肝炎的“治愈時(shí)代”

作者：葉青 天津市第三中心醫(yī)院 副主任醫(yī)師

繪圖：蔡均均 天津市第三中心醫(yī)院

審核：王鳳梅 天津市第三中心醫(yī)院 主任醫(yī)師

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世界衛(wèi)生組織在2020年的“世界肝炎日”（7月28日）提出了“沒有肝炎的未來(lái)”這一主題，并強(qiáng)調(diào)“及時(shí)檢測(cè)和治療是對(duì)抗病毒性肝炎的主要措施”。另外，世界衛(wèi)生組織還制定了全球戰(zhàn)略目標(biāo)——“2030年消除病毒性肝炎的公共衛(wèi)生危害”。

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我國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)提出的防控策略是“積極預(yù)防，主動(dòng)檢測(cè)，規(guī)范治療，全面遏制肝炎危害”。在2023年“世界肝炎日”到來(lái)之際，我們來(lái)談一談肝炎的“治愈時(shí)代”。

通常我們所說(shuō)的病毒性肝炎主要包括甲肝、乙肝、丙肝和戊肝（引起丁肝的丁型肝炎病毒是一種缺陷病毒，極少有單獨(dú)的丁肝感染病例）。甲肝和戊肝主要是通過(guò)糞口傳播的，通常都是急性過(guò)程，大部分人能痊愈。乙肝和丙肝，通常表現(xiàn)為慢性病程，并且可能會(huì)進(jìn)一步進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化和肝癌。因此，乙肝和丙肝對(duì)人類的危害較大，但是目前對(duì)乙肝和丙肝都有了很好的治療辦法，也就是所謂的“臨床治愈”。

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丙肝的“臨床治愈”

丙肝是全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問(wèn)題，估計(jì)全球有7100萬(wàn)人感染丙型肝炎病毒。丙肝最主要的傳播途徑就是血液傳播，比如有不潔輸血史、吸毒史，共用刮胡刀，不潔的文身/文眉等。隨著越來(lái)越多直接抗病毒藥物的上市，丙肝的治療早已進(jìn)入全球“治愈時(shí)代”。目前在相關(guān)政策的支持下，有些高效短療程的直接抗病毒藥物已進(jìn)入醫(yī)保，而且大部分患者在治療3個(gè)月后可以被根治。

聽上去是不是很“哇噻”！但實(shí)際情況是，由于我國(guó)丙型肝炎病毒感染者的知曉率、診斷率和治療率仍然較低，距離實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的“2030年消除病毒性肝炎”的目標(biāo)仍存在較大的差距。在目前尚無(wú)疫苗以預(yù)防丙肝的嚴(yán)峻防治形勢(shì)下，通過(guò)擴(kuò)大篩查來(lái)發(fā)現(xiàn)更多“隱匿”的感染者，并且通過(guò)有效的疾病管理來(lái)正確引導(dǎo)丙肝患者的治療及隨訪，是降低丙肝導(dǎo)致肝臟疾病的發(fā)生率和死亡率、減少傳播風(fēng)險(xiǎn)、達(dá)到消除丙肝的關(guān)鍵舉措。

建議以下丙肝高危人群進(jìn)行主動(dòng)篩查：①既往接受過(guò)血制品輸注病史者；②既往接受過(guò)侵入性操作者，如文身、拔牙、修足、文眉、器械植入等；③丙肝患者的家屬及密切接觸者。

篩查什么？當(dāng)然是篩查丙肝抗體。如果篩查結(jié)果為陽(yáng)性，建議咨詢肝病科醫(yī)生，進(jìn)一步判定是否為現(xiàn)癥感染者、是否需要治療，以及選擇哪種藥物治療等。

乙肝的“臨床治愈”

乙肝的治愈沒有丙肝那么簡(jiǎn)單。我國(guó)屬于乙肝感染高流行區(qū)，乙肝疫苗的計(jì)劃免疫已逐漸被推廣。2006年，一項(xiàng)對(duì)全國(guó)乙肝患者血清流行病學(xué)的調(diào)查表明，我國(guó)1～59歲一般人群的HBsAg（乙型肝炎表面抗原）攜帶率為5％～6％。據(jù)此推算，我國(guó)有慢性乙肝病毒感染者約7000萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者為2000萬(wàn)～3000萬(wàn)例。

我國(guó)2022年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》提出了乙肝治療的目標(biāo)，即最大限度地長(zhǎng)期抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細(xì)胞癌及其他并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存時(shí)間。對(duì)于部分適合條件的患者，應(yīng)追求臨床治愈（又稱“功能性治愈”），即患者在停止治療后存在持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答（乙肝病毒低于檢測(cè)下限），乙肝表面抗原消失，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，肝組織學(xué)也有明顯的改善。

此外，我國(guó)還發(fā)布了多個(gè)關(guān)于乙肝治療的指南和共識(shí)，如《慢性乙型肝炎臨床治愈（功能性治愈）專家共識(shí)》《擴(kuò)大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》等，都對(duì)乙肝的治愈給出了治療意見。世界衛(wèi)生組織提出的“2030年消除病毒性肝炎的公共衛(wèi)生危害”的目標(biāo)，屆時(shí)慢性乙型肝炎新發(fā)感染率要減少90％、死亡率減少65％、診斷率達(dá)到90％和治療率達(dá)到80％（目前我國(guó)的診斷率和治療率僅分別為22％和15％）。

1.口服抗病毒藥可以達(dá)到臨床治愈嗎？

口服抗病毒藥（如恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋、艾米替諾福韋等）治療后，大部分患者可以實(shí)現(xiàn)HBVDNA（乙肝病毒脫氧核糖核酸）轉(zhuǎn)陰，肝功能正常，大三陽(yáng)［乙肝兩對(duì)半檢查中HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、HBeAg（乙型肝炎e抗原）、抗-HBc（乙型肝炎核心抗體）陽(yáng)性］轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)［乙肝兩對(duì)半檢查中HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、抗-HBe（乙型肝炎e抗體）、抗-HBc（乙型肝炎核心抗體）陽(yáng)性］，但是實(shí)現(xiàn)HBsAg（乙型肝炎表面抗原）陰轉(zhuǎn)的概率（即臨床治愈率）僅不足3%。但是對(duì)于大部分患者來(lái)說(shuō)，口服抗病毒藥是保持病毒陰性、維持肝功能正常及延緩肝病進(jìn)展的基石。

2.注射干擾素可以達(dá)到臨床治愈嗎？

干擾素除了具有抗病毒作用外，還可以激發(fā)人體免疫系統(tǒng)來(lái)對(duì)抗乙肝病毒。因此，目前能實(shí)現(xiàn)乙肝臨床治愈的方案多數(shù)是基于干擾素的治療方案。應(yīng)用干擾素的患者達(dá)到臨床治愈的機(jī)會(huì)會(huì)高很多。在優(yōu)勢(shì)人群（患者口服抗病毒藥維持HBVDNA陰性、HBeAg陰性及HBsAg＜1500IU/ml）中，48周臨床治愈率可達(dá)33％。

已有多項(xiàng)研究證實(shí)，在優(yōu)勢(shì)人群及特殊人群（兒童、非活動(dòng)性HBsAg攜帶者等）中采用聯(lián)合干擾素治療的方案可獲得較高的臨床治愈率。

簡(jiǎn)單地說(shuō)，HBsAg的滴度有助于識(shí)別優(yōu)勢(shì)人群，滴度低尤其是年輕患者，在沒有干擾素禁忌的情況下，千萬(wàn)不要放棄“臨床治愈”的機(jī)會(huì)。是否適合干擾素治療、能不能達(dá)到臨床治愈，還需要您的肝病?？漆t(yī)生來(lái)進(jìn)行評(píng)估。

當(dāng)然，目前還有很多新藥在研發(fā)階段，相信不久的將來(lái)，乙肝也能與丙肝一樣，達(dá)到全面治愈。

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重視肝炎的篩查，科學(xué)防治，未來(lái)可期！