服用含有馬兜鈴酸的中藥。對(duì)于無(wú)癥狀血尿伴有上述危險(xiǎn)因素的患者，建議進(jìn)行積極隨訪。

方案原則經(jīng)過(guò)上述檢查，仍不能明確血尿的病因者，則需進(jìn)行積極的隨訪觀察。孤立性腎小球源性血尿，則建議每 3個(gè)月進(jìn)行尿常規(guī)和腎功能的隨訪，以觀察血尿情況，是否合并蛋白尿，是否有腎功能下降的趨勢(shì)和情況。對(duì)于這些患者一般不需要進(jìn)行腎活檢，但如果出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿或腎功能減退，則需要根據(jù)病人的個(gè)體化情況，進(jìn)行腎活檢以明確診斷。

建議對(duì)于年齡>50歲，伴有危險(xiǎn)因素的持續(xù)性鏡下血尿或肉眼血尿者，膀胱鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，則建議在第6、12、24、36個(gè)月隨訪尿常規(guī)、血壓、尿細(xì)胞學(xué)檢查。隨訪 3年無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，終止隨訪；若在隨訪期間出現(xiàn)蛋白尿、（或）高血壓、（或）腎功異常，則按腎小球源性血尿進(jìn)行重新評(píng)估。對(duì)于孤立性腎小球源性血尿，不主張腎活檢，對(duì)于合并蛋白尿、高血壓、腎功異常的患者，建議行腎活檢；對(duì)于出現(xiàn)肉眼血尿或尿中出現(xiàn)異常形態(tài)細(xì)胞的患者，建議重新行膀胱鏡檢查。