[科普中國]-麻醉

一般認(rèn)為，麻醉是由藥物或其他方法產(chǎn)生的一種中樞神經(jīng)和（或）周圍神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性功能抑制，這種抑制的特點(diǎn)主要是感覺特別是痛覺的喪失。

麻醉（anesthesia）一詞源于希臘文narkosis，顧名思義，麻為麻木麻痹，醉為酒醉昏迷。因此，麻醉的含義是用藥物或其他方法使患者整體或局部暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到無痛的目的進(jìn)行手術(shù)治療。麻醉學(xué)（anesthesiology）是運(yùn)用有關(guān)麻醉的基礎(chǔ)理論、臨床知識和技術(shù)以消除患者手術(shù)疼痛，保證患者安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)。現(xiàn)在，麻醉學(xué)已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)專門的獨(dú)立學(xué)科，主要包括臨床麻醉學(xué)、急救復(fù)蘇醫(yī)學(xué)、重癥監(jiān)測治療學(xué)、疼痛診療學(xué)和其他相關(guān)醫(yī)學(xué)及其機(jī)制的研究，是一門研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇及重癥醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。其中臨床麻醉是現(xiàn)代麻醉學(xué)的主要部分。

發(fā)展階段1.古代麻醉發(fā)展階段--麻醉的發(fā)現(xiàn)與萌芽

從史前時(shí)期開始，古代醫(yī)學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了悠久的歲月。人類在勞動和生活中，不斷地尋找減除因?yàn)?zāi)害或禽獸引起的創(chuàng)傷或疾病疼痛的藥物和方法?！吧褶r(nóng)嘗百草，一日而遇七十毒”就反映了我國古代人民很久以來就千方百計(jì)尋找治病止痛的良藥。在此其間出現(xiàn)過應(yīng)用鴉片、大麻、曼佗羅等天然植物藥物鎮(zhèn)痛，但從麻醉的概念來看，不論其麻醉效果和安全性，均與現(xiàn)代麻醉應(yīng)用的藥物和方法無法相比，尚處在萌芽狀態(tài)。

2.近代麻醉發(fā)展階段--臨床麻醉學(xué)的形成

從18世紀(jì)開始，乙醚等全身麻醉成功地應(yīng)用于外科手術(shù)，是為近代麻醉學(xué)地開端。這一階段的特點(diǎn)是許多醫(yī)學(xué)家、化學(xué)家、包括外科醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生等為麻醉藥的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用作出了貢獻(xiàn)。同時(shí)使麻醉方法和藥物在臨床的應(yīng)用多樣化。針對手術(shù)麻醉過程中的問題，也從單純的鎮(zhèn)痛發(fā)展到麻醉期間及麻醉前后比較全面的處理，到20世紀(jì)30～40年代積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，逐步形成了臨床麻醉學(xué)。

3.現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展階段

進(jìn)入20世紀(jì)50年代，在臨床麻醉學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上麻醉的工作范圍與領(lǐng)域進(jìn)一步擴(kuò)展，麻醉學(xué)的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識不斷充實(shí)提高，麻醉操作技術(shù)不斷改進(jìn)完善，麻醉學(xué)科和專業(yè)進(jìn)一步發(fā)展壯大。邁進(jìn)了現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展的第三階段。這一階段的特點(diǎn)表現(xiàn)在出現(xiàn)了大量專職從事麻醉專業(yè)的人員，由于麻醉工作范圍與領(lǐng)域的擴(kuò)展，麻醉學(xué)又分支出亞學(xué)科，隨著新理論、新知識、新技術(shù)的運(yùn)用，促進(jìn)了麻醉學(xué)的現(xiàn)代化。

現(xiàn)代麻醉的范圍主要包括4方面：

1.臨床麻醉

涉及麻醉前后圍手術(shù)期的一切處理。做好麻醉前準(zhǔn)備工作，如了解病情，結(jié)合手術(shù)選擇最適當(dāng)?shù)穆樽砗退幬?。為了減少患者術(shù)前的精神緊張，保證麻醉和手術(shù)順利進(jìn)行，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿藥等麻醉前用藥。麻醉前要禁食，以防麻醉、手術(shù)時(shí)發(fā)生嘔吐、誤吸等合并癥?；颊呓拥绞中g(shù)室后，按照操作要求施行麻醉。麻醉、手術(shù)過程中要嚴(yán)密觀察患者的變化，進(jìn)行必要的處理。麻醉后將患者安全運(yùn)返病室或麻醉恢復(fù)室，繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)測治療，直到患者恢復(fù)正常生理功能。麻醉時(shí)和麻醉后作好麻醉記錄。

2.重癥監(jiān)護(hù)

危重癥患者或麻醉手術(shù)過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，如發(fā)生循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、肝、腎、代謝等方面的功能嚴(yán)重紊亂者，可以集中在集中精密貴重儀器設(shè)備的重癥監(jiān)護(hù)單位，由受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行周密和精良的監(jiān)測治療，麻醉專業(yè)在其中發(fā)揮著重要的作用，參與休克救治和呼吸療法等。

3.急救復(fù)蘇

手術(shù)麻醉過程中會突然發(fā)生心跳呼吸停止，在急診室和病室等場合由于各種原因也可能發(fā)生的循環(huán)、呼吸功能衰竭（如疾病、創(chuàng)傷、溺水、觸電、交通事故等），需要立即進(jìn)行心、肺復(fù)蘇，這時(shí)都需要麻醉工作者參與搶救。

4.疼痛治療

對于各種急慢性疼痛（如創(chuàng)傷后疼痛、腰腿痛、神經(jīng)痛、腫瘤疼痛、中樞性疼痛）進(jìn)行治療。

臨床麻醉主要包括全身麻醉和局部麻醉。

1.全身麻醉

全身麻醉是指將麻醉藥通過吸入、靜脈、肌肉注射或直腸灌注進(jìn)入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，致使患者意識消失而周身無疼痛感覺的過程。這種麻醉方式便是常言道的“睡著狀態(tài)”，特點(diǎn)是患者意識消失，全身肌肉松弛，體驗(yàn)不到疼痛。最常用的全身麻醉方式是氣管插管全身麻醉，特點(diǎn)是采用靜脈麻醉藥或吸入麻醉藥產(chǎn)生全身麻醉作用，術(shù)中需要行氣管插管，機(jī)械輔助呼吸。

氣管插管全身麻醉的過程。此過程包括麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持和麻醉蘇醒。所謂麻醉誘導(dǎo)，便是讓人由清醒轉(zhuǎn)為睡著狀態(tài)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，先由護(hù)士開放靜脈通路（也就是扎針輸液），麻醉醫(yī)生連接心電圖，血壓，血氧飽和度等監(jiān)測，面罩吸氧。然后，麻醉醫(yī)生便可以開始麻醉誘導(dǎo)了。麻醉醫(yī)生會給患者靜脈注射全身麻醉藥或者吸入麻醉氣體，患者在給藥后3～5分鐘便意識消失，由清醒進(jìn)入睡眠狀態(tài)。在全身麻醉狀態(tài)下，由于沒有意識、全身肌肉松弛，患者喪失呼吸的力量，自主呼吸通常會消失，因此在患者進(jìn)入全麻狀態(tài)后，麻醉醫(yī)生會進(jìn)行氣管插管操作，即在喉鏡等插管器械的輔助下把一根氣管導(dǎo)管經(jīng)患者的口腔或鼻腔插入患者的氣管，氣管導(dǎo)管的另一端連接麻醉機(jī)，由麻醉機(jī)通過氣管導(dǎo)管給患者輸送氧氣，幫助患者呼吸。

此后即進(jìn)入麻醉維持狀態(tài)，麻醉醫(yī)生會通過麻醉機(jī)給患者持續(xù)吸入麻醉氣體，或通過靜脈通路持續(xù)輸注麻醉藥物，使患者持續(xù)處在麻醉狀態(tài)。此時(shí)就可以開始手術(shù)了。整個(gè)麻醉維持時(shí)間的長短，取決于手術(shù)時(shí)間的長短。手術(shù)時(shí)間長，麻醉維持時(shí)間就長；手術(shù)時(shí)間短，麻醉維持時(shí)間也短。當(dāng)手術(shù)順利結(jié)束的時(shí)候，麻醉醫(yī)生會停止麻醉藥物的使用，患者即進(jìn)入麻醉蘇醒期。隨著患者體內(nèi)麻醉藥物的代謝排出，麻醉藥物濃度逐漸降低。當(dāng)麻醉藥物體內(nèi)濃度降低到一定程度的時(shí)候，患者就可以恢復(fù)自主呼吸，意識也會清醒，此時(shí)麻醉醫(yī)生會將氣管導(dǎo)管拔出，繼續(xù)給患者面罩吸氧，并吸除口腔分泌物。當(dāng)患者的自主呼吸恢復(fù)良好，意識完全清醒，辯知能力良好，生命體征平穩(wěn)時(shí)，即達(dá)到了麻醉蘇醒離室標(biāo)準(zhǔn)，便可以返回病房了。

全身麻醉并不是都需要進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣。一些時(shí)間短小，傷害性刺激小，簡單的手術(shù)操作和檢查操作，比如人流手術(shù)、胃腸鏡檢查等，就不需要進(jìn)行氣管插管全身麻醉，而可以實(shí)施保留自主呼吸，但意識消失的全身麻醉。

2.局部麻醉

局部麻醉是利用局部麻醉藥如普魯卡因、利多卡因等，注射在相應(yīng)部位使脊神經(jīng)、神經(jīng)叢或神經(jīng)干以及更細(xì)的周圍神經(jīng)末梢受到阻滯，使身體的某一部位暫時(shí)失去感覺。局部麻醉的特點(diǎn)就是麻醉局限在身體的“局部”，患者的意識是清醒的。常用的方法包括椎管內(nèi)麻醉（阻滯）、神經(jīng)阻滯、區(qū)域阻滯、局部浸潤麻醉和表面麻醉等。

椎管內(nèi)麻醉是將局部麻醉藥通過脊椎穿刺注入到椎管內(nèi)，其中注入蛛網(wǎng)膜下腔的稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或腰麻，注入硬脊膜外腔的稱為硬脊膜外腔阻滯。椎管內(nèi)麻醉也就是大家所俗稱的“半身麻醉”。麻醉醫(yī)生會在你的后背進(jìn)行一番操作，然后你便感覺到下半身麻木，痛覺、觸覺消失。

神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥注射到身體某神經(jīng)干（叢）處，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生痛覺傳導(dǎo)阻滯，常用的神經(jīng)阻滯有頸神經(jīng)叢阻滯、臂神經(jīng)叢阻滯，股神經(jīng)阻滯等。

區(qū)域阻滯則是將局部麻醉藥注射于手術(shù)部位的周圍，使手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)末梢阻滯而達(dá)到麻醉的目的。

局部浸潤麻醉是直接將局部麻醉藥注射至手術(shù)部位，并均勻地分布到整個(gè)手術(shù)區(qū)的各層組織內(nèi)，以阻滯疼痛的傳導(dǎo)，是臨床小手術(shù)常用的麻醉方法。

表面麻醉為將滲透性強(qiáng)的局部麻醉藥噴霧或涂敷于黏膜、結(jié)膜等表面以產(chǎn)生麻醉作用。

臨床麻醉應(yīng)用麻醉醫(yī)生的工作很多普通大眾并不是很了解，只是簡單的認(rèn)為麻醉醫(yī)生就是在手術(shù)前打一針麻藥就沒事了。其實(shí)不然，麻醉醫(yī)生的工作除了確?；颊咴跓o痛與安全的條件下順利地接受手術(shù)治療，還包括麻醉前后的準(zhǔn)備和處理，危重患者的監(jiān)測治療，急救復(fù)蘇、疼痛治療等方面的工作。

為了做好臨床麻醉工作，必須掌握麻醉基礎(chǔ)理論和熟練地應(yīng)用各種麻醉技術(shù)操作，還要熟悉各種病情手術(shù)的特點(diǎn)。在施行每一例麻醉時(shí)，必須進(jìn)行以下具體工作。

1.麻醉前準(zhǔn)備工作

主要是了解病情，作出正確估計(jì)，結(jié)合病情確定麻醉方案，選擇最適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê退幬?。充分估?jì)麻醉手術(shù)過程中可能發(fā)生的問題，為了防患于未然，作好充分的準(zhǔn)備工作和預(yù)防措施，并對可能發(fā)生的問題制定處理的方案。

2.麻醉期間工作

按麻醉操作規(guī)程作好麻醉，以取得最好的麻醉效果，使患者在無痛、安靜、無記憶、無不良反應(yīng)的情況下完成手術(shù)。同時(shí)為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，盡量滿足某些手術(shù)的特殊要求（如肌肉松弛、低溫、低血壓等）。做好手術(shù)麻醉過程的監(jiān)測工作，包括循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)、體溫等功能的連續(xù)監(jiān)測，并寫好麻醉記錄。根據(jù)麻醉過程的變化，做出有效的處理，如維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)，進(jìn)行呼吸管理等。

3.麻醉后工作

麻醉后將患者送回病房（或麻醉恢復(fù)室），做好交接班。根據(jù)不同的病情和手術(shù)，做好麻醉后的各種處理，包括對患者的連續(xù)監(jiān)測，防止并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)處理意外，協(xié)助臨床科對并發(fā)癥進(jìn)行治療，使患者早日痊愈。做好麻醉后隨訪和總結(jié)的記錄。

4.麻醉恢復(fù)室和加強(qiáng)監(jiān)測治療室工作

隨著危重疑難患者施行復(fù)雜麻醉和手術(shù)的增加，手術(shù)的結(jié)束并不意味著麻醉作用的消失和主要生理功能的完全復(fù)原，再加上手術(shù)麻醉期間已發(fā)生的循環(huán)、呼吸、代謝等功能的紊亂未能徹底糾正，麻醉后仍有發(fā)生各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)，麻醉手術(shù)后的患者仍需要由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員精心治療護(hù)理，促使患者早日康復(fù)。因此，麻醉恢復(fù)室和加強(qiáng)監(jiān)測治療室得到了建立。麻醉醫(yī)生在其中擔(dān)任著麻醉患者的恢復(fù)，危重患者的監(jiān)護(hù)，麻醉并發(fā)癥的防治重要責(zé)任。

5.急救復(fù)蘇

麻醉工作者充分利用所掌握的專業(yè)知識和技術(shù)，如氣管內(nèi)插管、人工通氣，心肺復(fù)蘇等方法、參與醫(yī)院內(nèi)的急救復(fù)蘇治療，在急救復(fù)蘇中發(fā)揮重要的作用。

6.疼痛治療

麻醉醫(yī)生運(yùn)用麻醉專業(yè)所掌握的鎮(zhèn)痛藥物和神經(jīng)阻滯等技術(shù)，可以控制和治療急慢性疼痛，開設(shè)疼痛治療門診或病室。在術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛分娩和晚期癌痛的治療方面，發(fā)揮重要的作用。

簡而言之，臨床麻醉科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)：與患者的主管醫(yī)生共同決定患者是否能承受手術(shù)麻醉；決定采用那種麻醉及監(jiān)測措施；對患者施行麻醉；在手術(shù)全過程盡力保證患者的安全；在手術(shù)結(jié)束后使患者安全平穩(wěn)地恢復(fù)；術(shù)后疼痛治療；慢性疼痛的治療。

安全與風(fēng)險(xiǎn)麻醉醫(yī)生在術(shù)前訪視患者的時(shí)候，經(jīng)常會被問到“麻醉安全性、風(fēng)險(xiǎn)性”。其實(shí)，任何手術(shù)和麻醉都有一定的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)的高低由患者的身體狀況，手術(shù)的類型、醫(yī)療單位的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與條件等多種因素決定。

1.患者的身體狀況

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）根據(jù)患者全身健康情況與疾病嚴(yán)重程度制定了“ASA體格情況分級”。一般講，I、II級患者對麻醉的耐受力均良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)；III級患者接受麻醉存在一定的危險(xiǎn)，麻醉前需盡可能做好充分準(zhǔn)備，對麻醉中和麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防；IV、V級患者的麻醉危險(xiǎn)性極大，更需要充分細(xì)致的麻醉前準(zhǔn)備?？傮w來講，患者的身體越差，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)就越高。

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2.手術(shù)的類型

不同部位的手術(shù)，其圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高低不同。表淺性手術(shù)如肢體骨折修復(fù)，其圍手術(shù)期不良預(yù)后要比胸腔、腹腔或顱內(nèi)手術(shù)者低得多。手術(shù)急慢程度是另一個(gè)影響因素，同類手術(shù)在施行急癥或擇期手術(shù)時(shí)，兩者的內(nèi)涵性質(zhì)是不同的，急診手術(shù)由于患者病情緊急，其不良預(yù)后可比擇期手術(shù)者增高3～6倍。

3.醫(yī)療單位的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與條件

醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)需要積累，單位的設(shè)備條件也不盡相同。越是身體情況不佳、合并疾病多、病情危重的患者，越是復(fù)雜難度高的手術(shù)，其手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)就越高，對醫(yī)療單位的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與條件的要求也就越高。

在實(shí)際臨床工作中，麻醉醫(yī)生一般會在術(shù)前訪視患者，在訪視的過程中，麻醉醫(yī)生會詳細(xì)了解患者的現(xiàn)病史和既往史，對患者的全身情況和重要器官生理功能做出充分的評估，評定患者接受麻醉和手術(shù)的耐受力。由于個(gè)體差異及合并疾病的不同，麻醉醫(yī)生會充分告知患者及家屬相關(guān)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)向患者及家屬解釋有關(guān)的麻醉注意事項(xiàng)。并簽署麻醉知情同意書。

醫(yī)學(xué)科學(xué)并不是完美的科學(xué)，醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不可避免的存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。幸運(yùn)的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和完善，使麻醉的安全性大大提高。同時(shí)，為保證麻醉醫(yī)生為患者提供安全、有效的治療，很多地區(qū)制定了相應(yīng)的麻醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)以保證麻醉的質(zhì)量和安全。包括麻醉前應(yīng)做的檢查、準(zhǔn)備，基本的麻醉監(jiān)測，麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測治療。并不斷制定新的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步增加患者的安全性，這些新的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及今天復(fù)雜的監(jiān)測儀和麻醉設(shè)備，與不斷發(fā)展的醫(yī)藥技術(shù)一道使患者的生命更加安全。123