肝癌肝移植手術(shù)

一、所有肝病都適合肝移植嗎？

各種終末期肝病的患者都適合做肝臟移植手術(shù)，但是并不是所有的患者接受了肝移植手術(shù)之后都能獲得長期生存。

這是兩個概念，第一個就是雖說你患終末期肝病了，但是如果你的肝癌僅限于肝臟，而且他的腫瘤的體積并不是很大、腫瘤負荷不大的情況下，肝移植效果是最好的，接近良性肝病的肝移植手術(shù)。

如果你的腫瘤負荷比較大，但是符合米蘭標準。米蘭標準最常見的就是腫瘤小于5公分。如果沒有血管侵犯、沒有肝外的轉(zhuǎn)移，多發(fā)的腫瘤小于三個，直徑相加小于5公分，叫中小肝癌。這種情況做肝移植手術(shù)，他的成活率要優(yōu)于肝切除手術(shù)。

二、肝癌發(fā)生的背景：肝硬化

因為肝癌往往都是發(fā)生在有肝病背景的情況下，即肝硬化背景。那么什么情況下會造成肝硬化呢？乙肝、丙肝、酒精性肝硬化、還有脂肪性肝硬化。這種肝臟的背景下整個肝臟的土壤都是非常不好的，這種土壤容易長腫瘤，肝移植就是把肝癌的肝換掉，同時又把整個肝臟不好的土壤換掉。

所以移植新肝之后，經(jīng)過抗病毒的治療，經(jīng)過戒酒等等這些治療，可以讓新肝發(fā)揮正常肝的作用，同時也減少了他將來遠期再復(fù)發(fā)的風(fēng)險，所以這類病人做肝移植手術(shù)要優(yōu)于肝切除，可以獲得長期生存。

三、肝癌肝移植患者比率和手術(shù)

我們每年的肝移植數(shù)量大概5,000到6,000例左右，其中35%是肝癌患者的肝移植，65%是良性肝病的肝移植。

像肝硬化、乙肝、丙肝、酒精性肝硬化、終末期肝病、還有兒童的代謝性疾病、還有這兒童的先天膽道閉鎖、發(fā)育異常引起的肝功能的衰竭，黃疸等等。這類病人占到了肝移植人群的絕大多數(shù)，為65%。

只有35%的患者是肝癌患者。如果發(fā)現(xiàn)的時候是比較早期屬于小肝癌，在移植術(shù)預(yù)后非常好的情況下，我們會優(yōu)先選擇肝癌的患者做肝移植手術(shù)。

對于肝移植手術(shù)，我們會首先匹配良性肝病的患者，他的術(shù)后5年生存率達到85%，甚至兒童肝移植能到90%，效果是非常好的，然而肝癌肝移植的患者，由于存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險。這類患者術(shù)后五年生存率在70%左右，所以這類病人我們會相對放后面考慮給他做肝臟移植手術(shù)，

四、肝癌肝移植手術(shù)的標準

1.什么是米蘭標準

著名的米蘭標準是90年代左右提出來的。學(xué)者在研究肝癌肝移植的過程中發(fā)現(xiàn)，小肝癌的五年存活率，基本接近于良性肝病的存活率。于是提出腫瘤負荷的理論：就是腫瘤越大，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的概率越多。經(jīng)過人群研究篩查發(fā)現(xiàn)符合三個條件，肝癌肝移植的患者生存接近于良性肝病的肝移植患者。第一，單發(fā)腫瘤，腫瘤小于5公分，基本就是小肝癌的范圍；第二，腫瘤如果是多發(fā)的要小于三個，直徑之和要小于5公分；第三，沒有遠處轉(zhuǎn)移、沒有血管侵犯、沒有血管癌栓的患者。符合這3個條件是非?？量?、嚴格的，術(shù)后生存是接近于良性肝病的肝移植，五年生存率到百分之七八十左右。

2.其他標準

隨著肝移植的廣泛開展，我國也提出了杭州標準、上海標準，甚至有一些改良標準。也是通過大規(guī)模的人群調(diào)查得出的理論。杭州標準就提出：第一，單個腫瘤小于8公分；第二，腫瘤如果是多發(fā)腫瘤，腫瘤直徑之和小于8公分，第三，甲胎蛋白小于40；第四，他的病理的標準是中高分化的肝癌。符合這4個條件的肝癌肝移植患者，能夠長期存活，而且他的并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后的復(fù)發(fā)率比較低。

3.實踐操作

實際上我們2,003年做了第一例肝癌肝移植，這個一個巨大的肝癌，到了10公分，但是它是高分化的，然后甲胎蛋白不高，我們給他做了肝移植。到目前為止19年了，術(shù)后依然健康存活。所以肝癌肝移植的患者，我們要看他的病理類型，要看他具體的生物學(xué)行為。最終決定是不是做肝移植手術(shù)，我們盡量的去符合米蘭標準或者杭州標準，但是最終還是看他的肝癌的生物學(xué)行為。如果生物學(xué)行為比較好，預(yù)后非常好，實際也能獲得長期存活。

五、不符合米蘭標準的患者怎么辦

如果不符合米蘭標準，比如你的腫瘤大于5公分，或者多個腫瘤，或者血管癌栓，這類病人怎么辦？

1.調(diào)節(jié)治療：TACE

這種到了晚期的患者，實際上也不是沒有辦法，可以進行轉(zhuǎn)化治療或者叫調(diào)節(jié)治療。轉(zhuǎn)化治療現(xiàn)在手段非常多，我們可以給他做TACE，就是經(jīng)肝動脈的栓塞化療。就是通過超微的導(dǎo)絲，從腹主動脈到肝動脈里找到腫瘤的供血血管然后給它進行栓塞，把腫瘤餓死。栓塞的同時打一點化療藥物，在局部形成一個高濃度的化療反應(yīng)，殺死腫瘤。然后配合著給他進行一些免疫加靶向的治療。

2.免疫＋靶向

靶向就是讓腫瘤的新生血管減少，讓腫瘤饑餓死。同時做免疫治療，把淋巴細胞調(diào)動起來，原來淋巴細胞對腫瘤細胞是耐受的，他不會攻擊自身的腫瘤細胞，我們給他做了免疫治療之后，淋巴細胞被激活，激活之后對腫瘤也產(chǎn)生殺傷。

3.TARE

還有就是通過TARE，也就是一個放射性粒子的植入，他也是通過腹主動脈到肝動脈附近放放射性粒子的栓塞劑，在局部把他栓塞?。?/p>

4..分子靶向免疫治療

有兩種藥物。

第一，就是TKI類的，或者是VGF，把腫瘤的新生血管進行定向，阻斷他的分子傳導(dǎo)機制，比如說我們的血管生長因子，血小板源性的生長因子或者纖維細胞的生長因子把它阻斷掉，使他失去了血管生長的機制，

第二，給他用些PD-1、 PDL-1，或者CTLA -4 這類的免疫分子的藥物，把淋巴細胞激活，激活淋巴細胞之后，對腫瘤進行特異性的殺傷，這叫分子加免疫的治療。

5.射頻治療

我們還可以經(jīng)過射頻治療，就是把射頻針、消融針插到腫瘤部位?？梢酝ㄟ^微波、可以通過射頻對腫瘤進行局部的殺傷。

6.釔90

還有釔90的治療，它是通過放射性粒子的植入，也可以用介入的方式放入，之后對局部的腫瘤進行殺傷。

7.HAIC治療

其實我們還有HAIC治療，HAIC治療是通過置入一個導(dǎo)管到肝動脈和腫瘤供血的部位，然后經(jīng)過持續(xù)的灌注化療藥物來進行腫瘤的殺傷。這么多的治療手段都服務(wù)于我們的中晚期肝癌，使得我們肝癌患者得到降期，獲得肝切除、肝移植的機會。

9.TACE＋免疫+靶向的治療效果

三者進行協(xié)同，治療之后腫瘤往往會縮小，原來大于5公分或者8公分的腫瘤，逐漸縮小到5公分以下，符合米蘭標準了；或者原來有癌栓，經(jīng)過TACE治療、免疫＋靶向、甚至做放療，把癌栓殺死，殺死之后又符合米蘭標準了。所以患者就是到了終末期也沒必要失望或者悲傷，實際上我們還有辦法進行治療。

9.患者病例

我有兩例患者做了免疫加靶向加TACE治療，還有一例患者做了放射治療。我們再給他做肝移植的時候發(fā)現(xiàn)，整個肝臟做大病理的時候已經(jīng)基本找不著癌細胞了。這種情況下在病理基礎(chǔ)上已經(jīng)把腫瘤消滅了，但是我們只能說從肉眼或者從病理上消滅，有些腫瘤細胞它是休眠狀態(tài)，患者停藥之后，3個月、半年腫瘤又會瘋長起來。所以我們把整個肝臟換掉之后，把腫瘤切掉，不給他蘇醒、復(fù)發(fā)的機會，效果是非常好的。

六、肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率

肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)概率不一樣，有人報10%、20%。因為他選擇的病人不一樣，病人群體不一樣，那么他的復(fù)發(fā)率是不一樣的。

1.術(shù)后給肝癌患者的一系列治療

第一，藥物調(diào)整最基礎(chǔ)的治療就是會把免疫制劑調(diào)整成一個既抗腫瘤又抗免疫排斥的藥物，把原來的他克莫司慢慢調(diào)整成西羅莫司。

第二，我們要給他進行定期進行，就是TACE治療，即肝動脈的栓塞化療治療。

第三，我們可以給他口服一些靶向藥物，比如說侖伐替尼等等這些藥物，防止腫瘤的復(fù)發(fā)。

2.循環(huán)腫瘤細胞

通過一系列的治療可以大大減少移植術(shù)后的復(fù)發(fā)概率，但是仍然有一定的復(fù)發(fā)率。因為腫瘤不是孤立事件，腫瘤發(fā)生之后，不僅在局部長同時也會釋放到血液當中，有循環(huán)腫瘤細胞的存在。

循環(huán)腫瘤細胞的存在是醫(yī)生最頭疼的，因為換器官的時候不可能把人的整個血液都換一遍。同時循環(huán)腫瘤細胞在循環(huán)腫瘤的過程中，新肝植進去后這個腫瘤又定植到新的肝臟中，又會再生長成腫瘤，所以這是我們最為擔(dān)心的。因此術(shù)后要進行一系列的治療，防止循環(huán)腫瘤細胞定植到肝臟中復(fù)發(fā)。