減肥效果主要取決于毅力還是措施？“少吃”還是“多動”更有效？肥胖相關高血壓的控制有無特殊性？肥胖與糖

為了分享肥胖與糖尿病領域的相關科研成果及診治經驗，全方位系統(tǒng)地研討具有中國人群特點的肥胖與糖尿病發(fā)病機制及干預手段，6月9—10日，由中華醫(yī)學會、中華醫(yī)學會糖尿病學分會主辦，重慶市醫(yī)學會內分泌學分會、重慶市醫(yī)學會糖尿病學分會、陸軍特色醫(yī)學中心（大坪醫(yī)院）聯(lián)合協(xié)辦的“中華醫(yī)學會糖尿病學分會2023年肥胖與糖尿病學術會議”在重慶召開。會議特別舉行了辯論環(huán)節(jié)，就肥胖與糖尿病的相關熱點問題進行了熱烈交流和辯論，旨在進一步促進學術交流與發(fā)展。

辯論一

減肥效果主要取決于毅力還是措施？

正方：主要取決于措施VS****反方：主要取決于毅力

**四川大學華西醫(yī)院李舍予：**減重需要個體化措施，而非意志力。中國目前的肥胖與超重人口迅猛增長，心理社會因素起著關鍵作用。目前，減重的手段很多，包括強化生活方式干預、減重訓練營、藥物減重等，均能取得很好的短期療效。但一旦停用，則復重風險很大，甚至很多患者體重可能恢復到治療之前。這些治療的短期療效與長期療效并無顯著關系。目前，僅減重手術的療效持久，且有確切的長期獲益。與其他減重措施的關鍵區(qū)別在于，減重手術長期“強制”患者控制攝入，干預后對患者意志力的要求較低。事實上，生活方式常常對肥胖起著重要作用，肥胖治療的本質并不在于減重本身，而在于生活方式的整體調整。而這種調整需要重視不同個體間存在的體重下降以外的動機達成、生活狀態(tài)、社會功能等的差異，因此個體化的減重措施的選擇尤為重要。而這需要在患者參與的醫(yī)療模式中，建立醫(yī)患共同決策的新的醫(yī)療實踐模式，由醫(yī)生與患者共同討論并選擇醫(yī)療措施，而非醫(yī)生或患者單方面決定。作為臨床醫(yī)生，更應該制定個體化的讓患者不需要很強的意志力就能自主執(zhí)行的措施幫助患者，而非向患者強調他們很難改變的意志力。

**陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院、陸軍特色醫(yī)學中心祝之明：**肥胖的發(fā)生主要與能量代謝失衡有關，因此，國內外指南均對合理膳食的類型作出了推薦，告訴我們該吃什么、少吃什么才能控制體重。然而，進食這一種本能的動物攝食行為，是受到大腦中樞對食欲的控制的，包括腦腸對話中，胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)、多肽YY(PYY)、胃泌酸調節(jié)素(OXM)、胰多肽(PP)、饑餓素幫助形成穩(wěn)態(tài)進食模式；而大腦多巴胺、阿片類和大麻素受體則調控形成“享樂進食”，也決定了個體對特定食物的喜好與厭惡。因此，由中樞控制的行為改變，最終決定了飽食造成的肥胖。毅力是減重過程中的持續(xù)刺激因素，在行為學的研究中發(fā)現(xiàn)，肥胖人群所完成的任務量少、單個任務執(zhí)行時間短；毅力有助于改善肥胖人群的注意力不集中，并增加對外界誘惑的抵抗力；毅力也與人群BMI呈負相關，與總能量消耗呈正相關。一些潛在的減重措施（包括不同組織靶點藥物、腸道菌群、生物鐘療法、基因療法、減重疫苗等）盡管也有嘗試，但我們從主觀上很難去抵御食物的誘惑，而運動減重也存在“能量補償”。因此，唯有毅力才是防止能量攝入過多、維持減重效果的決定性舉措。探索簡易可行增強減重毅力的方法，是防治肥胖的未來之路。

辯論二

肥胖相關高血壓的控制有無特殊性？

正方：有特殊性VS****反方：無特殊性

**新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院王新玲：**現(xiàn)代社會肥胖患病率不斷增加，由于肥胖與高血壓常常合并存在，不僅增加血壓控制難度，還促進多重心血管代謝危險因素聚集，顯著增加心腦血管疾病風險。肥胖相關性高血壓患病率高、危害大，受到了國內外的廣泛關注。肥胖是肥胖相關性高血壓的主要病因，如何有效控制體重是此類患者面臨的主要問題。肥胖相關性高血壓的干預不僅僅關注降壓，應將減重控制肥胖及相關代謝紊亂與降低血壓并重，并體現(xiàn)個體化治療。綜合管理策略包括：（1）生活方式干預。營養(yǎng)治療應給患者提供具體的每日能量攝入指導及推薦成熟的健康飲食模式，如地中海飲食、阻止高血壓的飲食方法，建議攝入富含蔬菜、豆類、堅果和種子，攝入適量全谷類、水果、海鮮、家禽和乳制品，攝入少量紅肉和加工肉，可有效的降低血壓并減輕體重。運動治療包括有氧運動、抗阻運動和柔韌性訓練。（2）藥物干預。降壓藥物宜選擇能改善胰島素抵抗、改善糖代謝、減輕脂肪病變的血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物。（3）手術治療。對于生活方式干預和藥物治療均不理想的難治性肥胖相關性高血壓患者，代謝手術治療是獲得長期減肥效果和改善心血管預后的重要手段。

**火箭軍特色醫(yī)學中心李全民：**肥胖和高血壓關系密切，研究顯示，肥胖尤其是腹型肥胖占高血壓發(fā)病因素的65%～75%，肥胖的高血壓患者更易出現(xiàn)靶器官損傷。來自大規(guī)模的隊列研究證據(jù)表明，高血壓患者肥胖程度與發(fā)生心力衰竭、冠心病、卒中及終末期腎病的高風險之間存在明顯的關系。雖然肥胖是高血壓發(fā)病及靶器官損傷的主要影響因素之一，但是肥胖相關的高血壓降壓治療是否具有特殊性還缺乏證據(jù)。目前還沒有隨機對照試驗研究證據(jù)證明同一藥物或同一降壓治療方案對肥胖及體重正常的高血壓患者療效有差異。肥胖相關的高血壓指南推薦的降壓藥物為：ACEI和ARB、鈣離子拮抗劑、利尿劑，在合并心肌梗死、心力衰竭或明顯交感神經系統(tǒng)激活時可考慮應用高選擇性β受體阻滯劑。上述推薦和普通的高血壓患者治療推薦并無明顯差別，提示肥胖相關的高血壓治療沒有特殊性。在一些隊列研究及一些研究的事后分析發(fā)現(xiàn)，同一降壓藥物在肥胖和體重正常的高血壓患者中降壓療效及心血管事件的發(fā)生率沒有差異。如2012年The Lancet一篇薈萃分析評估了不同的降壓治療方案對心血管事件的影響，結果發(fā)現(xiàn)，降壓藥對心血管事件的保護作用并不因BMI而不同。ACCOMPLISH研究事后分析也發(fā)現(xiàn)，鈣離子拮抗劑與ACEI相比，在不同BMI情況下，對心血管結局的作用相當，在苯那普利加氨氯地平組的患者中，三個BMI組之間的主要終點發(fā)生情況無差異。

辯論三

人群減肥策略“少吃”還是“多動”更有效？

正方：“少吃”更有效VS****反方：“多動”更有效

**南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院陳宏：**健康干預計劃在群體層面和個體層面有著很大的不同。個體層面要求個體化精準化，干預成本大，推廣較難，而在群體層面，可通過國家經濟、公共衛(wèi)生、食品系統(tǒng)與環(huán)境等一系列政策和措施，宣揚和引導健康生活方式和正確的干預方法，發(fā)揮更為顯著和廣泛的影響和作用。過量的能量攝入是肥胖發(fā)生和發(fā)展的主要原因。限制能量攝入始終是體重管理中生活方式干預的核心部分。通過限制能量攝入可以有效減輕體重，改善肥胖相關的代謝紊亂，給機體帶來全面獲益，如緩解動脈粥樣硬化和心臟纖維化、延長壽命等。雖然運動是增加能量消耗最有效的手段，但單純通過運動減重往往難以取得理想的效果，并且運動帶來的健康益處無法抵消肥胖所致的健康傷害。此外，目前上市的減重藥物以及代謝手術治療主要以減少能量攝入或吸收為主要機制，而以增加能量消耗為機制的藥物在臨床試驗中表現(xiàn)不佳，還未有成功的產品。因此，不論從人群層面還是個體層面出發(fā)，減少能量攝入相對增加能量消耗的減重效果更加明顯，決策成本更低，操作方法更便捷，易于推廣。

**廈門大學附屬第一醫(yī)院李學軍：**當能量的攝入超過了機體能量的消耗時，肥胖便可發(fā)生。所以，減肥要么減少能量的攝入，要么增加能量的消耗。但從人群減肥策略層面上講，相對于減少能量攝入，增加能量消耗具有更大的優(yōu)越性和可行性。首先，食物的誘惑大，幾乎沒有人能長期堅持，而增加能量消耗卻不一樣，人們總有“要不要去走一走”的沖動。其次，節(jié)食一段時間后，機體會產生“反向調節(jié)”而使食欲“報復式”增加，導致體重快速反彈。大量研究證實，減少食物攝入只是剛開始的約6個月內有效，其后體重開始增加。而增加能量消耗的體力活動或運動則不同，會使機體發(fā)生“正向調節(jié)”而產生“愉悅”感，這更有利于個體長期堅持及體重的長期維持。再次，從人群層面上講，減少能量攝入活動不適宜群體式參與，而體力活動的形式則多種多樣且適合群體參與。最后，節(jié)食的副作用多，甚至有生命危險，而體力活動可促進身心健康。此外，從防治疾病上講，增加體力活動，不論體重有無減輕，只要有活動，都能從中獲益。

（供稿：中華醫(yī)學會糖尿病學分會肥胖與糖尿病學組組長 祝之明）