新冠病毒感染引發(fā)的心肌炎，如何早期識別和干預(yù)？

近期，多個新聞爆出因新冠病毒感染引發(fā)心肌炎甚至猝死的情況，將“心肌炎”這一疾病推上了風(fēng)口浪尖。各地醫(yī)院除了呼吸科，心血管內(nèi)科的患者數(shù)量也居高不下。

基于此，本文將結(jié)合近年來關(guān)于心肌炎的專家共識及國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，詳細(xì)論述臨床如何早期識別、干預(yù)新冠相關(guān)心肌炎，以最大化降低患者死亡風(fēng)險。

一、感染機(jī)制

心肌炎，顧名思義是發(fā)生于心肌的炎性疾病。多數(shù)人認(rèn)為，是由于新冠病毒直接感染了心肌引發(fā)的心肌炎，其實(shí)并非如此。2022年6月，發(fā)表在JACC上的一篇關(guān)于新冠病毒相關(guān)心血管疾病的專家共識（以下簡稱共識）中提到，雖然在25%~50%的新冠肺炎患者心肌中可以檢測到新冠病毒RNA，但新冠病毒大多數(shù)存在于炎性細(xì)胞內(nèi)，而非心肌細(xì)胞。

換言之，大多數(shù)新冠相關(guān)的心肌炎并非新冠病毒直接侵襲心肌細(xì)胞所致，而是機(jī)體產(chǎn)生大量抵抗病毒的細(xì)胞，其在消滅病毒的過程中（過強(qiáng)的免疫反應(yīng)），“誤傷”了心肌細(xì)胞所致。

而對于新聞中報道的因心肌炎猝死的情況，多屬于暴發(fā)性心肌炎，是一種以心肌組織嚴(yán)重水腫和功能障礙為特征的疾病，具有起病急、病情重、進(jìn)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)，病死率高達(dá)80%。

二、診斷

1.癥狀及相關(guān)檢查

多數(shù)心肌炎在發(fā)病初期癥狀類似感冒，如流涕、發(fā)熱、全身倦怠、肌肉酸痛等。隨疾病進(jìn)展，部分患者會出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等心肌炎的典型癥狀。臨床醫(yī)生應(yīng)有高度的敏感和警惕，對可疑患者進(jìn)行全面的檢查（表1）。

表1 常用心肌炎檢查及改變

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前對于“新冠感染相關(guān)心肌炎”并無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)階段主要為臨床診斷，根據(jù)典型的前驅(qū)感染史（新冠病毒感染，核酸陽性）、典型的臨床表現(xiàn)及體征，以及心內(nèi)膜心肌活檢確診，或肌鈣蛋白升高+影像學(xué)提示心肌損傷的證據(jù)進(jìn)行綜合確診。

但由于新冠病毒感染與心肌炎的癥狀高度相似，增加了疾病確診的難度，而且心內(nèi)膜心肌活檢屬于有創(chuàng)檢查，并非所有醫(yī)院均可操作。同時，在大眾接受程度的角度而言，動員簽署知情同意也會耗費(fèi)較多時間，不利于臨床診治。

基于此，共識中提出，患者需完善心電圖、超聲心動圖、肌鈣蛋白等基礎(chǔ)性檢查，對檢查結(jié)果異常者進(jìn)一步進(jìn)行心臟磁共振檢查，有異常者應(yīng)高度警惕新冠感染相關(guān)心肌炎，并建議接受住院治療。

三、治療

臨床對于本病并無特異性治療，《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識》（中國方案）提出該病的治療思路主要為“以生命支持為依托的綜合救治方案”。

1.一般治療

患者需絕對臥床休息，避免情緒激動；發(fā)燒患者進(jìn)行降溫處理，以改善心肌能量代謝。

2.抗新冠病毒治療

根據(jù)患者情況，酌情選用阿茲夫定、Paxiovid等抗新冠病毒的藥物。

3.免疫調(diào)節(jié)治療

（1）糖皮質(zhì)激素

中國方案將激素治療作為關(guān)鍵施救措施。若高度懷疑患者有暴發(fā)性心肌炎的傾向，可立即予以琥珀甲強(qiáng)龍1 g靜脈注射1~4 d，以抑制免疫反應(yīng)，糾正免疫紊亂。

（2）免疫球蛋白

免疫球蛋白可抑制炎性細(xì)胞過度激活，從而顯著抑制過度炎癥反應(yīng)，起到重要的免疫調(diào)節(jié)作用，改善心臟功能。

4.支持治療

通過主動脈氣囊反搏降低心臟后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)；體外膜肺氧合參與全身循環(huán)灌注，使心臟得到充分休息；使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，必要時進(jìn)行氣管插管或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

新冠病毒感染相關(guān)心肌炎不可小覷，臨床接診時對于可疑患者需進(jìn)行詳細(xì)檢查，為患者爭取更多的治療時間，避免錯過最佳治療時機(jī)。在治療方面，以中國方案為準(zhǔn)，結(jié)合患者病情給予合理治療，可最大化改善預(yù)后。

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