世界防治結(jié)核病日 | 李亮：群策群力 作好結(jié)核病防治工作

李亮

今年3月24日是第28個“世界防治結(jié)核病日”。本刊特邀中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會前任主任委員、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院副院長李亮教授針對結(jié)核病防治現(xiàn)狀進(jìn)行分享。

請您簡要介紹一下“世界防治結(jié)核病日”

李亮：結(jié)核病是一個非常古老的疾病，其病原體結(jié)核桿菌的存在歷史與人類歷史幾乎一樣悠久。但是，長久以來人類對于結(jié)核病沒有一個正確的認(rèn)識，不了解其病原體和發(fā)病機(jī)制，在治療上自然沒有取得良好的效果。直至1882年3月這種情況才得以改變，德國醫(yī)學(xué)家、諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎得主羅伯特·科赫在世界上第一次發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌。為紀(jì)念科赫此重要發(fā)現(xiàn)，1995年WHO將每年的3月24日作為“世界防治結(jié)核病日”。

當(dāng)前結(jié)核病在國際國內(nèi)的發(fā)病情況如何？

李亮：結(jié)核病當(dāng)前仍然是世界上最主要的傳染病，在全世界每年新發(fā)病例大概在1000萬例左右，發(fā)病人數(shù)龐大，并且多年來沒有太大的改變，說明這個疾病仍在全面流行，患病人數(shù)在不斷增加。中國每年新發(fā)結(jié)核病約80萬例左右，居世界第3位。北京市是結(jié)核病發(fā)病率較低的地區(qū)，但每年新發(fā)結(jié)核病的北京市戶籍人口仍大約在6000~7000人。由此可見結(jié)核病仍然是非常嚴(yán)重、需要積極應(yīng)對的傳染病。

結(jié)核病有哪些特點(diǎn)，其防控的難點(diǎn)在哪里？

李亮：除了頭發(fā)、牙齒、指甲等部位，幾乎所有的人體器官和組織都可以感染結(jié)核桿菌，但是最常見的感染部位是肺部，即肺結(jié)核，占到結(jié)核感染的85%左右。由于肺部通過呼吸道與外界相通，肺結(jié)核患者容易通過咳嗽、打噴嚏等將結(jié)核菌排到空氣中，因此肺結(jié)核的傳染性最強(qiáng)，肺外結(jié)核如骨結(jié)核、腸結(jié)核、皮膚結(jié)核傳染性則很低。由于肺結(jié)核可以通過呼吸道傳播，所以加重了結(jié)核病的防控難度。人體吸入結(jié)核菌后是否發(fā)病主要取決于結(jié)核菌的毒力和人體的抵抗力。如果結(jié)核菌毒力很強(qiáng)，而恰巧人體的抵抗力較低，結(jié)核菌就容易在人體內(nèi)大量繁殖，被傳染者將極有可能發(fā)病，成為活動性結(jié)核患者。反之，如果人體抵抗力特別強(qiáng)，而結(jié)核菌的毒力相對較弱，那么人體就可以把結(jié)核菌直接殺死，不會發(fā)病。當(dāng)人體抵抗力和結(jié)核菌毒力差不多時，結(jié)核菌可展現(xiàn)出其“狡猾”的一面，進(jìn)入休眠狀態(tài)，成為休眠菌，一旦人體免疫力下降，處于休眠狀態(tài)的結(jié)核菌就會重新活躍起來，在人體內(nèi)繁殖，引發(fā)結(jié)核病。結(jié)核菌的休眠狀態(tài)可以存在幾個月、幾年甚至幾十年，使結(jié)核病具有不明確的潛伏期，給防控結(jié)核病帶來了很大的挑戰(zhàn)，使我們無法按照急性傳染病的防控措施去防范其發(fā)病。

診斷肺結(jié)核最常規(guī)的方法是痰涂片尋找結(jié)核桿菌，找到結(jié)核桿菌便可以確診，但如果痰中含菌量較低時很難檢出，使該項檢查的陽性率只有30%左右。雖然痰涂片找結(jié)核桿菌的敏感率不高，但因其技術(shù)要求不太高，仍然是診斷肺結(jié)核的核心手段，尤其在基層地區(qū)。肺結(jié)核的第二種確診手段是痰培養(yǎng)，培養(yǎng)出結(jié)核菌則可以確診。痰培養(yǎng)的敏感率與痰涂片相比大概能提高10%~40%，但需要2~3周時間。以上兩種傳統(tǒng)的診斷方法敏感率有限，依靠它們進(jìn)行診斷顯然是不夠的。近年來出現(xiàn)了一些新的結(jié)核病診斷方法，最常見的如分子生物學(xué)方法，檢測時間縮短到幾個小時，并且更敏感、準(zhǔn)確、方便，但由于其價格昂貴，沒有進(jìn)入醫(yī)保范圍，所以目前只在大城市大醫(yī)院里應(yīng)用較多，在基層的普及率不高。結(jié)核病另外一個重要診斷手段是影像學(xué)，如CT檢查。影像學(xué)診斷需要醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，而且只能作為輔助手段，不能用來確診。目前還開發(fā)了一些新的具有前途的結(jié)核病診斷手段，如抽血查結(jié)核病的抗原或抗體，但尚缺乏結(jié)核病最為特異的抗原抗體?？傊\斷上的局限也嚴(yán)重影響到結(jié)核病的防控。

請您介紹一下結(jié)核病治療上的發(fā)展情況

李亮：治療結(jié)核病有藥物治療、外科治療、免疫治療、營養(yǎng)治療等。結(jié)核病的核心治療手段是藥物治療，稱為化學(xué)治療。1944年開發(fā)了第一種結(jié)核病治療藥物鏈霉素，這是一個革命性的成果，在此之前結(jié)核病幾乎沒有藥物，治療上主要是在好的環(huán)境下休養(yǎng)、曬太陽、補(bǔ)充營養(yǎng)等，當(dāng)然這些方法通過增強(qiáng)患者的抵抗力也使很多患者好轉(zhuǎn)，但只有出現(xiàn)了鏈霉素，結(jié)核病治療才真正進(jìn)入了主動性階段。自此以后，尤其是1944年到1963年這20年間，進(jìn)入了結(jié)核藥開發(fā)的黃金時代，現(xiàn)在我們所用的結(jié)核藥如異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等大部分都是這個時期發(fā)現(xiàn)的。這四藥組合療效最佳，對于普通的結(jié)核病，可使治愈率達(dá)到90%以上，目前療程也由最初的24個月逐漸縮短至6個月。不過自1963年以后，結(jié)核病藥物治療迎來了巨大的挑戰(zhàn)，一是50年之內(nèi)未開發(fā)出任何新藥，二是傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥出現(xiàn)耐藥。需要人們不斷研發(fā)新藥，并縮短療程，減少耐藥。經(jīng)過很長一段沒有收獲的年月，自2010年以后終于出現(xiàn)了一些抗結(jié)核病的新藥，如貝達(dá)喹啉、德拉馬尼。新藥的出現(xiàn)，使我們應(yīng)對結(jié)核病又有了新的武器。

今后應(yīng)當(dāng)采取哪些措施推動結(jié)核病的防治事業(yè)？

李亮：WTO提出2035年要終結(jié)結(jié)核病流行，但實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)仍具有一定難度。要良好控制乃至消滅一個傳染病至少具備三個條件：第一，具有良好的診斷工具，可以實(shí)現(xiàn)快速診斷、敏感率高。但是目前結(jié)核病傳統(tǒng)的檢測手段用時長、敏感率不高，新的較好的檢測手段在基層推廣還很不充分。第二，治療藥物效果好、療程短。目前雖然出現(xiàn)了一些新藥，但距離良好的治療目標(biāo)還有不小距離。第三，研制出良好的疫苗。目前結(jié)核病唯一的疫苗是卡介苗，已經(jīng)出現(xiàn)100多年，但預(yù)防結(jié)核病的效果不能令人滿意，其對于預(yù)防兒童結(jié)核尤其重癥結(jié)核有幫助，但對于成人作用有限。我國政府非常重視結(jié)核病的防控工作，大約每5年就會制定一個結(jié)核病的防治規(guī)劃；建立了從國家級到縣級的各級結(jié)核病防控網(wǎng)絡(luò)，以及較為廣泛的結(jié)核病醫(yī)院體系，目前全國地市以上結(jié)核病?？漆t(yī)院大概有300多家；對于結(jié)核病防控投入了大量經(jīng)費(fèi)。不過，由于結(jié)核病的傳播特點(diǎn)和診治、預(yù)防技術(shù)上的制約，結(jié)核病的防治還需進(jìn)一步加強(qiáng)，比如在結(jié)核病重點(diǎn)人群，如老年人、糖尿病患者、艾滋病患者、免疫抑制人群中，要開展更為主動的結(jié)核病篩查；更好地做好傳染源的隔離工作；更好地向公眾做好結(jié)核病知識科普宣傳?？傊鐣?yīng)當(dāng)群策群力，更為積極努力地做好結(jié)核病防控工作。

中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會開展了哪些結(jié)核防治工作？

李亮：中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會成立于1937年，是中華醫(yī)學(xué)會成立較早的?？品謺?。當(dāng)前，結(jié)核病學(xué)分會致力于通過多種途徑，促進(jìn)我國結(jié)核病的防治事業(yè)，主要包括：（1）制定指南、規(guī)范。這是分會的重點(diǎn)工作，近年來分會制定了近10部左右指南和規(guī)范，促進(jìn)結(jié)核病防治的規(guī)范發(fā)展。（2）學(xué)術(shù)交流。分會每年都舉辦中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)學(xué)術(shù)年會，并且會議規(guī)模越來越大，已從2004年的二三百人擴(kuò)大到目前的兩三千人。（3）人才培養(yǎng)，尤其是青年結(jié)核病醫(yī)務(wù)人才的培養(yǎng)。（4）支持中西部基層地區(qū)結(jié)核病防治工作。（5）國際合作。分會與很多國家的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)有非常好的合作途徑，舉辦了多期針對“一帶一路”區(qū)域和非洲地區(qū)的培訓(xùn)班。除此之外，分會還收集了大量結(jié)核病相關(guān)歷史資料，開展結(jié)核病知識宣傳和資料巡展，并籌劃建立結(jié)核病歷史博物館，讓更多醫(yī)務(wù)工作者尤其是年輕人了解結(jié)核病專業(yè)，樂于從事本領(lǐng)域的工作。